胃癌的臨床病例實(shí)踐精選課件病例介紹患者成阿榮，女性，74歲，因“胃癌姑息術(shù)后2月，伴反復(fù)嘔吐1月”，于2007年8月6日，門診擬胃癌姑息術(shù)后收住入院。患者今年5月因上腹隱痛不適1月，在市一醫(yī)院胃鏡檢查：胃賁門部癌，于6月8日行剖腹探查，見胃賁門部腫塊伴腹腔內(nèi)、胰腺、盆腔轉(zhuǎn)移。且有600ml腹水，行全胃切除術(shù)，術(shù)后病理：胃小彎近賁門浸潤潰瘍型印戒細(xì)胞，術(shù)后病理：上切緣（＋），下切緣（一），浸潤至漿膜層，周圍淋巴結(jié)25＋/35。于7月2日術(shù)后恢復(fù)出院。但出院后即反復(fù)嘔吐，6/8遂轉(zhuǎn)我院診治。PE：劍突下捫及一質(zhì)硬包塊，按之疼痛。入院后檢查：7/8CA1994645U/ml、CA12548.84U/ml、CEA12.8ng/ml。18/8腹部CT示1）大量腹水，2）后腹膜及腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。血常規(guī)及生化無殊。腹部立位片未見病變。食道造影示：食道下端吻合口狹窄現(xiàn)象，呈吻合口炎癥表現(xiàn)。精選課件問題患者診斷與臨床分期？患者初治的最佳方案？實(shí)際初治后的補(bǔ)救措施？可能的併發(fā)癥與處理？患者的預(yù)后？下一步的治療措施？精選課件概述概念：胃部腫瘤，無論良性或惡性，大多源于上皮，在惡性腫瘤中，95%都是腺癌，即通常所說的胃癌（gastriccancer）。精選課件流行病學(xué)資料胃癌是最常見的消化道腫瘤，從胃癌的流行病學(xué)中可觀察到三種少見的現(xiàn)象。首先，胃癌發(fā)病率國與國之間的差異較大，日本、智利和冰島是胃癌的高發(fā)國家，其死亡率是美國的5－7倍；其次，雖然美國胃癌治療方法改進(jìn)緩慢，但二戰(zhàn)以來死亡率卻一直在下降。最后，過去15年中，胃癌的發(fā)病部位發(fā)生了戲劇性的變化，胃食管結(jié)合部（GEJ，又稱賁門部）癌從原先占胃癌總數(shù)的22%，比例逐年上升，而且預(yù)后特別兇險(xiǎn)，但原因不明。精選課件我國胃癌的流行病學(xué)資料我國發(fā)病率與病死率長期居于惡性腫瘤首位，平均年死亡率約16/10萬人口。位全球第五。地區(qū)差異：一般北方高于南方，沿海高于內(nèi)地，四川、云貴等省發(fā)病率最低性別差異：男：女＝2：1年齡差異：40－60歲為好發(fā)年齡段，約占2/3，40歲以下約1/4，其余在60歲以上。精選課件病因?qū)W1。環(huán)境因素：其中最可能是飲食中的致癌物質(zhì)。硝酸鹽

