食品生產小作坊申請書名

稱申請日期：敬

告

用A4紙

填報說明1企業根據2《名稱核準3間號。4自有租賃城鎮購提交當地政府飯提飯店的營食品生產加工作坊許可申請表-1-

名稱生產經營場所負責人主體類型場所面積房屋使用期限

平方米房使用式

聯系電話從業人員數量所屬工商所自有□

固定電話移動電話租賃□

人無償使用□營業執照編號生產食品品種生產方式

組織機構代碼證編生產工藝及配方本單位（本人）承諾，申請食品生產加工小作坊許可證所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。申請人簽字（蓋章

指定代表或委托代表人簽字：年

月

日

年

月

日-2-

負責人情況登表姓

名

性

別民

族

戶籍登記住址身份證件名稱及號碼

職

務任免單位

聯系電話

固定電話移動電話（身份證件、健康證復印件粘貼處）負責人簽字：

年

月

日備注品生產加工小作坊負責人應當履行以下承聲明字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明本人向許可機關鄭重聲明本人將嚴格履行法定責任不制假售假保證食品質量，嚴格遵守《山西省食品加工小作坊和食品攤販監督管理辦法》第十六條的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章年

月

日-3-

食品生產加工全技術人員、管理人員情況登記表人員分類

姓名

性民別族

戶籍登記住址

稱及號碼

職務

聯系電話食品生產加工、技術人員食品安全管理人員以上人員身份證件、健康證復印件粘貼在背面備注

食品生產加工小作坊安全管理人員應當履行以下承諾（聲明簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明本人向許可機關鄭重聲明去五年內人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情形，并保證履行法定責任，確保食品質量。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章年

月

日-4-

指（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向許可機關辦理（名稱）的食品生產加工小作坊許可申請相關手續。委托事項及權限1、□同意□不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意領取《食品生產加工小作坊許可證》和有關文書；5、其他委托事項及權限（請詳細注明指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯系方式：固定電話移動電話x（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）指定（委托）人簽字或加蓋公章：年

月

日注：1、指定（委托）人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意“，并在□中打√；第五項按授權內容自行填寫。-5-

食生工作地批稱生產地址生產產品名稱負

責

人

聯系電話人人從業人數

聯系電話聯系電話場所面積基層工商所意見年

（公章）月日行政審批服務辦公室意見分管領導意見

負責人（簽字）年月日分管領導簽字年月日-6-

食品生產加工小作坊生產必備條件現場核查表單位名稱：產品名稱及品種：核查日期：

年

月

日-7-

使說1表食工條查2表、施管程業四共個查論符嚴合3在個，9允般。4依表產進。結組《加必場分合合不超6含6查合合1或符查不5應核的填生作改，品小進取。-8-

生所序號

內容

核查項目

核查方法

結論

核查記錄1.11.2

生產區要求生產車間

1生產區應相對獨立，面積應與生產能力相適應現場的空間放置設備、物料和產查看品。2生產區應排水暢通，無積水止害蟲孳生產生活區明顯分離；有效防止垃圾現場堆水池式廁所畜查看棚圈的污染；不得飼養家禽、家畜、貓狗等動物。3生產區外部周邊環境應整潔害氣體、現場粉塵物質及其他擴散查看性污染源。1地面應進行硬化處理，宜采用地磚或其它硬質現場材料鋪設面無毒無害查看排水透水積水水終端口應設置地漏。2門窗應嚴密、不變形，開閉自如塵現場防鼠設施，紗門窗應便于拆查看裝、清洗、消毒。

□符合□一般不符合□嚴重不符合□符合□嚴重不符合□符合□嚴重不符合□符合□一般不符合□嚴重不符合□符合□一般不符合□嚴重不符合要求3墻壁應平整、無霉斑，無脫落產和包裝場地宜用瓷磚或其它無毒防腐材料裝修不低于1.8的墻裙。

