ICU護士應當了解的知識循環系統血流動力學基本理論不同疾病的特點血管活性藥物抗心律失常藥物呼吸系統氧療機械通氣模式和特點不同疾病機械通氣原則腎臟急性腎損傷(AKI)定義和診斷標準利尿藥物腎臟替代治療IHDCRRT水電平衡酸堿平衡…1第一頁，共67頁。ICU護士應當具備的技能CPR氣道管理氧療呼吸機無創通氣有創通氣血流動力學監測PACPiCCOCRRT血氣分析電解質紊亂鑒別診斷患者轉運患者評估…2第二頁，共67頁。Obama’sIntensiveCare3第三頁，共67頁。血流動力學中的歐姆定律R=P/flowPinPoutflowR4第四頁，共67頁。器官灌注壓腎臟灌注RPP=MAP–IAPFG=GFP–PTP=MAP–IAPx2腦灌注CPP=MAP–ICP5第五頁，共67頁。健康與疾病時的自身調節015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope6第六頁，共67頁。疾病時的自身調節機制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1week7第七頁，共67頁。無創血壓監測8第八頁，共67頁。無創血壓監測普遍應用低血壓 71%(105/149)高血壓 73%(108/149)應用升壓藥 47%(70/149)局限性高血壓時低估低血壓時高估心律失常時準確性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-23389第九頁，共67頁。無創血壓監測fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamination10第十頁，共67頁。有創壓力監測11第十一頁，共67頁。有創血壓監測–衰減12第十二頁，共67頁。有創血壓監測–真實收縮壓真實收縮壓13第十三頁，共67頁。有創血壓的測量14第十四頁，共67頁。什么血壓?收縮壓活動性出血舒張壓急性冠脈綜合征平均壓器官灌注

15第十五頁，共67頁。血流動力學監測:技巧確認患者的平均動脈壓家屬病歷記錄檢查患者平均動脈壓的測定方法無創vs.有創確定無創血壓與有創血壓的差值16第十六頁，共67頁。中心靜脈壓監測Why?How?上腔靜脈vs.下腔靜脈平臥位vs.半臥位多腔中心靜脈插管通過哪個腔測量如果同時輸液隨呼吸周期呈顯著波動17第十七頁，共67頁。危重病患者的容量不足18第十八頁，共67頁。容量負荷試驗:判斷標準心率改變血壓改變CVP/PAWP改變CO/SV改變19第十九頁，共67頁。容量負荷試驗:判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續快速補液CVP2–5mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續快速補液PAWP3–7mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124-132第二十頁，共67頁。容量負荷試驗：結果判斷的影響因素輸液速度各種操作翻身吸痰改變維持液輸液速度改變血管活性藥物劑量改變呼吸機條件21第二十一頁，共67頁。血管活性藥物的使用標準配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽藥量需要計算劑量調整方便不同患者間不可互換更換頻繁非標準配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽藥量無需計算劑量調整需要計算不同患者間可互換無需頻繁更換22第二十二頁，共67頁。血管活性藥物的使用：多巴胺(10mg/ml)多巴胺劑量(μg/kg/min)體重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.80500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.808.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0023第二十三頁，共67頁。輸液速度與微量泵阻塞報警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763-276524第二十四頁，共67頁。第一階段：對照經中心靜脈輸注血管活性藥物兒茶酚胺最低輸注速度2ml/hr不規定更換注射器的方法第二階段：干預雙泵更換接近輸注完畢前，將配好藥物的注射器放在另一微量泵上，預沖管路使用快速推注功能直至管路開口處看到液體流出設置新微量泵的輸注速度(與原有微量泵相同)新微量泵開始輸注關閉原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性藥物：注射器更換方法25第二十五頁，共67頁。血管活性藥物：更換注射器方法更換血管活性藥物相關事件(CVIP)換泵后15分鐘內收縮壓變化>20mmHg換泵后15分鐘內心率變化>20bpm出現房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13326第二十六頁，共67頁。血管活性藥物：更換注射器方法第一階段第二階段P值多巴酚丁胺11/162(7)3/214(1)0.006多巴胺21/62(34)10/106(9)<0.001去甲腎上腺素46/207(22)15/155(10)0.002腎上腺素0/4(0)0/3(0)-總計78/435(18)28/478(6)<0.0001ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13327第二十七頁，共67頁。血管活性藥物：更換注射器方法第一階段(n=78)第二階段(n=28)收縮壓降低>20mmHg49(63)12(43)收縮壓升高>20mmHg28(36)15(54)心率減慢>20bpm1(1)0(0)心率加快>20bpm0(0)1(3)心律失常0(0)0(0)ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13328第二十八頁，共67頁。