亞硝酸鹽

亞硝胺強(qiáng)活力烷化碳離子胃粘膜癌變胃酸環(huán)境中結(jié)合二級(jí)胺細(xì)菌還原酶羥化PS：維生素C可促進(jìn)亞硝酸鹽轉(zhuǎn)化為NO，可阻斷該機(jī)制。但最新的報(bào)道聲稱在脂肪存在時(shí)，NO與氧發(fā)生反應(yīng)重新生成亞硝酸基化物質(zhì)。2。HP：HP含尿素酶能分解尿素產(chǎn)生NH3，能保持周圍中性環(huán)境，又能損傷胃粘膜；炎癥發(fā)生過程中，許多中介產(chǎn)物，如氧自由基產(chǎn)生基因毒作用；HP的DNA整合入宿主細(xì)胞，導(dǎo)致一系列變化。3。遺傳因素精選課件發(fā)病機(jī)制胃癌發(fā)生過程：慢性胃炎慢性萎縮性胃炎腸化、不典型增生胃癌腸腺化生：是指慢性萎縮性胃炎粘膜上的胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣含杯狀細(xì)胞，有小腸型與大腸型，大腸型又稱不完全腸化。不典型增生：胃小凹處上皮常可發(fā)生增生，增生的上皮和腸化上皮可發(fā)生發(fā)育異常，表現(xiàn)為不典型的上皮細(xì)胞，中度以上不典型增生被認(rèn)為可能是癌前病變。精選課件六種癌前情況1。慢性萎縮性胃炎伴腸化與不典型增生是主要的癌前病變＞10年2.55%－7.46%2。畢II式胃大部切除術(shù)后所導(dǎo)致的殘胃炎＞15年5%3。惡性貧血胃體有顯著萎縮者、低胃酸或無胃酸者10%4。胃息肉，增生型者不發(fā)生癌變，廣基腺瘤型＞2CM者易癌變12%5。少數(shù)胃潰瘍者＜1%6。巨大胃黏膜皺胃炎（巨大肥厚性胃炎）10%精選課件四種擴(kuò)散形式：直接擴(kuò)散：肝、胰、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜等。血道轉(zhuǎn)移：經(jīng)門脈轉(zhuǎn)移到肝，腹膜。其次可到肺、骨、骨髓、腦、腎上腺、皮膚。種植性轉(zhuǎn)移：腹、盆腔內(nèi)種植，女性患者5%會(huì)在卵巢形成轉(zhuǎn)移性粘液癌，稱Krukenberg瘤，亦可由淋巴道轉(zhuǎn)移而來。淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移途徑。精選課件胃體癌淋巴結(jié)鏈4區(qū)、3站、16組第一站：1賁門右、2賁門左、3胃小彎、4胃大彎、5幽門上、6幽門下。第二站：7胃左動(dòng)脈旁、8肝總動(dòng)脈旁、9腹腔動(dòng)脈旁、10脾門、11脾動(dòng)脈旁。第三站：12肝十二指腸韌帶內(nèi)、13胰十二指腸后、14腸系膜根部、15結(jié)腸中動(dòng)脈旁、16腹主動(dòng)脈。PS：5%－15%病例可有跳躍式LN轉(zhuǎn)移，如Virchow結(jié)。精選課件胃的淋巴管與淋巴結(jié)精選課件主要診斷手段1。胃鏡確診率可達(dá)95%，可疑部位活檢標(biāo)本應(yīng)達(dá)7塊以上。2。胃腸造影3。超聲胃鏡：主要適應(yīng)征：1）消化道黏膜或黏膜下隆起病灶性質(zhì)的鑒別。2）胃腸道早期癌的診斷、分類。3）腫瘤侵潤的濃度及周圍區(qū)域性淋巴結(jié)和臟器擴(kuò)散程度，有助于TNM分期。4）區(qū)分消化道壁外壓迫性隆起與黏膜下腫瘤。4。CT5。腫瘤標(biāo)志物：CEA、CA199、CA125精選課件胃癌的診斷程序持續(xù)性癥狀應(yīng)警惕上腹部不適伴進(jìn)行性消瘦慢性胃病近期癥狀加劇未明原因的黑便或大便隱血持續(xù)陽性進(jìn)食阻噎或不全性幽門梗阻癥狀左鎖骨上LN檢查胃鋇餐造影癌細(xì)胞LN不腫擬診胃癌疑診胃鏡腹、盆腔B超及CT胸片頭顱MRI腫瘤標(biāo)志物癌細(xì)胞癌前情況隨訪或手術(shù)查轉(zhuǎn)移灶精選課件臨床分期早期胃癌：浸潤僅限于粘膜層及粘膜下層，且無論其有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌：深度超過粘膜下層，通常將其中已侵入肌層者稱中期，已侵及漿膜層或漿膜層外組織者稱晚期。占60%－80%。精選課件胃癌國際分期TNM的定義

（AJCC2003）T－原發(fā)腫瘤TX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵犯固有膜或黏膜下層T2a：腫瘤侵犯肌層T2b：腫瘤侵犯漿膜下層T3：腫瘤穿透漿膜（臟層漿膜），但未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)T4：腫瘤侵犯鄰近組織注：T2包括腫瘤穿透肌層至胃結(jié)腸或胃肝韌帶，或至大小網(wǎng)膜，而未穿透覆蓋這些結(jié)構(gòu)的臟層腹膜。

