（優選）功能失調性子宮出血的診治現在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三正常月經的發生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內卵泡發育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內膜產生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜轉化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內膜失去支持而脫落現在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內分泌軸？現在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三1 1428基礎體溫垂體激素卵巢激素卵巢內膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經 卵泡期 排卵期黃體期月經天數現在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三

相關概念功能失調性子宮出血（功血）由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調引起的異常子宮出血強調必須除外各種因器質性病變引起的出血，才能診斷為功血現在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三異常子宮出血的分類異常子宮出血器質性疾病引起功能失調引起全身系統性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產避孕藥具生殖系統器質性疾病炎癥腫瘤外傷由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經過多經間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經過渡期無排卵性功血現在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三功血分類功能失調性子宮出血無排卵型功血（70～80％

）有排卵型功血（20～30%

）青春期絕經過渡期月經過多經間出血月經頻發經期延長圍排卵期出血現在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的流行病學功血發病率：約占婦科門診的10％15個省市的100個社區，對9951名女性進行婦科常見病調查，月經紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％WHO：育齡期女性中19%有月經過多，其最常見的原因為功血現在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷診斷依據病史臨床表現體格檢查輔助檢查診斷流程確定異常子宮出血的模式除外器質性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因

現在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷依據－病史年齡月經史：包括月經間隔天數、是否規則，經量多或少或不定，經期天數是否延長，每次經期天數一致或不定，不正常月經發生時間婚育史避孕措施相關病史：引起月經失調的內分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史用藥情況：近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等現在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷依據－臨床表現月經過多但月經周期正常，且基礎體溫雙相型者，若除外子宮器質性病變如子宮肌瘤，子宮腺肌病等，多因為子宮內膜止血機制異常，為月經過多停經一段時間后突發月經過多且出血不止者，在除外流產后，多由于卵泡發育突然閉鎖所致的雌激素水平下降，多為無排卵功血月經不規則及經期延長多由于無排卵的雌激素波動；月經周期規則，基礎體溫雙相，經間期出血需除外器質性宮腔病變臨床出血模式是鑒別異常子宮出血的重要依據現在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷依據－體格檢查檢查有無貧血及內分泌疾?。喝缂诇p、甲亢、雄激素過多癥、胰島素拮抗及出血性疾病的陽性體征婦科檢查：明確出血來源，排除肛門和尿道出血，排除陰道或宮頸病變及了解子宮大小正常或增大,輪廓光滑，及對稱或不規則,質地硬或軟及壓痛，注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自頸管現在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷依據－輔助檢查全血細胞細胞計數及鐵蛋白檢查凝血功能檢查尿妊娠試驗盆腔超聲檢查診斷性刮宮或宮腔鏡血激素檢查基礎體溫測定根據病史及臨床表現常可作出印象性診斷，輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度及是否有合并癥現在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對癥診療出血模式確認按年齡分青春期育齡期絕經過渡期按周期及經期分有無規律月經前后（經期延長）排卵期按出血量分月經出血過多異常子宮出血月經有無規律無排卵型功血有排卵型功血月經量>80ml月經過多BBT黃體功能不全黃體萎縮不全排卵期出血除外器質性疾病月經史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查血常規、凝血盆腔B超內分泌激素測定診斷或宮腔鏡、病理檢查其他對癥治療是是否否無有且BBT雙相現在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三無排卵型功血主要發生于青春期和絕經過渡期少數發生于生殖期、流產后或產后需要重新恢復排卵功能的時期現在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三無排卵型功血的病理生理基礎卵巢中有卵泡發育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內膜受單純雌激素長期刺激而增殖；當卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內膜失去雌激素支持，產生不規則脫落而出血；出血不易停止，易發生繼發性貧血現在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三青春期功血

