關于慢性乙肝實驗室檢查及臨床意義第一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一1血清酶檢測

⑴血清丙氨酸轉氨酶(alanineaminotransferase，ALT）：是目前臨床上反映肝細胞功能的最常用指標。急性肝炎時ALT明顯升高，黃疸出現后ALT開始下降；慢性肝炎和肝硬化時ALT輕度或中度升高或反復異常；重型肝炎患者可出現ALT快速下降，膽紅素不斷升高的酶、膽分離現象，提示肝細胞大量壞死。第二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一1血清酶檢測

⑵天門冬氨酸轉氨酶(asparateaminotransferase，AST)

：特異性較ALT低。此酶在心肌含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝病時血清AST升高，當病變持久且較嚴重時，線粒體中AST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時如果AST持續在高水平，有轉為慢性肝炎的可能。第三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一AST/ALT：

急性肝炎時AST/ALT常小于1，慢性肝炎和肝硬化時AST/ALT常大于1。比值越高，則預后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未損及肝細胞線粒體，預后較佳。第四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一⑶堿性磷酸酶：當肝內或肝外膽汁排泄受阻時，血清ALP活性升高。⑷γ谷氨酰轉肽酶：肝炎和肝癌患者可顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，γ-GT活性變化與肝臟病理改變有良好的一致性。⑸乳酸脫氫酶：肝病時可顯著升高。⑹膽堿酯酶：其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。第五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一2血清蛋白：

主要由白蛋白（A），α1，α2，β及γ球蛋白組成。前4種主要由肝細胞合成，γ球蛋白主要由漿細胞合成。在急性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約21天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白質和量可在正常范圍內。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。

第六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一3膽紅素：

急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，活動性肝硬化時亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過171μmol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽的程度。第七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一4凝血酶原活動度（PTA）：

PTA高低與肝損程度成反比。PTA<40％是診斷重型肝炎的重要依據，PTA亦是判斷重型肝炎預后的敏感指標。

對照-(對照×0.6)PTA=×100%

樣本-(對照×0.6)第八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一5血氨：肝衰竭時清除氨的能力減退或喪失，導致血氨升高，常見于重型肝炎，肝性腦病患者。第九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一6血常規：急性肝炎時白細胞稍低或正常，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可升高，紅細胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進者可有血小板、紅細胞、白細胞減少的“三少”現象。第十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一7尿常規：尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發現肝炎的簡易有效方法，同時有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。妊娠急性脂肪肝患者尿膽紅素常陰性，有助于與妊娠急重型肝炎鑒別。

第十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一8電解質重型肝炎常見低K+、低Na+，低Cl-，亦可有低Ca2+、低Mg2+、低P2-

等。肝腎綜合征時可出現高K+。第十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一9血糖

超過40％重型肝炎患者有血糖降低，臨床上應注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。第十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一10血漿膽固醇

60-80％的血漿膽固醇來自肝臟，肝細胞嚴重損傷時，膽固醇在肝內合成減少，故血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預后愈險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高。第十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一11補體當肝細胞嚴重損害時，補體合成減少。臨床檢測CH50和C3補體對預后有評估作用。第十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一12甲胎蛋白（AFP）

HBV和HCV感染與肝細胞癌（HCC）的發生有明顯相關性，AFP含量的檢測是篩選和早期診斷HCC的常規方法。肝炎活動和肝細胞修復時AFP有不同程度的升高。應進行動態觀察。急性重型肝炎AFP升時，提示有肝細胞再生，為預后良好的標志。第十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一13膽汁酸

血清中膽汁酸含量很低，當肝炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對膽紅素和膽汁酸的運轉系統不同，檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥。第十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一14肝纖維化指標

一些檢測項目已在臨床上應用，如Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原，層連蛋白、透明質酸、脯氨酰羥化酶等，對肝纖維化的診斷有一定參考價值，但缺乏特異性。第十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一15影像學檢查

B型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內占位性病變。對肝硬化有較高的診斷價值，能夠反映肝臟表面變化，門靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波尚未可觀察到血流速度。在重性肝炎中可動態觀察肝臟大小變化等，CT的應用價值基本同B型超聲波，但其有損傷性和價值昂貴，如應用增強劑，可加重病情。第十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一16肝活檢病理檢查其意義包括對病毒性肝炎作出病理診斷，對不典型病例作出明確判斷，有助于治療效果評價及觀察預后轉歸，還可從組織中檢測病原標志以明確感染。第二十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一17病原學檢查