T3包括腫瘤穿透覆蓋胃韌帶或網(wǎng)膜的臟層腹膜。鄰近結(jié)構(gòu)：膈肌、腹壁、后腹膜、肝、胰、腎上腺、脾、腎、橫結(jié)腸、小腸。侵及十二指腸或食管壁內(nèi)應(yīng)按其侵及的最深部位來分類。精選課件N－區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：1－6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：7－15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：多于15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)：范圍明確限于大小彎附近的胃周淋巴結(jié)，以及居于胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈旁、腹腔干旁LN。精選課件M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于M1。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬M(fèi)1。精選課件胃癌的分期（AJCC）T1T2a/bT3T4N0IaIbIIIIIaM0N1IbIIIIIaIVN2IIIIIaIIIbIVN3IVIVIVIVM1IVIVIVIV注：鎖骨上淋巴結(jié)、肝、鄰近結(jié)構(gòu)發(fā)生轉(zhuǎn)移即為IV期。精選課件胃癌治療的現(xiàn)狀和方向根據(jù)相關(guān)資料，即使早期胃癌5年生存率可高達(dá)95%，但近30年來術(shù)后總體5年生存率仍在20%－30%之間，幾乎無任何改善。II（T3N0M0）根治術(shù)后5年生存率僅50%。III、IV期或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者常在術(shù)后兩年內(nèi)死于復(fù)發(fā)。60%術(shù)后患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。成活5年的患者90%仍不能肯定不復(fù)發(fā)。全身化療的ms不到10個(gè)月。ASCO資料表明：5年生存率I期為63%、II期為22%、III期為5%、IV期為0%。精選課件

目前胃癌的治療仍然是臨床醫(yī)生面臨的一項(xiàng)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。外科手術(shù)＋輔助化療是當(dāng)前胃癌治療的主要模式，新輔助化療是否應(yīng)常規(guī)使用尚未定論。隨機(jī)研究顯示：新輔助化療＋手術(shù)＋輔助化療模式（CSC模式）較最佳支持治療（BSC）可延長進(jìn)展期胃癌（AGC）的中位生存期（ms），改善生活質(zhì)量（QOL）。因此CSC逐漸成為AGC的最新治療模式。精選課件胃癌的治療原則早期胃癌進(jìn)展期胃癌LN（－）LN（＋）化療放療BRM靶向藥物II、IIIa期IIIb期IV期根治性手術(shù)新輔助化療局限性腹腔轉(zhuǎn)移局限性血行轉(zhuǎn)移庫肯勃氏瘤根治術(shù)后隨訪姑息性胃切除廣泛性血行轉(zhuǎn)移不能手術(shù)可手術(shù)切緣(-)切緣(+)再手術(shù)精選課件手術(shù)外科手術(shù)仍然是胃癌治療的主導(dǎo)手段，根治性手術(shù)是局限性胃癌唯一可能獲得治愈的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。從Billroth第一例胃大部切除術(shù)至今120年余演變過程胃大部分切除術(shù)淋巴結(jié)清掃為目的的根治術(shù)解剖學(xué)為基礎(chǔ)的手術(shù)解剖學(xué)、腫瘤生物學(xué)和免疫學(xué)為基礎(chǔ)的手術(shù)只重視手術(shù)的安全性根治性、安全性及功能性統(tǒng)一只重視切除腫瘤切除原發(fā)灶及受侵器官、區(qū)域淋巴結(jié)及殺滅腹腔內(nèi)脫落癌細(xì)胞單一的手術(shù)圍手術(shù)期治療加規(guī)范化手術(shù)精選課件胃癌外科治療的三點(diǎn)共識(shí)與問題共識(shí)：1）單純外科手術(shù)無法達(dá)到生物學(xué)意義上的根治，即便擴(kuò)大切除和淋巴結(jié)清掃范圍，仍然如此。2）沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者，姑息切除的效果較之未手術(shù)者要好；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，一般不做胃切除，必要時(shí)僅做姑息手術(shù)保證消化道通暢和改善營養(yǎng)。3）將D2手術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，仍然強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)清掃要大于15枚，以及腫瘤近端切緣大于5cm，并不主張對主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。精選課件問題1)新輔助化療是否有可靠依據(jù)？2)輔助化療是否有意義？3)新輔助化療與輔助化療哪個(gè)更有優(yōu)勢？精選課件新輔助化療的理論依據(jù)消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性。手術(shù)切除原發(fā)灶可能會(huì)刺激剩余腫瘤細(xì)胞生長。腫瘤周圍組織在術(shù)后血供改變影響將來化療效果。可以達(dá)到降期的目的以提高手術(shù)切除率。可剔除部分生物學(xué)行為極差的不宜手術(shù)的患者，這類患者即便手術(shù)切除也很快復(fù)發(fā)。了解對化療的反應(yīng)如何，來確定術(shù)后是否需要繼續(xù)治療。

