冠狀動脈

粥樣硬化性心臟病

循環系統疾病的護理

精選課件教學目標（4學時）掌握冠心病危險因素.掌握心絞痛及急性心肌梗死臨床表現、護理.熟悉冠心病定義、臨床分型.熟悉心絞痛及急性心肌梗死發病機制.熟悉心絞痛及急性心肌梗死治療.了解冠心病流行病學特點.了解心絞痛及急性心肌梗死病理、診斷要點.精選課件總述定義流行病學病因

臨床分型精選課件總述--定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病coronaryatheroscleroticheartdisease簡稱冠心病也稱冠狀動脈性心臟病

coronaryheartdisease

缺血性心臟病

ischemicheartdisease

精選課件總述--定義血管腔狹窄冠狀動脈痙攣

導致心肌缺血缺氧壞死不穩定粥樣斑塊急性冠脈綜合征

acutecoronarysyndrome

ACS包括：不穩定型心絞痛非ST段抬高心梗

ST段抬高心梗

精選課件總述--流行病學心血管疾病一半以上死因：心梗近10年我國調查結果危險因素發病率死亡率2002年中國患病率調查男性：0.7%女性：0.5%精選課件總述--病因無法改變的危險因素年齡性別遺傳種族可改變的危險因素可控制的危險因素新發現危險因素男性40歲以上女性更年期后發病

多因素作用于不同環節危險因素/易患因素

精選課件總述--病因無法改變的危險因素可改變的危險因素吸煙飲食結構血脂異常肥胖缺乏運動壓力A型性格可控制的危險因素新發現危險因素進食過多糖鈉鹽動物脂肪膽固醇甘油三酯（TG）總膽固醇（TC）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）載脂蛋白A（ApoA）載脂蛋白B（ApoB）

脂蛋白（a）[Lp（a）]

精選課件總述--病因無法改變的危險因素可改變的危險因素可控制的危險因素高血壓糖尿病和糖耐量異常

新發現危險因素老年冠心病最主要獨立危險因素脂肪代謝異常精選課件總述--病因無法改變的危險因素可改變的危險因素可控制的危險因素新發現危險因素同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強凝血因子增高病毒衣原體感染精選課件總述--病因男性40歲以上

缺少體力活動

吸煙

壓力

肥胖

精選課件總述--臨床分型隱匿型無自覺癥狀心電圖有ST-T波改變

心絞痛型和心肌梗死型心力衰竭型和心理失常型表現：心臟增大心衰心律失常

猝死嚴重的室性心律失常所致無癥狀性心肌缺血缺血性心肌病精選課件心絞痛定義發病機制病理解剖和病理生理臨床表現和輔助檢查

診斷要點治療要點護理精選課件心絞痛--發病機制基本病因：冠狀動脈粥樣硬化發病機制冠狀動脈狹窄，擴張性減弱應付平時需要，休息無癥狀血液需求增加，引起心絞痛

心絞痛anginapectoris

冠狀動脈供血不足心肌耗氧增加導致心肌急劇暫時缺血缺氧精選課件不穩定型心絞痛--發病機制基本機制：冠狀動脈不穩定斑塊斑塊內出血

纖維帽出現裂隙

血小板聚集

精選課件心絞痛--臨床分型勞累性心絞痛穩定型心絞痛初發型心絞痛惡化型心絞痛

自發性心絞痛混合性心絞痛不穩定型心絞痛

最常見心絞痛發作性質在1-3個月內無改變初次發生心絞痛未到1個月心絞痛發作性質在3個月內進行性惡化精選課件心絞痛--臨床分型勞累性心絞痛

自發性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛梗死后心絞痛混合性心絞痛不穩定型心絞痛休息熟睡時發生