第二十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBV基因及編碼蛋白第二十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一乙型肝炎HBsAg與抗HBs

HBsAg在感染HBV兩周后即可陽性。只要HBsAg陽性就可診斷HBV感染，陰性則不能排除HBV感染。

抗HBs為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力。低滴度應注意假陽性。第二十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一乙型肝炎HBsAg與抗HBs

HBV感染后可出現HBsAg和抗HBs同時陰性，即所謂窗口期，此時HBsAg已消失，抗HBs仍未產生，少部分病例始終不產生抗HBs。

HBsAg和抗HBs同時陽性可出現在HBV感染恢復期，此時HBsAg未消失，抗HBs已產生；另一情形是S基因區發生變異，野生株抗HBs不能將其清除；或抗HBs陽性者感染了免疫逃避株第二十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBsAg★常用ELISA法檢測?！锬壳癏BsAg診斷試劑質量較高，靈敏度可達0.2ng/L。從全國室間質控評價結果顯示，陽性標本檢出率達到或超過98％?！?/p>

HBsAg滴度越高，HBeAg、

HBVDNA陽性的可能性越大?！镅号c肝組織的HBsAg含量并不完全相關第二十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBsAg陽性就可診斷HBV現癥感染嗎？第二十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一為什么血清HBsAg陰性不能排除HBV感染？★檢測試劑不夠敏感。

Abbott試劑盒由ad亞型抗體和抗原制備，對ay亞型的靈敏度較低。★

S基因變異（抗原性發生改變）?！?/p>

X基因變異（轉錄受抑制）。★重疊HCV感染（干擾HBsAg合成）。第二十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBsAg抗原性aa124-147HBsAg共同決定簇“a”aa122確定HBsAg亞型d/y，賴氨酸/精氨酸aa160確定HBsAg亞型w/r，賴氨酸/精氨酸第二十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一能導致HBsAg陰性的S區變異

★

aa124半胱氨酸酪氨酸★

aa129谷氨酸天冬氨酸★

aa131蘇氨酸天冬氨酸

★

aa131蛋氨酸蘇氨酸

★

aa122-124插入氨基酸

★前S1/S2部分缺失第二十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一如何診斷血清HBsAg陰性的HBV感染？★提高檢測敏感性★采用針對變異抗原的檢測試劑★

HBVDNA的檢測★組織中標志物的檢測第三十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一提高檢測HBsAg敏感性方法

Aoki基于電子旋轉共振技術的HBsAgEIA方法，檢測HBsAg中穩定的氮氧基因。在30例HBsAg陰性樣本中，檢出11例陽性。第三十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一抗HBs陽性就萬無一失了嗎？低滴度應注意假陽性單一抗HBs陽性HBVDNA檢出率0-11.8%：

★先后感染了不同的HBV亞型

★

S基因變異

★

X基因變異第三十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一抗HBs陽性HBVDNA陰性并不排除肝細胞內HBV的存在

第三十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBsAg與抗HBs共存★可出現在HBV感染的恢復期，此時

HBsAg未消失，抗HBs已產生，大部分歸功于檢測敏感性的提高。★S基因發生變異，野生株抗HBs不能將其清除；★抗HBs陽性者感染了不同亞型HBV或免疫逃避株。第三十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一基因變異導致HBsAg與抗HBs共存★

aa126蘇氨酸絲、異亮氨酸★

aa141賴氨酸谷氨酸★

aa145甘氨酸精氨酸★前S1nt3025-3154缺失第三十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一乙型肝炎

HBeAg與抗HBeHBeAg的存在表示病毒復制活躍且有較強的傳染性。HBeAg消失而抗HBe產生稱為血清轉換?？笻Be陽轉后，病毒復制多處于靜止狀態，傳染性降低。長期抗HBe陽性者并不代表病毒復制停止或無傳染性，研究顯示20%～50%仍可檢測到HBVDNA，部分可能由于前C區基因變異，導致不能形成HBeAg。第三十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBeAg★是重要的免疫耐受因子，大部分情況下其存在表示患者處于高感染低應答期。

★HBeAg與HBVDNA有良好的相關性?！镪栃詷吮緳z出率90％左右。第三十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBeAg水平與HBVDNA的關系★HBeAg＞134PEIU/L,HBVDNA6.93±1.03e?！颒BeAg0.28～134PEIU/L,HBVDNA5.58±1.84e