初潮是青春期來臨的標志,但并不意味著HPO軸已發育成熟，從初潮至建立穩定的月經周期性調控機制約需要1.5-6年時間(平均4.2年)雌激素對下丘腦-垂體的正反饋機制建立不完善無法誘導垂體的LH峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能生成雌激素對FSH的負反饋存在，FSH下降，雌激素分泌下降，子宮內膜失去支持，壞死脫落而出血由于內膜沒有受到孕激素作用，功能層不規則剝脫，表現為出血量或多或少、出血時間或長或短的不規律出血現在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三絕經過渡期功血由于HPO軸功能衰退，卵泡不能發育成熟導致無排卵型功血月經周期不規律，提示已開始進入絕經過渡期，自過渡期至絕經平均約4年卵巢功能開始衰退，出現無排卵周期，約20％的絕經過渡期婦女出現無排卵功血圍絕經期是有排卵與無排卵相間隔的一個階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經，在絕經前最后幾個周期多數是無排卵的現在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三絕經過渡期功血40歲以上婦女，從有規律的月經周期變為不規律，提前或延后，或出血不止BBT單相可以同時合并其它器質性病變此診斷為排除性診斷，最可靠的診斷為診斷性刮宮術完全沒有周期規律的子宮出血現在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血多發生于生育年齡婦女臨床呈現月經有周期規律，但在周期的不同時期規律地出現異常出血婦科檢查正常有排卵性；有周期性排卵經間出血：圍排卵期出血、月經頻發、經期延長月經過多現在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血－經間出血黃體期出血

黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退--子宮內膜分泌反應不良卵泡期出血

黃體發育良好，但萎縮過程延長—子宮內膜不規則脫落圍排卵期出血排卵前血內雌激素水平下降過多，或內膜對雌激素波動過度敏感，或一批發育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致現在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血－月經過多定義：連續數個周期經期出血量多，月經周期及經期正常，可見于器質性和功能性疾病。經量多是指每周期失血量>80ml。是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數百萬行子宮切除術的原因常因子宮內膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調所致現在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三功血的治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血2.調節周期3.誘發自身排卵周期圍絕經期婦女1.止血2.調節周期3.(1)減少出血(2)預防癌變現在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三青春期功血治療迅速止血預防非周期性出血的再次發生減少無排卵引起的長期并發癥改善患者的生活質量現在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三

止血性激素孕激素雌激素復方短效口服避孕藥孕激素內膜萎縮法刮宮術輔助治療一般止血藥物丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血抗炎治療現在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三止血（內膜脫落法）目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于90g/L方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計內膜較厚，可用5-7天黃體酮現在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三止血（內膜修復法）止血快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇4～6mg，q6～8h苯甲酸雌二醇2mg，q8～12h,im血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時，孕激素撤退現在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三止血（避孕藥）同時給予大劑量孕激素和雌激素，止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥達英-35，媽富隆2-3片/d×7天，減量2片/d×7，減量1片/d×7，共21天左右，血色素正常時，停藥來月經現在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三止血后的治療－調整周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，酌情用3～6個周期口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個周期，病情反復者酌情延至6個周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現撤退性出血或出血量少，可考慮是否內源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法現在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三

絕經過渡期功血的治療子宮內膜病變高發年齡段詳細詢問前次診斷性刮宮病理結果，必要時再次診刮如為初次發病，可先用內分泌方法治療內膜脫落法內膜萎縮法如果未如期控制好，則行診刮現在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三絕經過渡期功血的治療止血調節周期手術治療宮腔鏡內膜去除術全子宮切除術支持療法現在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三止血（內膜萎縮法）多用于絕經過渡期無排卵功血和一些器質性疾病引起的異常子宮出血大劑量孕激素炔諾酮（婦康片）：5mg，q6h，“33”法減量其他方法垂體促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）現在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三調節周期采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數復發，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發生宮內孕激素釋放系統孕激素口服避孕藥雌、孕激素序貫法現在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血的治療經間出血的治療建議先對患者進行1-2個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預現在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三經間出血的治療圍排卵期出血：對癥止血月經頻發：有生育要求，用氯米酚可改善卵泡發育及黃體功能無生育要求，黃體功能替代法或刺激法：孕激素：MPA10mg,10-14dHCG：BBT上升后，隔日1000-2000U，im,共2周經期延長：周期第5-7天小量雌激素助修復，或氯米酚促卵泡正常發育，或前周期黃體期用孕激素促內膜按時完整脫落現在是35頁\一共有38頁\編輯于星期三有排卵型功血的治療月經過多的治療藥物治療（一線治療）要求避孕者內膜萎縮治療左訣諾孕酮宮內釋放系統孕激