盡管目前尚無III期隨機(jī)試驗(yàn)明確新輔助化療在局部進(jìn)展期胃癌治療的地位，但毫無疑問已經(jīng)成為當(dāng)前AGC治療的關(guān)注熱點(diǎn)。目前暫推薦適應(yīng)證為T3－4N0－1M0。精選課件胃癌的輔助化療ASCO2006年4項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，術(shù)后輔助化療僅能略微改善總體生存。其結(jié)果需要經(jīng)過充分研究才能得證實(shí)。大多數(shù)III期臨床試驗(yàn)顯示輔助化療生存率并無顯著性改善。INT0116/SWOG-9008試驗(yàn)隨機(jī)對照結(jié)果顯示7年無病生存（30VS19月）及總生存期（35VS26月）均顯著提高，但部分學(xué)者對該試驗(yàn)的手術(shù)切除質(zhì)量提出置疑。至今，輔助化療是否必須作為局部進(jìn)展期胃癌治療的標(biāo)準(zhǔn)方案仍未確定。在歐洲，法國率先將輔助化放療列為標(biāo)準(zhǔn)方案。精選課件新輔助化療與輔助化療哪個(gè)更有優(yōu)勢尚無研究，多數(shù)情況下取決于外科醫(yī)生的觀念。目前很多證據(jù)顯示兩種治療都沒有明確優(yōu)勢。英國MAGICIII期臨床試驗(yàn)支持術(shù)前3個(gè)月的誘導(dǎo)化療，然后術(shù)后化療，摒棄術(shù)后放療。美國的標(biāo)準(zhǔn)治療仍是術(shù)后放化療。精選課件盡管到目前為止，新輔助化療和輔助化療仍然未能成為局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但近幾年在ASCO年會(huì)上，越來越多的學(xué)者的研究報(bào)告一致對新輔助化療和輔助化療給予了前所未有的關(guān)注。而且越來越多的分析結(jié)果令人興奮。精選課件進(jìn)展期胃癌的化療演變歷史80年代：FAM(5-Fu+ADM+MMC)ELF(Vp-16+LV+5-FU)高齡或心臟危險(xiǎn)因素患者90年代初期：FAMTX歐洲的標(biāo)準(zhǔn)方案FP(5-Fu+DDP)美國的標(biāo)準(zhǔn)方案90年代后期：ECF(EPI+DDP+5-Fu持續(xù)滴注)歐洲的標(biāo)準(zhǔn)方案21世紀(jì)至今：含新藥的聯(lián)合化療精選課件為數(shù)不多的III期臨床研究第一項(xiàng)III期國際多中心研究TAX325

FP

VS

DCF第二項(xiàng)III期隨機(jī)臨床試驗(yàn)

