關于子宮頸病變診斷與治療規范性第一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日應用細胞學、陰道鏡與組織學即三階梯技術規范化診治管理女性下生殖道的癌前病變是目前國際上公認的準則。LEEP就是三階梯中組織學診斷常用的方法。第二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日高頻電波刀的電圈切除術（LEEP）,子宮頸電熱圈環切術(LEEP)或環形電挖術錐切（LoopElectric-sufgicalExcisionalProcedureLEEPCone）。它是1981年法國學者首次報道的?，F在已經廣泛應用于臨床。LEEP的另一個提法是大環狀宮頸移行帶切除術。第三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日宮頸病變概述子宮頸病變是一個尚未限定的，比較泛化的概念。系指在宮頸區域發生的各種病變。包括炎癥、損傷、腫瘤（以及癌前病變）、畸形和子宮內膜異位癥等。是女性最常見的疾患之一，其最嚴重的情況是子宮頸癌。第四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日現今我們通常所指的宮頸病變主要限定在宮頸上皮內瘤變（CervicalIntra-epithelialNeonlasia，CIN），即先前所說的宮頸細胞非典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發生的連續發展的過程，也是宮頸癌防治的重要階段。鑒于HPV感染的特殊性和重要性，亦主張將HPV感染和亞臨床濕疣（SubclinicPapillomavirusInfection，SPI）考慮其中。第五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日子宮頸上皮內瘤變（CIN）的概念，是1967年Richart首次提出的，包括了細胞不典型增生和原位癌（CIS）。CIN是一組與浸潤性宮頸癌密切相關的癌前病變。第六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日宮頸不典型增生：宮頸上皮細胞部分或大部分被不同程度異型細胞所替代，異型細胞起于基底膜以上向鱗狀上皮表面延伸。是公認的宮頸癌前病變，根據其異型程度和上皮累及范圍，宮頸不典型增生分輕、中、重三級。。第七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

輕度(Ⅰ級)：病變占上皮層下1/3

中度(Ⅱ級)：病變占上皮層下2/3

重度(Ⅲ級)：病變幾乎累及全層上皮，與原位癌難鑒別第八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日原位癌(上皮內癌)

有核分裂相。僅限上皮內，未穿基底膜，無間質浸潤

宮頸原位癌累及腺體異型細胞沿移行帶區的宮頸腺腔開口進入腺體，使原柱狀上皮被多層異型鱗狀上皮細胞所替代，但腺體基底膜仍保持完整第九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日HPV感染：潛伏期感染（無臨床或組織異常表現）亞臨床感染（無癥狀，但有細胞形態學改變：SPI）臨床型感染（既有癥狀又有肉眼可見病灶）組織學上分三類：外生型、內生型和扁平型。后者最常見，易誤為CIN。SPI視為與CIN和宮頸癌相關的最早期病變，具有癌變的潛在危險，故納入癌前病變的范疇。第十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日HPV是一組雙股DNA病毒，具有嗜上皮性。在人和動物中存在廣泛，有高度的特異性，據感染上皮所在部位不同分為皮膚型HPV和生殖道型。低危險型如HPV6，11，42，43，44常引起外生殖道濕疣等良性病變，高危型HPV如HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等與宮頸癌及宮頸上皮內瘤變（CIN）有關。第十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日HPV感染率的高低主要取決于人群的年齡和性行為習慣：宮頸HPV感染是與年齡相關的，高峰年齡在18~28歲。文獻報道生育年齡的正常婦女（包括宮頸細胞學檢查無異常發現）HPV感染率在5%~50%。對有性行為的大學生的研究發現，43%的正常宮頸組織HPVDNA陽性。第十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日大于30歲的婦女HPV感染率下降。由于已存在的病毒的免疫清除或抑制，以及由于性伴侶相對固定的緣故。國內文獻報道正常宮頸HPV感染的陽性率為11%~37%，且有明顯的年齡相關性，與國外文獻一致。第十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日鱗狀上皮內病變（SIL）：是TBS報告中提出的宮頸病變的另一個新名詞。低度鱗狀上皮內病變（LSIL）包括HPV感染和輕度不典型增生（CIN-1）；高度鱗狀上皮內病變（HSIL）包括中度不典型增生（CIN-2）、重度不典型增生和原位癌（CIN-3）。第十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日宮頸病變的發生與發展第十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日正常宮頸上皮的生理正常宮頸上皮的生理：原始鱗柱交界原始鱗柱交界變化新生兒—幼女期—