夜間血壓降低未察覺左室衰竭平臥靜脈回流

ST段抬高冠脈痙攣急性心肌梗死后一個月內出現心絞痛精選課件心絞痛--臨床分型勞累性心絞痛自發性心絞痛

混合性心絞痛不穩定型心絞痛

心肌需氧量增加與否均會心絞痛發作

精選課件心絞痛--臨床分型勞累性心絞痛自發性心絞痛混合性心絞痛

不穩定型心絞痛

除典型勞累性穩定型心絞痛以外缺血性心絞痛統稱為不穩定型心絞痛（unstableanginapectoris,UAP）精選課件心絞痛--病理精選課件心絞痛--臨床表現癥狀：發作性胸痛部位性質誘因持續時間緩解方式

體征發作時：面色蒼白出冷汗心率血壓

聽診：第四心音奔馬律心尖部收縮期雜音

精選課件典型心絞痛部位胸骨體中上段

波及心前區

放射左肩左臂內側達無名指和小指頸咽下頜部精選課件心絞痛--臨床表現癥狀：發作性胸痛部位性質誘因持續時間緩解方式

體征發作時：面色蒼白出冷汗心率血壓

聽診：第四心音奔馬律心尖部收縮期雜音

壓迫發悶緊縮燒灼感不尖銳偶伴瀕死感發作時病人不自覺停止活動持續時間

3-5分鐘內逐漸消失緩解方式

休息含服硝酸甘油精選課件心絞痛誘因吸煙

體力勞動

情緒激動

飽餐寒冷心動過速、休克精選課件心絞痛--臨床表現癥狀：發作性胸痛部位性質誘因持續時間緩解方式

體征發作時：面色蒼白出冷汗心率血壓

聽診：第四心音奔馬律心尖部收縮期雜音

精選課件心絞痛--嚴重度分級

Ⅰ級：一般體力活動不受限Ⅱ級：一般體力活動輕度受限Ⅲ級：一般體力活動明顯受限Ⅳ級：一切體力活動都引起不適靜息時發生心絞痛

精選課件不穩定型心絞痛--危險分層

癥狀ST段下移持續時間低危新發生原有心絞痛加重發作時≤1mm＜20分鐘中危1月內發作靜息、梗死后心絞痛發作時＞1mm＜20分鐘高危48h內反復發作靜息時＞1mm＜20分鐘精選課件心絞痛--輔助檢查心電圖冠脈CT進行冠狀動脈三維重建

放射性核素檢查放射性陀心肌顯象

冠狀動脈造影具有確診價值

靜息時：正常非特異性ST-T改變

冠狀T波：頂端尖銳兩支對稱發作時：ST段壓低T波倒置檢出率：運動心電圖

24h動態心電圖精選課件心絞痛--診斷要點根據典型發作性胸痛結合冠心病危險因素考慮運動心電圖冠狀動脈造影明確診斷精選課件心絞痛--治療發作時的治療緩解期的治療經皮冠狀動脈介入術主-冠狀動脈旁路移植術運動鍛煉療法精選課件治療--發作時的治療休息：立即休息吸氧：流量3升/分±藥物治療選擇起效快藥物舌下含服常用藥物作用：擴張冠脈增加冠脈血流量擴張外周血管減輕心臟負荷硝酸甘油0.3-0.6mg

1-2分鐘顯效30分鐘作用消失消心痛5-10mg2-5分鐘顯效2-3小時作用消失

煩躁不安劇烈疼痛給予嗎啡5-10mg皮下注射

精選課件心絞痛--治療發作時的治療緩解期的治療經皮冠狀動脈介入術主-冠狀動脈旁路移植術運動鍛煉療法精選課件治療--緩解時的治療硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑抗血小板藥物調整血脂藥物中醫中藥治療

劑型：片劑針劑噴霧貼劑

常用藥物：硝酸甘油硝酸異山梨酯

5-單硝酸異山梨酯不良反應：低血壓頭暈面紅

禁用于：

青光眼腦出血梗阻性心肌病異樂定欣康優點：無肝臟首過效應生物利用率100%精選課件治療--緩解時的治療硝酸酯制劑

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑抗血小板藥物調整血脂藥物中醫中藥治療

作用：血壓心率心肌收縮力耗氧量

常用藥物：美托洛爾（倍他樂克）普萘洛爾（心得安）阿替洛爾（氨酰心安）用藥注意點：小劑量開始逐步減量慎用于：低血壓、哮喘、心動過緩精選課件治療--緩解時的治療硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑抗血小板藥物調整血脂藥物中醫中藥治療作用：抑制鈣入細胞，減少氧耗擴張血管，減輕心臟負荷降低血粘度，改善微循環不良反應：低血壓傳導障礙頭暈面紅促發心力衰竭

