一、標準(biāozhǔn)分布名稱章節標準條款核心條目（重點★）第一章

堅持醫院公益性16315第二章

醫院服務18335第三章

患者安全110254第四章

醫療質量安全管理與持續改進12716527第五章

護理管理與質量持續改進15303第六章

醫院管理111606合計66734450第七章日常統計學評價(píngjià)指標第一頁，共五十六頁。二、評估(pínɡɡū)方法ＡＢＣＤ優秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續改進，成效良好有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或規章或流程，未執行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標準評估結果(jiēguǒ)表達第二頁，共五十六頁。檢查(jiǎnchá)方法追蹤檢查法文檔審查人員(rényuán)訪談暗訪第三頁，共五十六頁。重點(zhòngdiǎn)訪查(fǎnɡchá)方法病歷查閱(cháyuè)病人訪談人員訪談現場查看病人評估(優先級)與其它部門(ICU)溝通醫護人員訓練及資格急救藥品及設備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復評估與計劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標質量委員會全院高危用藥系統康復科檢驗科危險值通報檢驗科重點高危藥物管理感染控制醫囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護院感委員會訪查方法現場查看人員訪談重點處方審核藥物儲存調劑制劑發藥流程不良事件分析心導管室重點用藥管理感染控制疼痛管理醫囑開立危險值報告ICU準入指征病人交接康復治療ICU藥劑科追蹤實例——急性心肌梗死急診第四頁，共五十六頁。系統(xìtǒng)評估績效(jìxiào)可及性適宜性有效性安全性學科(xuékē)內科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務感染控制第五頁，共五十六頁。四、新的關注點醫院系統管理和整體服務水平科室質量管理的作用(zuòyòng)質量監控指標數據的應用持續質量改進的機制第六頁，共五十六頁。（一）質量與安全管理(guǎnlǐ)組織醫院質量與安全管理委員會各質量相關(xiāngguān)委員會質量管理部門各職能部門科室質量與安全管理小組第七頁，共五十六頁。對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進科室質量與安全(ānquán)管理小組-制定質量管理計劃-完善制度和流程-嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規范組織科室人員參加質量與安全管理培訓第八頁，共五十六頁。（二）質量(zhìliàng)數據庫第九頁，共五十六頁。質量(zhìliàng)管理三部曲質量(zhìliàng)控制質量(zhìliàng)計劃質量改進（三）持續質量改進朱蘭大師第十頁，共五十六頁。（三））持續續(chíxù)質量改改進質量指指標數數據驗驗證改改進成成效質量量檢檢查查結結果果驗驗證證改改進進成成效效運用用質質量量管管理理工工具具和和方方法法開開展展CQI（持持續續(chííxùù)質量量改改進進））項項目目FOCUS-PDCA品管管圈圈第十十一一頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。質量量管管理理(guǎǎnlǐǐ)七工工具具第十十二二頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。質量管理理(guǎǎnlǐǐ)的常用方方法與工工具第十三頁頁，共五五十六頁頁。五、標準準要點(yàodiǎǎn)解讀第十四頁頁，共五五十六頁頁。一、質量(zhììliààng)與安全管理組織織有醫院、、科室的的質量管管理責任任(zérèn)體系，院院長為醫醫院質量量管理第第一責任任(zérèn)人，負責責制定醫醫院質量量與患者者安全管管理方案案，定期期專題研研究醫院院質量和和安全管管理工作作，科主主任全面面負責科科室質量量管理工工作，履履行科室室質量管管理第一一責任(zérèn)人的管理理職責第十五頁頁，共五五十六頁頁。