外移內移

青春、生育期—絕經期

外移內移二度外移與內移主要受體內雌激素影響第十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日生理性鱗柱交界—隨生理變化而移位的鱗柱交界

移行帶區—原始與生理性鱗柱交界部形成的區域第十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日鱗狀上皮化生

移行帶區的柱狀上皮受陰道酸性的影響，其下的未分化儲備細胞開始增生，逐漸轉化為鱗狀上皮，使表層柱狀上皮脫落，被復層鱗狀上皮替代第十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日鱗狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基底膜之間而替代柱狀上皮，此上皮與正常的鱗狀上皮相同。多見在宮頸糜爛愈合過程中。第二十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日化生上皮

下唇新生的化生上皮薄而透明，舌型向內伸出，外方見腺體開口，頸管為柱狀上皮，呈葡萄狀結構。第二十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日CIN是發生在癌前的病變，它的表面可以是正常的，但細胞學或組織學有了異常增殖的改變，即CIN介于“病理醫生眼下的病和病人的病”之間，既具有上皮細胞的異型性，又保持一定的分化功能，在某種意義上CIN有雙相發展的可能性。第二十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日CIN-1、CIN-2、CIN-3有時它們的差別可能非常的微小，發展為癌的危險性分別為15%、30%和45%，甚至CIN-1、CIN-2可以直接發展為浸潤癌，而不經過CIN-3（包括CIS）階段。雖仍有不治療就自然消退的，但對每個案例都難以估計，都有進一步惡變發展的可能。CIN發展為原位癌是正常的20倍，發展為浸潤癌為正常的7倍，這是要對CIN予以重視和正確處理的理由。第二十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日宮頸病變的治療有效地扼制其病變，即在CIN－早期浸潤癌－浸潤癌的連續發展過程中，由于治療而予以阻斷。從宮頸病變到癌的自然演變一般需10年左右，這將是重要的不可忽視的時間。第二十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日所謂宮頸癌是可以預防、可以治愈的疾病，其關鍵亦在于CIN期的及時診斷和正確處理。第二十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日認真地普查和隨診，積極地處理癌前病變，治愈率幾乎達100％。篩查同樣重要的是對人群的健康教育，注意性衛生。治療HPV感染，目前仍無十分有效的方法，HPV疫苗可能會成為一種新的治療手段。第二十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日宮頸病變的診斷宮頸病變的診斷或宮頸癌的篩查的目的是發現CIN。第二十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日不典型增生Ⅱ級

宮頸口周圍有較大片病變，加醋酸后全部變白，邊界清楚，上唇的白色上皮中可見一片細鑲嵌第二十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日不典型增生Ⅲ級

加醋酸后出現四塊白色上皮，邊界清楚但不規則，周圍有紅色反應帶

第二十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日篩查及早診早治方案第三十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日目前世界范圍內，子宮頸癌主要危害那些無法得到或充分利用篩查的婦女。當前的目標一方面是加強防癌和保健的宣傳工作，使她們了解危險因素和早期信號，防患于未然。另一方面是制定出敏感度和特異度都較高、成本—效益較合理并適合我國國情的篩查方案。第三十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日一、篩查對象任何有三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女。高危人群：

多個性伴或性伴有多個性伴；早期性行為性伴有宮頸癌性伴曾經患有或正患有生殖道HPV感染第三十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

HPV感染者患有其他STD者正在接受免疫抑制劑治療者吸煙、毒癮者有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者低社會經濟階層第三十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日二、篩查最佳起始和終止年齡盡管宮頸癌可發生在21歲左右的年輕婦女，但最常見于40歲以上的婦女中。通常從CIN到癌，大約需要10年時間。30歲是癌前病變的高峰期。因此，一般人群，在發達的大中城市，篩查起始年齡可25-30歲；欠發達地區，可35-40歲。我們把30歲后作為常規。65歲后患宮頸癌的危險性極低，故一般不主張常規篩查。第三十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日三、常用的篩查方法