FP

VS

FolFiri第三項(xiàng)III期2X2設(shè)計(jì)隨機(jī)試驗(yàn)REAL-2

EOF＋EOX

VS

ECF＋ECX

ECX＋EOX

VS

ECF＋EOF精選課件新藥新方案治療AGC是研究熱點(diǎn)，胃癌對化療相對敏感，但無規(guī)范“金標(biāo)準(zhǔn)”方案。新藥化療較前方案比較，具有較低的交叉耐藥性。使得轉(zhuǎn)移性胃癌的二、三線化療成為可能，并逐漸占據(jù)一線化療地位。但在有眾多新藥可供選擇的同時(shí)，也較難從眾多有效一線藥物中，選出標(biāo)準(zhǔn)化療方案。進(jìn)展期胃癌化療進(jìn)展緩慢，但根據(jù)隨機(jī)臨床的結(jié)果已經(jīng)反映出生存期仍在延長。從最佳支持治療ms為3－4月，F(xiàn)AM的4－5月，F(xiàn)AMTX的6－8月，F(xiàn)P的8.5月，ECF的8－9月，到新藥聯(lián)合的10月。新藥方案已經(jīng)成為研究主流，并循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)下逐漸推廣應(yīng)用開來。精選課件新藥、新方案研究共識(shí)1）單藥RR均＞20%2）二、三藥聯(lián)合方案有2/3的RR＞50%，二聯(lián)方案療效能達(dá)三聯(lián)水平。3）多藥聯(lián)合方案（≥

4）未能增效，而毒性加重。4）大劑量化療未能增效，毒性增加。5）高效化療方案并不在于大劑量及多藥，而在于藥物藥理活性及合理組合協(xié)同增效。精選課件治療難點(diǎn)：1）RR

CR仍低（0%－10%），即使CR，仍殘留癌細(xì)胞數(shù)104，故停藥后易復(fù)發(fā)。2）TTP短3）OS延長不顯著4）化療耐受性差，QOL欠佳。2000－2004年，國內(nèi)40篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)偶有報(bào)道QOL，無1年生存率的報(bào)道。5）二線化療RR低（多＜20%）6）原發(fā)性耐藥與易獲得性耐藥問題仍待解決。精選課件當(dāng)前臨床常用化療藥物

及方案的用藥技巧5-Fu及前藥第三代鉑類紫杉醇類拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑精選課件5-Fu是AGC化療主藥1）LV生化調(diào)節(jié)5-Fu增效5-FuFdUMPLVCH2FH4+TSTenaryComplexdUMPdTMPDNACell精選課件LV使5-Fu化療增效方法Ref.no.總例數(shù)有效數(shù)RR%5-FuIV1157711019%(3%-46%)LV/5-FuIV72256629%(8%-61%)LV/5-Fub.+CIV1236644%精選課件LV臨床使用誤區(qū)國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)：LVIV2h+5-Fu滴注(5-6h)占55%LV+5-FuCIV5d占10%誤點(diǎn)分析：1）LV血藥濃度2h達(dá)峰值，維持2h；5-FuBlous后5-10min達(dá)峰值，至60-120min下降。峰藥濃度不同步。2）LV體內(nèi)存容有限，一般認(rèn)為5-FuCIV≧5d者不加LV。精選課件2）5-Fu持續(xù)滴注與時(shí)辰給藥增效