常用藥物：維拉帕米（異搏定）硝苯地平緩釋制劑（拜心同）地爾硫?（艾克朗、合貝爽）治療變異性心絞痛精選課件治療--緩解時的治療硝酸酯制劑

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑抗血小板藥物調整血脂藥物中醫中藥治療作用：降低前后負荷減輕心肌氧耗量常用藥物：卡托普利（開博通）苯那普利（洛汀新）培哚普利（雅施達）精選課件治療--緩解時的治療硝酸酯制劑

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑抗血小板藥物調整血脂藥物中醫中藥治療阿司匹林(每日100-300mg)

不良反應：胃腸道癥狀消化性潰瘍出血傾向二磷酸腺苷（ADP）受體阻滯劑常用藥物：氯吡格雷（波立維泰嘉）噻氯匹啶（抵克立得）不良反應：粒細胞減少肝功能損害血栓性血小板減少性紫癜CABG術前停藥5-7d

非甾體類抗炎藥精選課件治療--緩解時的治療硝酸酯制劑

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑抗血小板藥物調整血脂藥物中醫中藥治療治療目標：（mmol/L）

TG＜1.69TC＜4.68LDL＜2.6常用藥物：他汀類：辛伐他汀（舒降之）普伐他汀（美百樂鎮）阿托伐他汀（立普妥）煙酸類貝特類：非諾貝特（力平之）吉非貝齊（諾衡）

不良反應肝臟損害

彌漫性肌痛橫紋肌溶解最有效升高：高密度脂蛋白唯一能降低：脂蛋白a的藥物精選課件治療--緩解時的治療硝酸酯制劑

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑抗血小板藥物調整血脂藥物中醫中藥治療活血化淤藥物：丹參麝香保心丸針刺穴位按摩精選課件心絞痛--治療發作時的治療緩解期的治療經皮冠狀動脈介入術主-冠狀動脈旁路移植術運動鍛煉療法

有利促進側支循環建立提高體力活動的耐受量精選課件心絞痛--護理護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價精選課件護理--護理評估

健康史現病史既往史日常生活形態

身體狀況癥狀體征輔助檢查心理和社會支持發病有無誘因疼痛發作特征有無易患因素疼痛部位疼痛性質疼痛誘因疼痛時間精選課件護理--護理診斷舒適度改變活動無耐力焦慮知識缺乏

PE：潛在并發癥：心肌梗死精選課件護理--舒適度改變相關因素心肌缺血、缺氧引起胸悶痛、心前區不適感

預期目標心絞痛癥狀能及時控制學會運用有效方法緩解心絞痛精選課件護理--舒適度改變護理措施休息與活動氧氣吸入心理護理癥狀評估用藥護理

心絞痛發作時立即停止活動就地休息

頻發嚴重不穩定心絞痛限制體力活動臥床休息流量3升/分指導病人放松技術描記發作時心電圖遵醫囑：硝酸甘油舌下含服靜脈滴注

注意：

嚴格按醫囑調整輸液速度告知患者及家屬勿隨意調整速度精選課件護理--活動無耐力相關因素氧的供需失衡疾病所致虛弱疲倦預期目標掌握正確活動方法活動量逐漸增加活動后無不適感