定容通氣29I吸氣峰壓(PIP)平臺壓(Pplat)第二十九頁，共67頁。機械通氣–傳統模式定容通氣氣道壓力不恒定潮氣量吸氣流量氣道阻力呼吸系統順應性吸氣潮氣量恒定定壓通氣吸氣相氣道壓力恒定吸氣潮氣量不恒定吸氣力量壓力控制/支持水平吸氣時間氣道阻力呼吸系統順應性30第三十頁，共67頁。機械通氣–傳統模式定容通氣監測指標：壓力定壓通氣監測指標：容量（潮氣量）31第三十一頁，共67頁。機械通氣–新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC) SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV) HamiltonGalileoAuto-Flow Dr?gerSavina,Evita2dura,Evita4VariablePressureControl CardiopulmonaryCorporationVenturi32第三十二頁，共67頁。機械通氣–新模式的理解壓力控制通氣(PC)通氣量會隨著肺的順應性變化而變化，有可能出現通氣不足容量控制(VC)模式，通氣量雖有保證，卻易引起氣壓傷PRVC就是綜合PC和VC的優點而開發出的一種新的控制通氣模式其獨特之處是在確保預先設置的潮氣量參數的基礎上，呼吸機能自動連續監測胸肺順應性和容積／壓力關系，并據此反饋調節下一次通氣的吸氣壓水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷33第三十三頁，共67頁。機械通氣–新模式的理解Theventilatoriscontinuously,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2O第三十四頁，共67頁。機械通氣–新模式的理解壓力控制/支持通氣目標：潮氣量500mlVt>500ml?Vt<500ml?監測指標Vt?PIP?35第三十五頁，共67頁。腎臟功能少尿(<0.5ml/kg/hr)組織灌注不足的標志若不及時糾正可能導致急性腎功能衰竭連續2小時尿量減少必須給予緊急處理36正常少尿缺血加劇急性腎小管壞死此時開始治療第三十六頁，共67頁。組織灌注不足的臨床表現皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…37第三十七頁，共67頁。醫院獲得性肺炎—發病機制改變胃排空及胃液pH值的藥物有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)既往應用抗生素宿主因素(免疫抑制,燒傷)消化道細菌定植細菌誤吸細菌吸入醫院獲得性肺炎水,藥物溶液及呼吸治療裝置污染感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)醫務人員不足經胸種植原發性菌血癥胃腸道細菌移位第三十八頁，共67頁。醫院獲得性肺炎—發病機制第三十九頁，共67頁。平臥位是醫院獲得性肺炎的危險因素DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet1999;354:1851-1858第四十頁，共67頁。醫院獲得性肺炎–預防指南41Non-PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsInfectioncontrol..--.SurveillanceHandwashing..--.ClorhexidineEarlyweaning------.RTguidelinesNIV..--.COPD/LowO2Multidisciplinarytube------.Staff(1:1)ETT/OGT?...SubglotticsuctionCuffpressure.----.>20cmH2OAvoidcircuitΔ’s....OnlycontaminatedSemirecumbency.....30-45degreesKineticbeds----.--.Surgery/Neuro第四十一頁，共67頁。醫院獲得性肺炎–預防指南42PharmacologicalmeasuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOralcare--.--.?.-ClorhexidineSDD???..ControversialBiofilmformation--------.PendingProphylacticAbx??--..SubgroupsStressulcerprophylaxis??...MV>48h-CoagulopTransfusionrestriction------..CAD–Hb<7g/dLGlycemiccontrol------..Post-Surg/<150Sedation------..SedationbreakAdequateAbx------..ShortcourseNutrition------..Enteral/Post-pyloric第四十二頁，共67頁。床頭抬高─現狀床頭抬高角度19.2±13.4°(中位數19°,范圍0-90°)機械通氣患者 16.8°非機械通氣患者 23.1°大多數患者(71%)處于平臥位GrapMJ,MunroCL,BryantS,etal.Predictorsofbackrestelevationincriticalcare.IntensiveCritCareNurs2003;19:68-74第四十三頁，共67頁。估測HOB角度的準確性HOB30°HOB45°估測角度50°p<.00170°p<.001估測準確性床旁90(45%)床尾32(16%)AwanN,SeneviratneC,CenizaZ,etal.Accuracyofclinicalevaluationofheadofbedelevation.Chest2005;128(Suppl):304S第四十四頁，共67頁。