5-Fu屬CCSA類藥，只作用于S期，半衰期僅10-20min，CIV可使得腫瘤細(xì)胞與5-Fu充分接觸，抑制TS作用加大，并且總劑量增加，單位時(shí)間內(nèi)血藥濃度降低，起到增效減毒作用。精選課件3）口服氟化嘧啶前藥a.卡培他濱（CAPE、Xeloda）抗癌機(jī)制希羅達(dá)羥酸酯酶小腸5`-DFCR胞苷脫氨酶肝、瘤5`-DFUR胸苷酸磷酸化酶瘤5-Fu由小腸完整吸收肝損者不影響生物激活肝轉(zhuǎn)移灶TP活性下降轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)TP活性高胃腸癌與正常組織比＝6：1精選課件與希羅達(dá)能協(xié)同上調(diào)TP酶的藥物參考文獻(xiàn)1.IshitsukaH.InvestNewDrugs2000,18:343-354附：草酸鉑亦能明顯上調(diào)TP活性。精選課件放療能明顯增強(qiáng)人腫瘤細(xì)胞TP的表達(dá)參考文獻(xiàn)1.DanenbergPV.BiochimBiophysActa1977;473-492注：單次劑量放療可使腫瘤內(nèi)TP活性增加13倍而在健康組織中并無TP上調(diào)。精選課件局部晚期直腸癌的高效新輔助治療方案參考文獻(xiàn)1.DunstJ,ReeseT,HoelscherT,etal.EurJCancer2003;1(Suppl.5):S86(Abstract282;posterupdate)精選課件現(xiàn)階段多項(xiàng)臨床研究表明：希羅達(dá)的抗癌活性高出5-Fu及UFT約5－18倍，最低有效劑量范圍是500mg-625mg/m2.d。（ML17032）對5-Fu耐藥者，希羅達(dá)仍有效。希羅達(dá)在延長mOS方面似乎高于FoLFox，是當(dāng)前新藥研究中唯一有資料表明能延長mOS的化療藥物。XELIRI/CAPIRI未有較多報(bào)道，目前不推薦使用。精選課件b.S-1（替吉奧）是繼UFT后新一代FT-207復(fù)方制劑，由替加氟（FT-207）＋吉莫斯特（CDHP）＋奧替拉西（Oxo）組成，以分子量1:0.4:1配制而成的膠囊，CDHP可抑制5-Fu降解，Oxo可減輕5-Fu對消化道粘膜的損害。S-1單藥80mg/m2.d（以FT-207含量計(jì)），連服四周，休息兩周為一周期。精選課件日本報(bào)道S-1單藥治療胃癌8篇（1995－2002），累計(jì)治療晚期胃癌368例，RR為44.3%（24%－54%），mOS10個(gè)月。聯(lián)合化療與DDP或IRI報(bào)告較多。有6篇報(bào)道S-1＋I(xiàn)RI有效率55%3－4級(jí)不良反應(yīng)，血液學(xué)＜5%，胃腸道＜3%，手足綜合征5%。可見S-1的有效性均居高水平，但獲CR很少，但在歐美進(jìn)行的研究尚未得出類似結(jié)論，故還要最佳循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。精選課件第三代鉑類－草酸鉑草酸鉑與其它鉑類一樣，通過與DNA產(chǎn)生鉑鏈的復(fù)合物，從而阻止DNA的合成及復(fù)制，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。但其復(fù)合物較DDP與CBP體積更大且疏水性更強(qiáng)，因此細(xì)胞毒更強(qiáng)。與DNA結(jié)合速度比DDP快10倍，僅需15分鐘。對DDP與CBP耐藥的細(xì)胞系，OXA仍有效。其結(jié)構(gòu)中的1,2-二氨環(huán)已烷（DACH）獨(dú)特基團(tuán)使得OXA成為目前唯一對大腸癌有效的鉑類制劑。甚至有報(bào)道它能使1/3的患者逆轉(zhuǎn)LV/5-Fu的耐藥。精選課件FOLFOX方案的演進(jìn)精選課件FOLFOX1LV:500mg/m25-FU:1500-2000mg/m2LV:500mg/m25-FU1500-2000mg/m2OXA:130mg/m2Day1Day2FOLFOX2LV:500mg/m25-FU:1500-2000mg/m2LV:500mg/m25-FU:1500-2000mg/m2OXA:100mg/m2Day1Day2FOLFOX3LV:500mg/m25-FU:1500-2000mg/m2LV:500mg/m25-FU:1500-2000mg/m2OXA:85mg/m2Day1Day2FOLFOX45-FU:400mg/m2b.5-FU:400mg/m2b.LV:200mg/m25-FU:600mg/m2LV:200mg/m25-FU:600mg/m2OXA:85mg/m2Day1Day2FOLFOX65-FU:400mg/m2b.LV:400mg/m25-FU:2400-3000mg/m2OXA:100mg/m2Day1Day2FOLFOX7LV:400mg/m25-FU:2400mg/m2OXA:130mg/m2Day1Day2神經(jīng)未梢毒性骨髓抑制降低3/4骨髓抑制率完全去除5-FU推注短期內(nèi)大劑量OXA精選課件法國GERCOR合作組織的deGramont等學(xué)者認(rèn)為FOLFOX7方案是療效最好的FOLFOX方案。