精選課件護理--活動無耐力護理措施評估活動受限程度指導合理活動教會病人運動中的自我監測

目前活動受限程度制定活動計劃并執行

適宜：散步等有氧活動

避免：競賽屏氣用力動作濕熱寒冷必要時：活動前預防性使用硝酸甘油停止活動情況：脈率過慢過快不規則呼吸困難胸痛心悸疲乏

活動量：以不發生心絞痛癥狀為度靶心率：170（180）-年齡（歲）精選課件護理--焦慮

相關因素擔心治療效果及疾病預后預期目標能描述焦慮的癥狀應用有效的應對機制來緩解焦慮在心理及生理上的舒適度增加

護理措施焦慮癥狀評估降低現存焦慮A型行為心理康復

改變認知重塑性格促進社會支持抗焦慮藥物治療心理咨詢

精選課件護理--知識缺乏相關因素對疾病過程及治療計劃缺乏了解預防知識信息來源不足

預期目標病人能敘述心絞痛有關知識掌握預防心絞痛措施精選課件護理--知識缺乏護理措施改變生活方式用藥指導心絞痛發作時自我救護就診指導

飲食指導休息與活動指導心理指導保持大便通暢其他限制：飽和脂肪酸、膽固醇及過量糖鹽戒忌：煙酒濃茶咖啡刺激性食物

多吃：蔬菜和菌菇、藻類食物

清淡飲食少食多餐使用植物油含膽固醇量多的食品肥肉蛋黃動物內臟魚蝦子

保證充分睡眠清晨醒來避免突然從被窩離床參加適宜的工作

養成每日排便習慣避免過冷/熱洗澡如廁盡量勿鎖門

精選課件護理--知識缺乏護理措施改變生活方式用藥指導心絞痛發作時自我救護就診指導

規律使用藥物不要擅自增減藥量教會病人及家屬識別不良反應硝酸甘油：棕色瓶內密封保存開封后6個月更換1次隨身攜帶硝酸甘油片及疾病診療卡心絞痛發作立刻停止活動應用硝酸甘油定期復診進行輔助檢查疾病變化及時急診

發作嚴重時應叫救護車去醫院精選課件急性心肌梗死定義發病機制病理解剖和病理生理臨床表現和輔助檢查

診斷要點

治療要點護理

精選課件心肌梗死--定義myocardialinfarction基礎：冠狀動脈病變發生：血供急劇減少或中斷使得：心肌缺血嚴重持久急性導致：心肌壞死精選課件心肌梗死--基本病因冠狀動脈粥樣硬化側支循環尚未建立冠脈很生氣后果很嚴重

精選課件心肌梗死--發病機制斑塊破潰血栓形成腔內出血血管痙攣精選課件心肌梗死--斑塊潰破誘因休克脫水出血手術心律失常重體力活動飽餐（高脂餐）情緒激動交感神經興奮（晨起6時）精選課件心肌梗死--病理血管閉塞處與心肌梗死部位右冠脈左室膈面后間隔右室累及竇房結和房室結回旋支左室高側壁膈面左房累及房室結前降支左室前壁心尖下側壁前間隔二尖瓣前乳頭肌左主干左心室廣泛梗死病理過程