估測HOB角度的準確性McMullinJP,CookDJ,MeadeMO,etal.Clinicalestimationoftrunkpositionamongmechanicallyventilatedpatients.IntensiveCareMed2002;28:304-30933名患者,12名醫生,28名護士第四十五頁，共67頁。估測HOB角度的準確性估測角度與實測角度的相關系數為0.8488未發現估測角度準確性的相關因素年齡從事護理工作年限教育程度從事危重病護理工作年限擔任當前職務年限DillonA,MunroCl,GrapMJ.Nurses’accuracyinestimatingbackrestelevation.AmJCritCare2002;11(1):34-37第四十六頁，共67頁。床頭抬高─問題何在病床配備的角度指示器小,位于床下方難以辨別,容易忘記病床常保持在輕度 Trendelenburg體位以防止患者下滑影響某些病床角度指示器的準確性估測床頭角度過高影響依從性護士的知識并非重要因素94%的受訪者了解指南以及保持床頭抬高的重要性WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157第四十七頁，共67頁。床頭抬高─影響實施的主要障礙護士醫囑中沒有對體位進行特別說明醫生護理人員的喜好CookDJ,MeadeMO,HandLE,etal.Towardunderstandingevidenceuptake:semirecumbencyforpneumoniaprevention.CritCareMed2002;30:1472-1477第四十八頁，共67頁。床頭抬高─標準化醫囑的作用HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290第四十九頁，共67頁。床頭抬高─標準化醫囑的作用似然比(LR)(95%CI)P值開具有關床頭角度的醫囑(與無醫囑相比)1.69(0.96–2.42).07封閉式ICU(與開放式ICU相比)0.93(0.60–1.26)NS白班(與夜班相比)1.70(1.09–2.31).02應用胃腸營養(與無胃腸營養相比)1.03(0.74–1.32)NSHelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290第五十頁，共67頁。床頭抬高─護理工作的障礙數值接受調查人數57ICU工作年限,均值(范圍)8.3(1–30)同意45°為適宜體位,n(%)18(31.6)如果患者應用胃腸營養,同意45°為適宜體位,n(%)40(70.2)顧慮患者可能下滑,n(%)57(100)顧慮無法進行側臥位,n(%)44(77.2)顧慮患者不舒適或無法入睡,n(%)35(61.4)顧慮皮膚破損,n(%)22(38.5)顧慮影響血流動力學監測,n(%)13(22.8)顧慮感染危險增加,n(%)4(7.0)HelmanDL,ShernerJH,FitzpatrickTM,etal.Effectofstandardizedordersandprovidereducationonhead-of-bedpositioninginmechanicalventilatedpatients.CritCareMed2003;31(9):2285-2290第五十一頁，共67頁。床頭抬高─臨床試驗目的:評價ICU患者實施半臥位的可行性及其對VAP的影響設計:前瞻多中心臨床試驗半臥位組:床頭角度目標45°平臥位組:床頭角度目標10°預后指標床頭抬高角度VAP罹患率VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402第五十二頁，共67頁。床頭抬高─臨床試驗VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed2006;34:396-402第五十三頁，共67頁。螺母絲線>30°<30°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床頭抬高─如何實施第五十四頁，共67頁。床頭抬高─如何實施試驗為期4周初期提醒護士保持床頭抬高>30°隨后2周,測定插管患者床頭抬高角度最后2周,將角度提示裝置放置在床檔,并測定床頭抬高角度對護理人員進行調查,以了解對該裝置的滿意度WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157第五十五頁，共67頁。WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床頭抬高─如何實施使用裝置前使用裝置后測定總數,n166102平均角度,°2231依從人數,n38(22.9%)73(71.6%)依從定義為床頭角度≥28°WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157第五十六頁，共67頁。床頭抬高─如何實施32名護士完成調查問卷─回收率100%該裝置改進現有方法 72%該裝置有助于監測床頭抬高情況 88%希望該裝置永久使用 84%既往了解ICU中床頭抬高指南 94%改進了對于抬高床頭重要性的認識66%WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157第五十七頁，共67頁。每日清單58第五十八頁，共67頁。每日提醒導管留置時間59SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206第五十九頁，共67頁。每日提醒導管留置時間60SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206第六十頁，共67頁。每日提醒導管留置時間61SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206第六十一頁，共67頁。每日目標清單Hartford醫院800張床位的I級創傷中心教學醫院12張床外科I