二、醫療療(yīliáo)質量管理理與持續續改進4.2.1有醫療質質量管理理和持續續改進方方案，并并組織實實施(shííshīī)有醫療質質量管理理和持續續改進實實施方案案及相配配套制度度、考核核標準、、考核辦辦法、質質量指標標有醫療質質量關鍵鍵環節、、重點部部門管理理標準與與措施第十六頁頁，共五五十六頁頁。4.2.2.2執行醫療療質量管管理制度度，重點點是核心心制度4.2.2.3有臨床技技術操作作規范和和臨床診診療指南南4.2.3堅持(jiāānchí)“嚴格要要求、嚴嚴密組織織、嚴謹謹態度””，強化化“基礎礎理論、、基本知知識、基基本技能能”培訓訓與考核核二、醫療療質量管管理與持持續(chííxù)改進第十七頁頁，共五五十六頁頁。4.2.4建立(jiàànlìì)醫療風險險防范確確?；颊哒甙踩牡臋C制，，按規定定報告醫醫療安全全（不良良）事件件與隱患患缺陷，，不隱瞞瞞和漏報報醫療風險險識別、、評估、、分析、、處理和和監控不良事件件主動報報告落實患者安全全目標相關知識識、技能能的教育育與培訓訓二、醫療療質量管管理(guǎǎnlǐǐ)與持續改改進第十八頁頁，共五五十六頁頁。4.3.5.1實行高風風險技術術(jìshù)操作的衛衛生技術術(jìshù)人員授權權制度。。（★重重點）4.3.5.2建立相應應的資格格許可授授權程序序及考評評標準，，對資格格許可授授權實施施動態管管理。（（★重點點）三、醫療療(yīliáo)技術管理理第十九頁頁，共五五十六頁頁。建立臨床床路徑統統計工作作(gōngzuò)制度，定定期對進進入臨床床路徑患患者進行行平均住住院日、、住院費費用、藥藥品費用用、非預預期再手手術率、、并發癥癥與合并并癥、死死亡率等等指標的的統計分分析4.4.6制定相關關的制度度與程序序保障衛衛生部文文件規定定上報的的單病種種質量指指標信息息，做到正確、、可靠、、及時四、臨床床路徑與與單病種種質量(zhììliààng)管理與持持續改進進第二十頁頁，共五五十六頁頁。4.5.6為出出院患者者提供規規范的出出院醫囑囑(yīzhǔ)和康復指指導意見見4.5.7.4對各臨臨床科室室出院患患者平均均住院日日有明確確的要求求五、住院診療療管理與持續續(chíxùù)改進第二十一頁，，共五十六頁頁。六、手術治療療管理與持續續(chíxùù)改進4.6.1.1有手術醫師資資格分級(fēnjí)授權管理制度度與規范性文文件4.6.7.2手術后并發癥癥的風險評估估和預防措施施到位第二十二頁，，共五十六頁頁。七、麻醉管理理(guǎnlǐ)與持續改進4.7.5.2有麻醉復復蘇室患者轉轉入、轉出標標準與流程（（★重點）4.7.7建建立麻醉科與與輸血(shūxuè)科的有效溝通通，積極開展展自體輸血(shūxuè)，嚴格掌握術術中輸血(shūxuè)適應證，合理理、安全輸血血(shūxuè)第二十三頁，，共五十六頁頁。八、急診科管管理與持續(chíxùù)改進4.8.3加加強急診檢診診、分診，及及時救治急危危重癥患者，，有效(yǒuxiào)分流非急危重重癥患者4.8.4.3有保證證相關人員及及時參加急診診搶救和會診診的相關制度度。其他科室室接到急診科科會診申請后后，應當在規規定時間內進進行急診會診診（★重點））第二十四頁，，共五十六頁頁。九、重癥醫學學科管理與持持續(chíxùù)改進4.9.1.1.1重癥癥醫學科布局局、設備設施施符合《重癥癥醫學科建設設與管理指南南（試行）》》的基本要求求（★重點））4.9.2.1有重癥癥醫學科工作作制度、崗位位職責和技術術規范、操作作規程。重癥癥監護患者入入住、出科符符合指征，實實行“危重程程度(chéngdù)評分”（★★重點）第二十五頁，，共五十六頁頁。十、感染性疾疾病管理(guǎnlǐ)與持續改進4.10.2.3落實預預檢分診制度度，實行首診診負責制，及及時報告疫情情，規范接診診和治療傳染染病患者4.10.5.1定期期對全體工作作人員進行傳傳染病防治知知識和技能的的培訓與傳染染病處置(chǔzhì)演練第二十六頁頁，共五十十六頁。十一、中醫醫管理與持持續(chíxù)改進中醫科設置置符合衛生生部《綜合醫院中中醫臨床科科室基本標標準》等法規基本本要求醫院根據醫醫療資源情情況(qíngkuàng)設置中藥房房與中藥煎煎藥室，應應當符合衛衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中中藥煎藥室室管理規范范》等法規的要要求第二十七頁頁，共五十十六頁。