陳舊性或愈合性心肌梗死

冠脈完全閉塞后20-30分鐘

1-12小時心肌凝固性壞死壞死組織1-2周開始吸收6-8周形成瘢痕愈合

犯罪血管精選課件心肌梗死--臨床表現先兆發病前數天乏力胸部不適新發生或原有心絞痛加重一過性ST-T波改變及時處理部分避免心梗

癥狀體征并發癥

精選課件心肌梗死--臨床表現先兆

癥狀

體征并發癥

全身癥狀胃腸道癥狀心律失常休克心力衰竭疼痛最早最突出性質部位：與心絞痛相似

誘因：無明顯

程度：更劇烈

伴有：大汗煩躁恐懼瀕死感持續時間：數小時或數天緩解方式：休息/硝酸甘油不緩解

放射：上腹部下頜頸部背部易被誤診無痛性心肌梗死表現為：休克急性心力衰竭

多見于：外科手術病人老年人糖尿病病人

出現：24-48小時表現：發熱心動過速白細胞增高血沉增快壞死物質吸收惡心、嘔吐、上腹脹痛腸脹氣呃逆下壁心肌梗死多見迷走神經興奮組織灌注不足三大合并癥

發生于：起病1-2天24h內最多見

最多：室性心律失常尤其室早室顫先兆

頻發多源成對短陣室速RonT前壁心梗

室性心律失常下壁心梗

傳導阻滯竇性心動過緩主要死因

發生于：起病后數小時至1周內主要為：心源性休克表現：持續低血壓組織器官灌注不足征象原因：心肌廣泛壞死心排量急劇下降神經反射周圍血管擴張血容量不足

發生于：起病最初幾天內也可在好轉階段主要為：急性左心衰竭右室心梗右心衰竭血壓下降泵衰竭按killip分級法分為4級：

Ⅰ級：尚無明顯心力衰竭

Ⅱ級：肺部聽診聞及啰音

Ⅲ級：急性肺水腫

Ⅳ級：心源性休克急性心梗引起心力衰竭

精選課件心肌梗死--臨床表現先兆癥狀體征心臟體征血壓其他

并發癥

心濁音界：輕中度增大心率：增快/減慢聽診：第一心音減弱第三或第四心音奔馬律血壓降低心律失常休克心力衰竭有關體征精選課件心肌梗死--臨床表現先兆癥狀體征并發癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征二尖瓣脫垂及關閉不全輕者可恢復重者可損害左心功能

起病1周內出現心室游離壁/室間隔破裂電機械分離猝死起病1-2周左室血栓

腦腎脾四肢動脈下肢靜脈血栓肺動脈栓塞主要見于左心室

體檢：左心界擴大收縮期雜音心彩超：心室局部反常運動心電圖：ST段持續抬高

起病后數周至數月內反復發生

心包炎胸膜炎肺炎發熱胸痛壞死組織過敏反應

精選課件心肌梗死--輔助檢查心電圖急診冠狀動脈介入治療超聲心動圖放射性核素檢查實驗室檢查

特征改變損傷壞死缺血生死中掙扎活不過來了活著痛苦不堪動態變化

異常高大不對稱T波

特征性改變

ST段回落

T波平坦T波V形倒置

背向壞死區鏡像改變

非ST抬高的心肌梗死始終不出現Q波

前間壁：V1、V2、V3

前壁：V3、V4、V5

前側壁：V4、V5、V6

廣泛前壁：V1-V5

正后壁：V7、V8

高側壁：Ⅰ、aVL

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁并發右室：Ⅱ、Ⅲ、aVF

右胸導聯（尤其是V4R）定位診斷精選課件急性下壁心肌梗死精選課件急性前間壁心肌梗死精選課件心肌梗死--輔助檢查心電圖

急診冠狀動脈介入治療

超聲心動圖放射性核素檢查

實驗室檢查

發病12小時內直接冠狀動脈介入術

精選課件心肌梗死--輔助檢查心電圖急診冠狀動脈介入治療超聲心動圖放射性核素檢查實驗室檢查

血清心肌壞死標記物肌紅蛋白心肌酶：CKCK-MBASTLDH1

肌鈣蛋白：cTnIcTnTC反應蛋白腦利鈉尿肽其他白細胞中性粒細胞血沉只存在心肌精選課件血清心肌壞死標記物增高

血清酶出現時間高峰時間持續時間肌紅蛋白1/2-4h6h-7h24hCK4-8h24h3-4dLDH8-10h2-3d1-2wAST6-10h24h3-6dcTnI5-8h12-24h7-10dCRP6-8h24-48h1-3w精選課件心肌梗死--診斷要點

具備以下3條標準的2條缺血胸痛的臨床病史

心電圖的動態演變

心肌酶的動態改變

精選課件心肌梗死--治療穩定病情即刻處理及時處理合并癥并發癥的處理進行規范藥物治療康復治療精選課件治療--穩定病情即刻處理

休息與監測吸氧解除疼痛抗血小板和抗凝再灌注心肌促進心肌代謝絕對臥床3-7天冠心監護室間斷或持續吸氧鼻導管面罩插管硝酸酯制劑止痛藥（杜冷丁嗎啡）阿司匹林GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑替羅非班（欣維寧）肝素低分子肝素（法安明、克賽、速碧凝）PCI溶栓CABG維生素C輔酶A果糖二磷酸鈉門冬氨酸鉀鎂極化液（GIK）穩定細胞膜減少心律失常