但與低劑量樂沙定組比則胃腸道反應(yīng)相對稍高，血液系統(tǒng)毒性較低。精選課件樂沙定的神經(jīng)毒性反應(yīng)的機(jī)制與處理Wilson等研究提示，樂沙定的誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變可能由神經(jīng)過度興奮誘發(fā)；其它研究提示，神經(jīng)過度興奮是電壓依從性鈉通道，或鈣鰲合作用受到影響的結(jié)果。第二個(gè)學(xué)說：神經(jīng)病變由鉑在背根神經(jīng)節(jié)聚集引起。其他病因假說：血管病、自由基和氧化應(yīng)急。精選課件藥物累積性神經(jīng)病變的發(fā)生概率DeGramont報(bào)道，樂沙定累積劑量達(dá)到750mg/m2時(shí)，約15%的患者發(fā)生病變。FOLFOX4的III期研究顯示，兩類神經(jīng)病變的總體發(fā)生率為74－92%，3級(jí)神經(jīng)病變占7－19%FOLFOX6的兩類神經(jīng)病變的總體發(fā)生率為94－97%，3級(jí)神經(jīng)病變占20－34%通常化療停止3個(gè)月后開始緩解精選課件樂沙定專用神經(jīng)病變分級(jí)表1級(jí)：感覺異常，短暫性感覺遲鈍2級(jí)：感覺異常，兩個(gè)療程期間持續(xù)性感覺遲鈍3級(jí)：感覺異常，導(dǎo)致功能障礙的感覺遲鈍精選課件干預(yù)治療Gamelin等報(bào)道：63例患者靜滴前、后分別應(yīng)用1g葡萄糖酸鈣和1g氯化鎂滴注，與38例匹配的對照組比較，神經(jīng)病變發(fā)生率75%VS27%，咽喉感覺遲鈍26%VS1.6%。Cascinu等對照研究52例結(jié)直腸癌在應(yīng)用FOLFOX方案化療前應(yīng)用谷胱甘肽1500mg/m2，靜滴15分鐘，8療程后觀察神經(jīng)病變發(fā)生率43%VS79%迄今為止，有限資料顯示：銀杏萃取物、維生素B族、COX-2和氨磷汀等可能有助于神經(jīng)病變的處理針對轉(zhuǎn)移性患者有計(jì)劃的樂沙定可降低神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而不影響療效。精選課件REAL-2III期臨床試驗(yàn)背景：目前含鉑方案已經(jīng)成為晚期胃癌的基礎(chǔ)化療方案，含鉑三藥聯(lián)合化療在歐洲已被推薦為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。目的：通過多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究，評(píng)價(jià)希羅達(dá)聯(lián)合奧沙利鉑一線治療晚期胃癌的療效及安全性。方法：采用22析因分析，最終實(shí)際入選1002例患者，隨機(jī)分為ECF、ECX、EOF、EOX化療組進(jìn)行對照研究。一級(jí)終點(diǎn)：生存期二級(jí)終點(diǎn)：PFS、RR、QOL、TTP、毒性。精選課件研究設(shè)計(jì)初始晚期胃癌患者（其中60%是GEJ與EC）隨機(jī)分組EPI＋OXA＋5-FUEPI＋CDDP＋XelodaEPI＋CDDP＋5-FUEPI＋OXA＋XelodaEPI50mg/m2d1DDP60mg/m2d15-FU200mg/m2.d持續(xù)滴注OXA130mg/m2d1Xeloda1250mg/m2Bid精選課件Sumpter關(guān)于REAL-2的中期分析報(bào)告希羅達(dá)組總有效率優(yōu)于5-FU組希羅達(dá)組顯著改善患者的總生存期精選課件樂沙定組總有效率優(yōu)于順鉑組樂沙定組與順鉑組一年生存率相當(dāng)精選課件EOX組較ECF組有顯著生存優(yōu)勢精選課件紫杉類從2000年起，ASCO年會(huì)上報(bào)告紫杉類藥治療晚期胃癌比例逐年增加，迄今已占50%，躍居首位，成為熱點(diǎn)藥物。主要包括紫杉醇與多西紫杉醇，屬CCSA類藥。精選課件紫杉醇（TAX、PCT）目前僅做了II期試驗(yàn)，還沒有對不同聯(lián)合方案做隨機(jī)對照試驗(yàn)。常用方案有TF（TAX＋5-FU）、TC（TAX＋CDDP）以及PFC（TAX＋5-FU＋CDDP）。就現(xiàn)有的資料分析：其三聯(lián)用藥未必優(yōu)于二聯(lián)方案，TF似優(yōu)于TC，但至今沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。精選課件多西紫杉醇（TXT、DTX）為歐洲紫杉樹葉半合成，對微管作用為紫杉醇的2倍，細(xì)胞內(nèi)潴留濃度與時(shí)間大于紫杉醇3倍；兩藥之間無完全抗性性，抗瘤譜相同。單藥治療胃癌報(bào)告比TAX早。具有唯一完成的紫杉類藥物治療晚期胃癌III期多國多中心試驗(yàn)（V325）。TCF（TXT＋CDDP＋5-FU）vsTC（TXT＋CDDP）TCF（TXT＋CDDP＋5-FU）vsCF（5-FU＋CDDP）精選課件三大國際臨床研究：