。第三十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBeAg陰性/抗HBe陽性，HBVDNA陽性HBV感染是否均由前C區變異導致？

第三十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBeAg陰性/抗HBe陽性，HBVDNA陽性

★基因變異

★HBV低水平復制★重疊HCV感染。第四十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一基因變異導致HBeAg陰性/抗HBe陽性，HBVDNA陽性HBV感染

★前C區1896位GA，形成終止密碼，

HBeAg合成終止。

★前C區缺失或插入變異，改變HBeAg

的抗原性，常規試劑檢測陰性。

★C區變異，導致HBeAg的抗原性改變。

★C基因啟動子點突變或起始密碼點突變。

★X區變異使mRNA轉錄受抑制，導致

HBeAg合成減少，甚至難以檢出。第四十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBeAg陰性/抗HBe陽性，HBVDNA陽性HBV感染

★

HBVDNA水平一般較低。★

90%以上由于nt1896位突變引起?！锒喟l生于D型HBV。第四十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBeAg與抗HBe共存

★血清轉換過程中?！餀z測敏感性提高?！镆吧昱c變異株同時存在。第四十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一乙型肝炎

HBcAg與抗HBc

HBcAg陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復制狀態，有傳染性?？笻BcIgM是HBV感染后較早出現的抗體，絕大多數出現在發病第一周，多數在6個月內消失。高滴度的抗HBcIgM對診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發作有幫助。單一抗HBcIgG陽性者可以是過去感染，因其可長期存在；亦可以是低水平感染，特別是高滴度者。第四十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一抗HBc陰性的HBV感染

★免疫耐受。★檢測試劑原因，目前試劑準確性約85%?！顲區突變。第四十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一檢測HBV-M水平有無意義？

★

HBsAg水平與HBeAg及HBVDNA。★抗HBs水平與是否注射疫苗?！?/p>

HBeAg水平與HBVDNA。與抗病毒治療。★抗HBc水平與現癥感染。第四十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一血液中HBV-M水平是否與肝組織中HBV-M水平成正比關系？第四十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一乙型肝炎

HBVDNA

病毒復制和傳染性的直接標志。HBVDNA定量對于判斷病毒復制程度，傳染性大小，病毒藥物療效等有重要意義。HBVDNA檢測方面，還有前C區變異、S區變異和多聚酶基因YMDD變異等檢測。第四十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

HBVDNA拷貝數＝乙肝病毒載量

第四十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

為什么建議每個病人都要進行HBVDNA檢測？第五十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

HBVDNA檢測的臨床意義⒈診斷方面：⑴HBVDNA是HBV存在最直接的依據⑵HBVDNA是HBV復制的標志⑶HBVDNA是患者具有傳染性的標志第五十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBVDNA檢測的臨床意義

⑷對HBV-M起補充作用：①HBeAg(﹣)/抗HBe(﹢)乙型肝炎（前C區變異）②HBsAg(﹣)乙型肝炎（S區變異）③低水平感染單項抗HBc(﹢)乙型肝炎

第五十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBVDNA檢測的臨床意義⒉療效判斷：

HBVDNA是目前判斷乙肝抗病毒藥物療效最敏感的指標

⒊預后判斷

HBVDNA水平與病情有一定的關系第五十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBVDNA檢測的臨床意義

調查表明并不是所有“大三陽”的病人都處于HBV復制期，具有傳染性；也不是所有“小三陽”的病人HBV都無復制。因此，要準確知道HBV是否處于復制狀態，最準確的方法還是通過檢測HBVDNA來決定。第五十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBVDNA檢測方法⒈斑點雜交（基本淘汰）

⒉定性PCR（基本淘汰）

⒊定量PCR（主流）⒋基因芯片（將來）第五十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBVDNA檢測方法的比較

斑點雜交PCR定量PCR敏感性

105102102特異性高稍低高重復性好稍差好定量范圍

466簡便較繁瑣簡便簡便安全性好好好設備便宜稍貴昂貴技術要求低高高檢測價格低中高第五十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

基因芯片與HBVDNA定量檢測HBV結果比較基因芯片陽性陰性

陽性194HBVDNA定量陰性215

符合率為85%(34/40)，芯片檢出率為82.61%(19/23),假陽性率為11.76%(2/17).第五十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

基因芯片與HCVRNA定量檢測HCV結果比較基因芯片陽性陰性

陽性75HCVRNA定量陰性127

符合率為85%(34/40)，芯片檢出率為58.33%(7/12),假陽性率為3.57%(1/28)。第五十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