精選課件治療--再灌注心肌經皮冠狀動脈介入治療溶栓療法緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術

時間=心肌首選治療方案進門-球囊充盈時間＜90min

適應證：時間＜12h年齡＜75歲出血性腦卒中史顱內腫瘤近期活動性內臟出血可疑主動脈夾層

絕對禁忌證2-4周出血最嚴重：顱內出血

并發癥

金標準：冠狀動脈造影臨床標準：胸痛明顯減輕或消失

ST段迅速下降≥50%

再灌注心律失常酶峰前移CK-MB提前至14hCK提前至16h

血管再通標準

第一代：尿激酶（UK）鏈激酶（SK）第二代：組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓藥物具有纖維蛋白選擇特性半衰期長更適合靜脈給藥介入或溶栓治療無效有手術指征爭取在6-8小時內實施精選課件心肌梗死--治療穩定病情即刻處理

及時處理合并癥

并發癥的處理進行規范藥物治療康復治療精選課件治療--及時處理合并癥

消除心律失常控制休克治療心力衰竭室早或短陣室速利多卡因可達龍心室顫動非同步直流電除顫

緩慢性心律失常阿托品異丙腎上腺素安裝臨時心臟起搏器

血液動力學監測主動脈球囊反搏升壓藥血管活性藥物補充血容量糾正酸中毒糖皮質激素

治療急性左心衰心肌梗死24小時內不宜用洋地黃制劑右室梗死慎用利尿劑

精選課件心肌梗死--治療穩定病情即刻處理

及時處理合并癥并發癥的處理進行規范藥物治療康復治療

栓塞：溶栓抗凝療法

室壁瘤：手術切除

心臟破裂：原則考慮手術

乳頭肌功能失調：原則考慮手術心肌梗死后綜合征：激素吲哚美辛

精選課件心肌梗死--治療穩定病情即刻處理

及時處理合并癥并發癥的處理進行規范藥物治療

康復治療A：Aspirin（阿司匹林）

ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）B：?-blocker（β受體阻滯劑）

Bloodpressurecontrol(控制血壓）C：Cholesterollowing（降低血脂）

Cigarettequiting（戒煙）D：Diabetescontrol(控制糖尿病）

Diet(食物）E：Exercise（鍛煉）

Education（教育）

精選課件心肌梗死--治療穩定病情即刻處理

及時處理合并癥并發癥的處理進行規范藥物治療康復治療精選課件治療--康復治療

目的康復訓練指征終止康復訓練的指征

心臟康復的過程發揮心臟的潛在功能保證骨骼肌循環功能保證病人的生活質量

血液動力學穩定心電圖有較好恢復年齡在65歲以下病人有運動愿望脈搏在120次/分以上收縮壓上升30mmHg舒張壓下降20mmHg以下胸悶、呼吸困難、眩暈惡性心律失常ST段抬高或下降0.1mV

急性期：發病后至日常生活自理

2-4周

恢復期：出院至回歸社會期間大約2月維持期：恢復工作期間

大約3月精選課件心肌梗死--護理護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價精選課件護理--護理評估

健康史現病史既往史日常生活形態

身體狀況癥狀體征輔助檢查心理和社會支持發病有無誘因疼痛發作特征有無易患因素有無合（并）發癥瀕死感恐懼監護室綜合征精選課件護理--護理診斷疼痛：胸痛心輸出量減少組織灌注減少：心、腦、腎、周圍氣體交換受損活動無耐力自理能力缺陷排便異常：便秘恐懼、焦慮知識缺乏PE：潛在并發癥：猝死出血

精選課件護理--疼痛：胸痛

相關因素心肌缺血