紫杉類一線聯(lián)合希羅達(dá)療效顯著X2500T:n=42,XEL2500mg/m2d1-14,DTX75mg/m2d1;q3wX2000T:n=55,XEL2000mg/m2d1-14,DTX36mg/m2d1、8;q3wX1650P:n=40,XEL1650mg/m2d1-14,TAX175mg/m2d1;q3w參考文獻(xiàn)YHPark,etal.BritishJournalofCancer.2004;90(7):1329-1333.KimHK,etal.ProcASCO2004.KangKorea,etal.ASCO2004Poster4051精選課件拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑喜樹堿類（CPTs）是唯一TopoI的藥物，是歐美汲取了我國HCPT的抗癌經(jīng)驗(yàn)，研究出其中的理論基礎(chǔ)而合成的衍生物。（IRI與TPT）CPTV306（ASCO2001）

IRI＋LFVSIRI+DDPFFCD9803（2004）

IRI＋LFVSDDP+LFVSLFSattz（1997）：TPT治療胃癌無效三藥聯(lián)合是否優(yōu)于FOLFIRI幾乎未見報(bào)道。FOLFIRI相對FOLFOX有較高的脫發(fā)率，對肝內(nèi)轉(zhuǎn)移相對有優(yōu)勢。

精選課件CPT-11的主要毒副反應(yīng)及防治急性膽堿能綜合征：常在IV后即刻發(fā)生，都在24h內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、流涎、潮紅。用阿托品0.25mgSCSt。遲發(fā)性腹瀉：發(fā)生率7.8%，常在4－10天內(nèi)發(fā)生，中位發(fā)生日5天。出現(xiàn)水樣便或血便。重在預(yù)防，腸道消毒，口服新霉素1.0tid(d2-5)，堿化腸道，口服SB。一旦發(fā)生腹瀉，盡快服用易蒙停，首劑4mg后改2mg/2h，持續(xù)12－48h，止瀉后繼用12h，若無效，即改用生長抑素。注：第一次出現(xiàn)遲發(fā)性腹瀉通常顯示效果的預(yù)兆。精選課件不間斷化療理論不間斷化療的理論依據(jù)是當(dāng)病情獲得CR時(shí)仍殘留104癌細(xì)胞，終斷化療后再增殖倍增，達(dá)109時(shí)臨床復(fù)發(fā)。臨床試驗(yàn)提供依據(jù)：s-1治療存活30個(gè)月以上者，堅(jiān)持服用18月（12Cy）以上。而服用不到9月者，OS未見延長，因此認(rèn)為AGC治療達(dá)CR、PR、SD后即停不妥，應(yīng)繼續(xù)化療6月，爭取持續(xù)化療時(shí)限達(dá)18月，不應(yīng)低于9月。精選課件最有前途的療法化療＋靶向藥物治療西妥昔單抗、貝伐單抗和利妥昔單抗等分子靶向治療藥物在晚期胃癌的治療中的研究是比較新的課題，但僅為嘗試性，而且不推薦單藥使用，其結(jié)果尚待評(píng)價(jià)。精選課件C-225聯(lián)合FOLFOX