十二、康復復治療管理理(guǎnlǐ)與持續改進進4.12.1進行康康復(kāngfù)治療必要性性的評估，，并給予規規范指導4.12.3功能康康復的過程程與訓練的的效果有記記錄，康復復治療訓練練的人員具具備相應的的資質4.12.4評估康康復治療的的效果第二十八頁頁，共五十十六頁。十三、疼痛痛(téngtòng)治療管理與與持續改進進4.13.2依據服服務范圍，，建立疼痛痛評估、療療效評估與與追蹤隨訪訪等相關制制度，規范范開展診療療活動4.13.3依據服服務的范圍圍，為患者者提供疼痛痛知識教育育，履行知知情同意手手續(shǒuxù)4.13.4有疼痛痛治療常見見并發癥的的預防規范范與風險防防范程序，，有相關培培訓教育第二十九頁頁，共五十十六頁。十四、精神神科疾病(jíbììng)的管理與持持續改進4.14.4為精神神殘障者其其他軀體疾疾患提供多多科聯合診診療服務，，有常見并并發癥的預預防規范與與風險防范范流程，有有相關培訓訓教育4.14.5為精神神殘障者提提供出院(chūyuàn)康復指導與與隨訪第三十頁，，共五十六六頁。十五、藥事事和藥物使使用管理與與持續(chíxù)改進4.15.2加強(jiāqiáng)藥劑管理，，規范采購購、儲存、、調劑，有有效控制藥藥品質量，，保障藥品品供應4.15.3執執行《處方方管理辦法法》，開展展處方點評評，促進合合理用藥4.15.5.1抗抗菌藥物管管理有適當當的組織，，并制定章章程，明確確職責，對對抗菌藥物物的不合理理使用有檢檢查、干預預和改進措措施（★重重點）第三十一頁頁，共五十十六頁。4.15.6.1實實施藥品不不良反應和和用藥錯誤誤報告制度度，建立(jiàànlìì)有效效的的藥藥害害事事件件調調查查、、處處理理程程序序（（★★重重點點））4.15.7配配備備臨臨床床藥藥師師，，參參與與臨臨床床藥藥物物治治療療，，提提供供用用藥藥咨咨詢詢服服務務，，促促進進合合理理用用藥藥十五五、、藥藥事事和和藥藥物物使使用用(shǐǐyòòng)管理理與與持持續續改改進進第三三十十二二頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。十六六、、臨臨床床檢檢驗驗(jiǎǎnyààn)管理理與與持持續續改改進進臨床床檢檢驗驗項項目目滿滿足足臨臨床床需需要要急診診檢檢驗驗服服務務危急急值值報報告告(bààogàào)制度度新項項目目審審批批第三三十十三三頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。十六六、、臨臨床床檢檢驗驗管管理理(guǎǎnlǐǐ)與持持續續改改進進實驗驗室室安安全全生物物安安全全分分區區合合理理(héélǐǐ)，有有明明確確的的實實驗驗室室生生物物安安全全等等級級標標志志充分分的的安安全全防防護護設設施施消防防安安全全職業業暴暴露露后后應應急急預預案案消毒毒措措施施廢棄棄物物、、廢廢水水的的處處置置化學學危危險險品品第三三十十四四頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。十六六、、臨臨床床檢檢驗驗管管理理與與持持續續(chííxùù)改進進檢驗驗報報告告及及時時、、準準確確、、規規范范，，嚴嚴格格審審核核制制度度(zhììdùù)檢驗驗與與臨臨床床的的科科間間協協調調會會議議制制度度POCT項目目LIS系統統第三三十十五五頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。十七七、、病病理理(bììnglǐǐ)管理理與與持持續續改改進進4.17.1.1病病理理科科應應具具有有與與其其功功能能和和任任務務相相適適應應的的服服務務項項目目4.17.3有有醫醫院院感感染染控控制制與與環環境境安安全全管管理理程程序序與與措措施施，，遵遵照照實實施施并并記記錄錄。。環環境境保保護護及及人人員員職職業業安安全全防防護護(fáánghùù)符合規定4.17.4及時提供供規范的病理理診斷報告，，有嚴格審核核制度第三十六頁，，共五十六頁頁。十八、醫學影影像管理(guǎnlǐ)與持續改進4.18.2建立規章章制度，落實實崗位職責，，執行技術(jìshùù)操作規范，提提供規范服務務，保護患者者隱私，實行行質量控制，，定期進行圖圖像質量評價價4.18.3提供規范范的醫學影像像診斷報告，，有審核制度度，有疑難病病例分析與讀讀片制度和重重點病例隨訪訪與反饋制度度第三十七頁，，共五十六頁頁。