主要內容一婦科病史的采集二體格檢查第一頁，共25頁。一、婦科病史的采集第二頁，共25頁。采集方法態度和藹、親切，嚴肅認真、耐心細致目的明確，避免漏診或誤診，暗示和主觀臆測外院轉診者索閱病情介紹危重患者初步了解病情后，應立即進行搶救治療，不能說話者，詢問最了解其病情的家屬或親友保護隱私必要時可檢查后補充詢問第三頁，共25頁。病史內容一般項目(generaldata)主訴(chiefcomplaints)現病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)月經史(menstrualhistory)婚育史(maritalandchildbearinghistory)個人史(personalhistory)家族史(familyhistory)第四頁，共25頁。一般項目(generaldata)包括姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、職業、民族、住址、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者、可靠程度主訴(chiefcomplaints)促使患者就診的主要癥狀或體征及持續時間簡明扼要，不超過20字通過主訴要能初步估計疾病范圍多個主要癥狀，按照時間順序寫，如“停經42日后，陰道流血2日，腹痛6小時”病史內容第五頁，共25頁。3.現病史(historyofpresentillness)本次疾病發生、演變、診療全過程應以主訴為核心，按時間順序書寫包括起病時間、誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、有鑒別診斷的陰性癥狀、診療經過、發展及演變，一般情況與本病無關仍需治療的疾病，在現病史后另起一段記錄病史內容4.既往史

(pasthistory)包括以往健康狀況、疾病史、傳染病史、接種史、手術外傷史、輸血史及藥敏史等第六頁，共25頁。病史內容

第七頁，共25頁。病史內容6.婚育史

(maritalandchildbearinghistory)婚姻史婚次、結婚年齡男方健康狀況及雙方同居情況生育史妊娠和生育次數及年齡，包括足月產、早產及流產次數以及現存子女數。如足月產3次－1－3或用孕4產3(G4P3)表，無早產，流產1次，現存子女3人，可寫成3－0示分娩方式、有無難產及產后出血及產縟感染流產情況末次流產或分娩日期避孕方式及效果第八頁，共25頁。病史內容7.個人史

(personalhistory)生活和居住情況、出生地和曾居住地、文化程度、煙酒嗜好等8.家族史

(familyhistory)父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病;如已死亡，應記錄死亡原因及年齡家族中有無結核、肝炎、性病等傳染性疾病有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、高血壓等第九頁，共25頁。二、體格檢查第十頁，共25頁。體格檢查全身檢查1腹部檢查2盆腔檢查3第十一頁，共25頁。體格檢查一、全身檢查一般情況：生命體征頭、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢等二、腹部檢查視診——腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診——壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾腎情況，包塊（位置、大小、形狀、質地、活動度、光滑度、壓痛）等叩診——移動性濁音等聽診——腸鳴音等若妊娠——宮高、腹圍、胎位、胎心、宮縮等第十二頁，共25頁。體格檢查三、盆腔檢查

又名婦科檢查外陰陰道宮頸宮體雙側附件第十三頁，共25頁。體格檢查（一）基本要求尊重患者隱私，態度嚴肅，語言親切，動作輕柔男醫師需有其他醫護人員在場盡量避免在經期作盆腔檢查，若必須則需要消毒外陰檢查前應排空膀胱，必要時導尿臀部下面的墊單一人一換，以防交叉感染檢查時取膀胱截石位無性生活史者禁作雙合診及陰道窺器檢查，應行直腸－腹部診疑有盆腔內病變盆腔檢查不滿意者可行B超檢查，必要時麻醉下檢查

第十四頁，共25頁。體格檢查（二）方法及步驟外陰部檢查陰道窺器的使用雙合診三合診直腸－腹部診第十五頁，共25頁。體格檢查1.外陰部檢查

外陰發育、陰毛分布、皮膚粘膜尿道口有無贅生物、有無尿失禁陰道口處女膜有無閉鎖、有無瘢痕、有無陰道前后壁脫垂、有無子宮脫垂等·第十六頁，共25頁。體格檢查2.陰道窺器檢查

1)放置和取出無性生活者禁用！放置前應先將前后葉前端合攏表面涂以潤滑劑，若行分泌物檢查或宮頸刮片檢查則不用潤滑劑一手示指和拇指分開兩側小陰唇，暴露陰道口另一手手持預先備好的陰道窺器，沿陰道側后壁緩慢插入陰道內，直至完全暴露宮頸為止。取出窺器前，先將前后葉合攏再沿陰道側后壁緩慢取出第十七頁，共25頁。體格檢查

窺器放置后正面觀窺器放置后側面觀第十八頁，共25頁。體格檢查2)視診檢查陰道觀察陰道四壁及穹窿部粘膜顏色、皺襞多少有無陰道橫隔、雙陰道等畸形有無潰瘍、贅生物、囊腫等取陰道分泌物標本查有無滴蟲、假絲酵母菌、淋菌等檢查宮頸觀察大小、有無出血、糜爛、潰瘍、贅生物、腫物等可行宮頸細胞學檢查及宮頸分泌物檢查第十九頁，共25頁。體格檢查3.雙合診（bimanualexamination）檢查者用一手的兩指放入陰道，另一手在腹部配合檢查目的是檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結締組織及骨盆腔內壁有無異常是盆腔檢查最重要的項目第二十頁，共25頁。體格檢查4.三合診(rectovaginalexamination)經直腸、陰道、腹部聯合檢查成為三合診是對雙合診的重要彌補在生殖器官腫瘤、結核，內異癥、炎癥的檢查時尤為重要第二十一頁，共25頁。體格檢查4.直腸-腹部診(rectoabdominalexamination)檢查者一手食指伸入直腸，另一只手在腹部配合檢查稱為直腸腹部診適用于無性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能或不宜行雙合診的患者第二十二頁，共25頁。體格檢查雙合診或三合診檢查的內容陰道：了解其通暢度、彈性、及深度，有無畸形、瘢痕、結節或腫塊及陰道穹窿情況，有無觸痛宮頸：了解宮頸硬度、大小、形狀及外口情況，有無接觸性出血、有無宮頸舉痛及搖擺痛子宮：捫清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動度、表面情況以及有無壓痛附件：查清子宮附件處有無增厚、腫塊或壓痛。以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、活動度和子宮的關系第二十三頁，共25頁。體格檢查記錄格式

1.外陰：發育情況及婚產式

2.陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物顏色、性狀、量及有無異味