慢性咽喉炎安正維姓名：安正維工作單位：無(wú)性別：女職業(yè)：務(wù)農(nóng)住址：堰塘鄉(xiāng)先鋒村屋基坎組籍貫：貴州德江民族：土家族婚姻：已婚病史敘述：本人(可靠)主訴：咽部不適、聲音沙啞半年，加重1月?，F(xiàn)病史：半年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，經(jīng)治療后無(wú)咳嗽、咳痰，隨后容易感冒，咽喉不適，聲音沙啞，無(wú)氣促，乏力、納差，無(wú)頭昏、頭痛，畏寒、發(fā)熱。無(wú)盜汗、無(wú)咯血，無(wú)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。漸1月來(lái)感上述癥狀加重，并前往重慶XX醫(yī)院檢查為“慢性咽喉炎”，遂返回家后前往我院診治，門診以“慢性咽喉炎”收入我科。病來(lái)精神、飲食、睡眠欠佳，大小便無(wú)異常。既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，無(wú)手術(shù)、外傷史；無(wú)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史不詳，無(wú)輸血史。個(gè)人史：出生于原籍，近來(lái)未到其他地區(qū)久居，無(wú)毒物及放射性接觸史，飲食無(wú)特殊，無(wú)煙酒嗜好。月經(jīng)、婚姻、生育史：144-9/24-28末次月經(jīng)2013-03-09無(wú)痛經(jīng)。23歲結(jié)婚，生育子2人，愛人及子均健在。家族史：其他成員均體健，否認(rèn)有類似病史、家族性遺傳性病史及傳染病史。體格檢查體溫36.30C脈搏94次/分呼吸20次/分血壓124/76mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，回答切題，自動(dòng)體位，體檢合作。全身皮膚無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫、下垂，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血,瞳孔等圓等大,對(duì)光反射靈無(wú)膿及血性分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜完整，未見潰瘍、出血，牙齒齊，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，表面無(wú)異常分泌物，懸雍垂居中。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙無(wú)增寬及減弱，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)1cm處，無(wú)抬舉性搏動(dòng)及震顫，心界不大，心率94次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，肝、脾未觸及，莫菲氏征陰性，無(wú)肝區(qū)叩擊痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常存在，未引出病理反射征。輔助檢查(暫缺)龔代貴龔代貴2013-03-2314：11首次病程錄患者：安正維，女，43歲，住堰塘鄉(xiāng)先鋒村屋基坎組，因“咽部不適、聲音沙啞半年，加重1月”入院。病史自述，可靠。半年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色粘痰，經(jīng)治療后無(wú)咳嗽、咳痰，隨后容易感冒，咽喉不適，聲音沙啞，無(wú)氣促，乏力、納差，無(wú)頭昏、頭痛，畏寒、發(fā)熱。無(wú)盜汗、無(wú)咯血，無(wú)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。漸1月來(lái)感上述癥狀加重，并前往重慶XX醫(yī)院檢查為“慢性咽喉炎”，遂返回家后前往我院診治，門診以“慢性咽喉炎”收入我科。病來(lái)精神、飲食、睡眠欠佳，大小便無(wú)異常。體查：T36.30CP94次/分，R20次/分，BP124/76mmHg。急性病容，神清，合作，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕性啰音。心界不大，心率94次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝、膽、脾未觸及，莫非氏征陰性，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫。輔助檢查：(暫缺)入院診斷：慢性咽喉炎。依據(jù)：1、患者：女性，43歲；2、該患因“咽部不適、聲音沙啞半年，加重1月”入院；3、體查：體溫：36.3℃脈搏：94次/分R20次/分血壓124/76mmhg。咽充血，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕性啰音。心界不大，心率94次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢鑒別診斷:肺結(jié)核：有結(jié)核中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、乏力、納差，X線檢查可見肺內(nèi)結(jié)核病變，血沉加快，痰菌可以查到抗酸桿菌。該患者作胸片不支持此診治療原則：2、入院予抗炎、抗病毒等對(duì)癥支持治療；3、積極完善各項(xiàng)輔助檢查；2013-03-2408：00今日查房，患者述咽喉部仍不適，聲音無(wú)好轉(zhuǎn)仍沙啞，余無(wú)明顯不適。體查：生命體征平穩(wěn)，咽部充血，扁桃體不大，心肺(—)，腹無(wú)異常。治療不變。2013-03-2508：00今日查房，患者述咽喉部仍不適，聲音沙啞好轉(zhuǎn)，余無(wú)明顯不適。體查：生命體征平穩(wěn)，咽部無(wú)充血，扁桃體不大，心肺(—)，腹無(wú)異常。治療不變。2013-03-2608：00今日查房，患者述咽喉部輕微不適，聲音沙啞好轉(zhuǎn)，余無(wú)明顯不適。體查：生命體征平穩(wěn)，咽部無(wú)充血，扁桃體不大，心肺(—)，腹無(wú)異常。治療不變。2013-03-308：30出院小結(jié)患者安正維，女，43歲，住德江縣堰塘鄉(xiāng)先鋒村屋基坎組，因“咽部不適、聲入院時(shí)體查：T36.3OCR20次/分P94次/分BP124/76mmHg。慢性病容，神清，合作。咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率94次/分，律齊；腹平軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反