十九、輸血管管理與持續(chíxùù)改進4.19.3.1嚴格格掌握輸血適適應證，做到到科學、合理理用血4.19.4開展輸血血質量全程監監控，制訂、、實施控制輸輸血感染(gǎnrǎǎn)的方案，嚴格格執行輸血技技術操作規范范第三十八頁，，共五十六頁頁。二十、醫院感染(gǎnrǎǎn)管理與持續改改進參考資料《醫院感染管理理辦法》《醫院感染監測測規范》《醫院消毒技術術規范》《醫院消毒供應應中心清洗(qīngxǐ)消毒及滅菌技技術操作規范范》《醫院消毒供應應中心清洗消消毒及滅菌效效果監測標準準》《醫院隔離技術術規范》第三十九頁，，共五十六頁頁。醫院感染管理理(guǎnlǐ)與持續改進4.20.1有醫院感染管管理組織，與與醫院功能和和任務及臨床床(línchuánɡɡ)工作相匹配部門、委員會會、科室有相應的規章章制度，將醫醫院感染的預預防與控制貫貫徹于所有醫醫療服務中第四十頁，共共五十六頁。。醫院(yīyuààn)感染管理與持持續改進4.20.3監測重點環節節(huánjié)、重點人群與與高危險因素素，采用監控控指標管理，，控制并降低低醫院感染風風險目標性監測全院綜合性監監測醫院感染暴發發報告流程與與處置預案第四十一頁，，共五十六頁頁。醫院感染(gǎnrǎǎn)管理與持續改改進執行手衛生規規范(guīfààn)，實施依從性性監管與改進進活動手衛生知識知知曉率100%洗手方法正確確率≥95%檢查方法：明明查、暗訪第四十二頁，，共五十六頁頁。醫院感染管理理與持續(chíxùù)改進應用感感染管管理信信息(xììnxī)與指標標，指指導臨臨床合合理使使用抗抗菌藥藥物細菌耐耐藥監監測及及預警警機制制圍術期期抗菌菌藥物物規范范使用用第四十十三頁頁，共共五十十六頁頁。醫院感感染管管理(guǎnlǐǐ)與持續續改進進消毒隔隔離工工作符符合要要求重點(zhòngdiǎǎn)部門、、重點點(zhòngdiǎǎn)部位重癥醫醫學科科、新新生兒兒病房房(bììngfááng)、產房房、手手術室室、導導管室室、內內鏡室室、感感染性性疾病病科、、口腔腔科、、消毒毒供應應中心心第四十十四頁頁，共共五十十六頁頁。醫院感感染管管理與與持續續(chíxù)改進醫院感感染監監測指指標體體系有監測測信息息收集集與反反饋渠渠道，，保證證信息息質量量(zhìliààng)，保存存原始始記錄錄文件件定期對對監測測信息息進行行分析析討論論、持持續改改進信息上上報第四十十五頁頁，共共五十十六頁頁。依法取取得相相應診診療科科目及及人員員的執執業資資質介入(jièrù)診療應應急預預案與與工作作流程程大型儀儀器設設備保保養、、維護護、維維修記記錄完完整醫師、、醫技技和護護理人人員經經介入入治療療專業業技術術培訓訓合格格有介入入診療療醫師師資質質的授授權管管理二十一一、介介入診診療管管理與與持續續(chíxù)改進第四十十六頁頁，共共五十十六頁頁。介入診診療(zhěnliáo)管理與與持續續改進進掌握介介入診診療技技術的的適應應證和和禁忌忌癥，，履行行知情情同意意有介入入診療療器材材登記記制度度(zhìdù)，器材材來源源可追追溯環境保保護及及工作作人員員職業業健康康防護護符合合規定定第四十十七頁頁，共共五十十六頁頁。二十二、血血液凈化(jìnghuà)管理與持續續改進參考資料《血液透析室室基本標準準》《血液凈化標標準操作規規程（2010版）》《醫療機構血血液透析管管理(guǎnlǐ)規范》《醫療廢物管管理條例》《血液透析器器復用操作作規范》第四十八頁頁，共五十十六頁。血液凈化(jìnghuà)管理與持續續改進4.22.1.3分分區布局局、設施設設備符合相相關規定4.22.4血液液透析機與與水處理設設備符合要要求4.22.5透析析液的配制制符合要求求，透析用用水化學(huàxué)污染物、透透析液細菌菌及內毒素素檢測達標標第四十九頁頁，共五十十六頁。二十三、臨臨床營養管管理(guǎnlǐ)與持續改進進開展臨床營營養工作住院患者的的各類膳食食的適應證證和膳食應應用原則醫師膳食醫醫囑營養醫師定定期查房，，參與臨床床病歷討論論,完成重重點患者營營養病歷記記錄對住院患者者實施營養養評估，接接受特殊、、疑難、危危重(wēizhòng)及大手術患患者的營養養會診第五十頁，，共五十六六頁。臨床營養(yíngyǎng)管理與持續續改進營養風險篩篩查提供各類營營養不良/營養失衡衡患者的營營養支持(zhīchí)方案營養與健康康宣傳教育育服務出院時提供供膳食營養養指導住院患者治治療膳食就就餐率≥80%以上上