報告編號：特種設備型式試驗報告設備種類：設備類別：設備品種：型號規格：制造單位：代理機構：(印制型式試驗機構名稱)(注：本報告是按照本規則起重機械和安全保護裝置應當進行的全部試驗項目及其內容編排的，型式試驗機構應當針對不同類別、品種的起重機械和安全保護裝置，根據本規則規定的該類別、品種起重機械應當型式試驗的具體項目和內容進行編制和填寫。本注不印制。)注意事項1.本報告是依據《起重機械型式試驗規則》進行型式試驗的結論報告。2.報告書應當由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無效。3.本報告書無試驗、審核、批準人員簽字以及型式試驗機構的核準證號、檢驗專用章或者公章無效，并且應當騎縫蓋注型式試驗機構檢驗專用章或者公章。4.報告一式三份，一份型式試驗機構存檔，兩份約請單位保存。5.本報告僅對樣機本身有效。型式試驗機構地址：郵政編碼：聯系電話：

目錄起重機械型式試驗結論………………第頁一、樣機主要參數…………………第頁二、樣機型式………………………第頁三、樣機設計文件審查……………第頁四、樣機檢查………………………第頁五、樣機試驗………………………第頁附結構應力測試… ……………第頁

起重機械型式試驗結論報告編號：制造單位名稱制造單位地址代理機構名稱代理機構地址許可級別設備主要參數見本報告一設備品種(型式)型號規格總圖圖號產品編號制造監檢單位名稱制造監檢完成日期制造監檢證書編號設備制造日期樣品接受日期試驗地點試驗時間試驗依據《起重機械型式試驗規則》試驗結論該樣機經過型式試驗，結果各項(符合、不符合)規定，綜合判定型式試驗合格(不合格)。(注：綜合判定為不合格的，在本欄中應當列出不合格的項目號，并且注明“不合格的項目見本報告“三、樣機設計文件審查”或者本報告“四、樣機檢查”或者本報告“五、樣機試驗”的某某項或者某某內容”。本注不印制。)備注試驗負責人：日期：型式試驗機構核準證號：審核：日期：(型式試驗機構試驗專用章)年月日批準：日期：共頁第頁樣機主要參數報告編號：序號項目單位數值(注：本表應當根據不同類別、品種起重機械或者安全保護裝置，按照本規則附件D至R規定的主要參數填寫。本注不印制。)共頁第頁

二、樣機型式報告編號：型式描述(指主要結構型式、主要配置、主要材料、主要控制方式)：樣機照片：共頁第頁三、樣機設計文件審查項目、內容和結論報告編號：設計與制造規范、標準序號設計審查項目與內容審查結果備注1設計文件的內容2技術參數3結構計算4機械傳動系統計算5安全保護裝置選型6設計圖樣7安裝使用維護說明書結論：備注：審查人員：日期：審核人員：日期：共頁第頁四、樣機檢查項目、內容和結論報告編號：序號檢查項目及其內容檢查結果檢查結論備注備注：檢查人員：日期：審核人員：日期：(注：本表為樣機檢查報告的格式，應當根據不同類別、品種起重機械或者安全保護裝置，按照本規則附件D至R規定的檢查項目及其內容填寫。本注不印制。)共頁第頁五、樣機試驗項目、內容和結論報告編號：序號試驗項目及其內容試驗結果試驗結論備注備注：試驗人員：日期：審核人員：日期：(注：本表為樣機試驗報告的格式，應當根據不同類別、品種起重機械或者安全保護裝置，按照本規則附件D至R規定的試驗項目及其內容填寫。本注不印制。)共頁第頁

附結構應力測試報告編號：儀器型號應變片型式天氣情況(晴、陰)風速m/s溫度℃產品編號鋼結構應力測試工況及測試數據見附表結構危險截面應力值見附表測試布點見附圖測試結果最危險應力點為第點(工況：)安全系數n=結論意見測試人員：