實地測量

□符合□一般不符合□嚴重不符合-9-

序號

內容

核查項目

核查方法

結論

核查記錄4屋頂應無毒、無異味，無滲□符合現場漏，不吸水，無脫落，防落塵，□一般不符合查看能防止害蟲隱匿和灰塵積聚。□嚴重不符合生1.2

產車間要

5產車間入口處設置洗手消毒設施。

現場查看

□□符合□一般不符合□嚴重不符合求6間內應根據生產需要設置有紫外燈等消毒滅菌設施，定期進行消毒、滅菌。1與加工食品相適應的

現場查看

□符合□一般不符合□嚴重不符合加工設備和設施，設備和設施擺放合理清潔及生設備分開使用。

現場□符合查看□嚴重不符合生1.3

產設備和設

2適當的稱量和測量設備，計量器具應由法定計量檢定機構檢定合格后方可使用。

現場查看查閱材料

□符合□一般不符合□嚴重不符合施3凡直接接觸食品物料的設施用無毒水的材料制成。生產加工過程中重復使用的設施、工具應便于清洗、消毒。

現場查看

□符合□一般不符合□嚴重不符合-10

量與序號

內容

核查項目

核查方法

結論

核查記錄質

應具備工作人員職責權限規定制度料的進貨查驗制度、2.1

量管理制

添加劑的使用管理制度、工作人員和生產過程的衛生管理制度運管理制度售管理制度、產品出廠檢驗記

查看資料

□符合□一般不符合□嚴重不符合度

錄管理制度、產品召回管理制度等相應的管理制度。應建立進貨查驗記錄、添加劑2.2

記錄

的使用記錄、工作人員和生產過程的衛生控制記錄、產品貯存保管記錄售記錄品出廠檢驗記錄制度、產品召

查看資料

□□符合□一般不符合□嚴重不符合回處理記錄等質量管理記錄。-11

生程序號

內容

核查項目

核查方法

結論

核查記錄生產過

1定期對生產加工設施具進行徹底清洗洗滌劑、消毒劑應當對人體安全、無害。

現場查看□符合查閱□嚴重不符合材料3.1

程衛生管理

2生產加工過程中產生的污水、污物應經排污設施及時排出生產現場。在排污出口處設現場置網罩止鼠害備帶蓋、查看防滲漏的垃圾和污物暫存設施。1購的原料料品添加劑、包裝容器或材料為實施現場生產許可證管理的產品，必須查看選用獲證產品。

□符合□一般不符合□嚴重不符合□符合□一般不符合□嚴重不符合2生產工藝布局合理，原料、□符合現場輔料和成品品□一般不符合查看應分開放置，避免交叉污染。□嚴重不符合原輔3.2

料的管

3生產加工食品用水應符合《生活飲用水衛生標準》的規定。

查看□□符合資料□嚴重不符合理4進貨臺賬應如實記錄購進食品料加劑、食品相關產品的名稱、規格、□□符合現場保質期、供貨者名稱及聯系方□一般不符合查看式期等內容購□嚴重不符合供貨者的相關證照發票、檢驗／檢疫符合證明等憑證，保存期限不得少于二年。-12

序號

內容

核查項目

核查方法

結論

核查記錄3.3

食品添加劑的管理

1有使用的食品添加劑的種類等使用情況到當地技術監督局備案。2品添加劑應獨立存放用天平或秤等工具稱量；食品添加劑質量應符合相關規定；食品添加劑的品種、使用范圍和使用量應符合GB2760的規

現場查看□符合查閱□嚴重不符合材料現場□符合查看□嚴重不符合定。3.4

回收食品

對回收食品應進行登記并進行合理處置；不得使用非食品原料回收食品生產加工食品。

查閱材料

□符合□一般不符合□嚴重不符合包裝

1包裝或盛裝容器嚴禁使用非食品用包裝物，包裝容器和材料應符合國家相關衛生標準的規定。

現場查看□符合查閱□嚴重不符合材料3.5

和標識產

2取適當的方式提供產品名稱地址者產日期和保質期等必要信息。1有相對獨立定的原輔料存場地須離地離墻存放風換氣防鼠、防蟲措施。

現場查看查閱材料現場查看

□符合□一般不符合□嚴重不符合□符合□一般不符合□嚴重不符合3.6

品貯運

2存輸和裝卸食品的容器、工具和設備應當安全、無害潔食品與有毒、有害物品一同運輸。

□符合現場□一般不符合查看□□嚴重不符合-13

序號

內容

核查項目

核查方法

結論

核查記錄3.7

產品檢驗

產品必須進行嚴格的出廠檢驗，現場檢驗感官指標和凈含量并進行查看記錄品種必須到有資查閱質的檢驗機構送檢至少一次。材料

□符合□一般不符合□嚴重不符合產品只在規定的限定區域內銷3.8

產品銷售

售；如實記錄批發食品的名稱、現場規格者名稱及聯系查看方式日期等內容載查閱有相關信息的銷售票據，記錄、材料

□符合□一般不符合□嚴重不符合票據的保存期限不得少于二年。從員序號

內容

核查項目

核查方法

結論

核查記錄4.1

人員健康管理

從業人員應持有有效健康體檢證明后方可上崗檢一次食品衛生的疾病的人員不得從事食品生產工作。

查閱□符合材料□嚴重不符合人員

1從業人員上崗時，應穿戴潔凈的工作服和口罩發、口鼻置于帽和口罩內。

現場查看

□□符合□一般不符合□嚴重不符合4.2

行為管理

2從業人員應保持個人整潔，不留長指甲指甲油□符合現場戴外露飾物內禁止吸□一般不符合查看煙和吐痰可能污染雙□嚴重不符合手的活動后，應洗凈雙手。-14

食品生產加工小作坊生產必備條件不符合項改進表單生

位產

名地

稱址產品名稱及品種序不合格項內容及性質號

不合格項改進情況

改進審核結論1核查人員：

業主：

復核人員：年

月

日

年

月日

年

月

日2核查人員：

業主：

復核人員：-15

年

月

日

年

月日

年

月

日3核查人員：

業主：

復核人員：年

月

日

年

月日

年

月

日注：1此表用以幫助食品生產加工小作坊不斷改進食品質量安全條件。一般不符合項通常在5工作日內完成改進。2復核人員、審核時間、審核方法由當地食品藥品監督部門確定。食品生產加工小作坊-16

□□

生產必備條件現場核查報告eq\o\ac(□,:)選√食品生產加工作坊許可審核意見表名

稱

負責人-17

經營場所審查意

主體類型經審查，申請人提交材料齊全，且申請條件符合要求。建議準予許可。受理審查人員簽字見

年

月

日核準意見

同意準予許可。審核人簽字：年

月

日備注核發《食品生加工小作坊許可證》情況登記表-18

發證人員簽字

發證日期

年

月

日本人領取了《食品生產加工小作坊許可證》

份。領取許可證情況領取人簽字（蓋章

年

月

日領取人身份證復印件粘貼處