基因芯片與錯配PCR檢測YMDD變異株結果比較基因芯片陰性YMDDYVDDYIDD混合

錯陰性

30000配YMDD1311

2PCRYVDD12500YIDD00001

混合00000

5份芯片檢測的標本與DNA序列測定結果一致

第五十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一為什么建議每個病人都要進行HBVDNA檢測？

從HBVDNA與HBV-M的關系中可得到解答第六十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

我科1474例HBV-M與HBVDNA結果分析

HBsAgHBeAgHBcAbHBsAbHBeAb例數HBVDNA(+)

例數(%)1+++--603520（86.2）2+-+-+465163（35.1）3++---1918（94.2）4+-+--21688（40.7）5+---+53（60）6--+++201（5）7--++-271（3.7）8--+-+242（8.0）9---++10（0）10---+-562（3.6）11--+--263（11.5）12++++-22（100）13-----100（0）合計1474803

第六十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

HBV-M與HBVDNA關系

本科四川湖南解放軍南方醫院

“大三陽”

86.2﹡85.087.394.3893.4“小三陽”

35.120.325.627.383.8“

小二陽”

40.727.648.838.5680.5

抗HBc11.510.839.3

抗HBs3.609.70

三抗體陽5.01.110.0

全陰04.0調查總例數14742828814838773＊HBVDNA陽性率第六十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一HBsAg和HBeAg均陽性而HBVDNA陰性可能有以下原因：

(1)干擾素或拉米夫定等治療后病毒復制受抑制。

(2)PCR所用引物相應的DNA序列發生突變，此引物與突變DNA不能配對結合。

(3)病毒DNA整合于宿主肝細胞染色體而血中游離HBVDNA很少或缺乏。第六十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一乙型肝炎

組織中HBV標志物的檢測可用免疫組織化學方法檢測肝組織中HBsAg、HBeAg的存在及分布；原位雜交或原位PCR方法檢測組織中HBVDNA的存在及分布。除可判定病毒是否處于復制狀態外，對血清中HBV標志物陰性病人的診斷有一定意義。第六十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一有關YMDD變異株的檢測

YMDD變異YMDD酪氨酸－蛋氨酸－天門冬氨酸－天門冬氨酸。如發生YMDD變異，則其中的蛋氨酸（M）突變為異亮氨酸（isoleucine，I）或纈氨酸（valine，V）形成YIDD變異株或YVDD變異株

。YMDD位于HBV多聚酶的關鍵功能區。第六十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一有關YMDD變異株的檢測

拉米夫定治療后HBVDNA復陽是否均由YMDD變異引起？如果是，不用檢測YMDD，只需檢測HBVDNA即可。第六十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一有關YMDD變異株的檢測

我科7例出現耐藥性的患者中，6例發現有YMDD變異。提示耐藥性的發生主要是由于YMDD變異所造成，但可能存在YMDD變異以外的其他因素。第六十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一有關YMDD變異株的檢測

Alleb報道20例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在YMDD變異。

Gane報道8例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在YMDD變異。第六十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一有關YMDD變異株的檢測自然條件下存在YMDD變異株。我科發現一例。Kobayashi報道18例ALT正常HBV無癥狀感染者中，5例拉米夫定治療前為YMDD變異株。第六十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一有關YMDD變異株的檢測

既然自然條件下存在YMDD變異株，拉米夫定治療前是否應進行YMDD變異株的檢測？第七十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一有關YMDD變異株的檢測YIDD可能是YMDD突變為YVDD的中間產物，是否意味著檢測時應區分YIDD變異株還是YVDD變異株？第七十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

甲型肝炎⑴抗HAVIgM：在發病后數天即可陽性，3～6月轉陰。是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學標志。⑵抗HAVIgG：出現稍晚，于2～3個月達到高峰，持續多年或終身?？笻AVIgG陽性表示受過HAV感染。屬于保護性抗體，具有免疫力的標志。第七十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一丙型肝炎

抗HCVIgM和抗HCVIgG：HCV抗體不是保護性抗體，是存在HCV感染的標志?？笻CVIgM在發病后即可檢測到，一般持續1～3個月。如果抗HCVIgM持續陽性，提示病毒持續復制，易轉為慢性。低滴度抗HCVIgG提示病毒處于靜止狀態，高滴度提示病毒復制活躍。第七十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一丙型肝炎HCVRNAHCVRNA陽