（診斷方法）第三十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日1、宮頸細胞學檢查傳統巴氏細胞學涂片：1941年始用于子宮頸癌的初篩，成為臨床常規檢查項目，但由于它的準確性受到許多因素的影響，假陰性率約為15%~40%，因而它的敏感度還遠不能達到實際的要求，常引起法律糾紛。其中50-60%由于制片誤差引起，1996年美國FDA批準了改變的制片技術—薄層液基細胞學技術。第三十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日液基細胞學和細胞學自動閱片系統目前有ThinPrep和AutoCytePrep兩種，標本取出后洗入裝有特殊細胞保存液的容器里，幾乎保存了容器上所有的細胞，均勻分散于樣本中，可制備多張玻片。細胞單層均勻分布在玻片上，除去了血液、黏液及過多炎性細胞的干擾，避免了細胞過度的重疊。識別高度病變的的靈敏度和特異度分別為85%和90%左右。第三十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日對于陰道細胞學的檢查，應強調使用TBS（TheBethesdasystem）宮頸細胞學分類逐漸取代巴氏5級分類，TBS的主要報告結果是，低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）、未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ASCUS）和未明確診斷意義的不典型腺細胞（AGCUS）報告。細胞學檢查和篩查的結果不是宮頸病變的最后診斷。第三十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日2、HPVDNA檢測HPV感染是子宮頸癌前病變（子宮頸上皮內瘤樣變）的主要病因，因此檢測HPV感染作為子宮頸的一種篩查手段。HPV檢測方法有細胞學法，斑點印跡法，熒光原位雜交法，原位雜交法，SOUTHERN雜交法，多聚合酶鏈反應（PCR）法，和近年的第二代雜交捕獲試驗。第三十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日綜合近年研究，對于檢測HPVDNA的意義有了進一步認識:(1)HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風險人群，比通常采容用的細胞檢測更有效。（2）對于未明確診斷意義的不典型磷狀細胞/腺細胞（ASC-US/AGUS）和磷狀上皮內低度病變（LSIL），HPV檢測是一種有效的再分類方法。（3）HPV檢測可單獨應用或與細胞學方法聯合使用進行子宮頸癌的初篩。（4）還可用于子宮頸上皮內高度病變和癌癥治療的監測。第四十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日3、陰道鏡檢查

陰道鏡檢查：是早期診斷子宮頸癌及癌前病變的重要輔助方法之一，與HPV檢測或細胞學合用可減少假陰性的發生，并顯著提高CIN和子宮頸癌的早診率，并在可疑病變區定位活檢，提高活檢的陽性率和診斷的準確率。陰道鏡檢的目的是評定病變，確定并采取活體組織，作出組織學診斷，為進一步處理提供依據第四十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日陰道鏡檢查的目的在于：①及時診斷下生殖道的癌前病變，以降低癌癥的發生率；②及時診斷原位癌、鏡下早浸等早期癌，使患者能得到早期診斷及期治療，從而提高惡性腫瘤患者的生存率；③避免盲目地對下生殖道進行創傷性的多點活檢，在陰道鏡下僅對可疑病變處作活檢，既減少損傷，又提高陽性檢出率；

第四十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日④提高對生殖道濕疣的亞臨床型的診斷陽性率，以提高治療效果，有效地控制性病的傳播，進而達到預防下生殖道惡性腫瘤發生的目的；⑤確定病變范圍，制定正確的治療方案第四十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日陰道鏡的適應證1．有異常的臨床癥狀和體征

如異常增多的陰道分泌物藥物治療無效、接觸性出血、宮頸炎久治不愈等。

2．陰道細胞學異常

巴氏涂片二級或以上。

3．臨床可疑病灶

臨床上肉眼檢查發現可疑病灶或不能確診的新生物。

第四十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

4．病理切片可疑

病理切片可疑時可在陰道鏡下活檢，以提高病理診斷的正確率。

5．臨床與病理不符

臨床診斷和病例診斷不符時，可在陰道鏡檢查的幫助下作出正確的診斷。

6．宮頸癌前病變、宮頸癌可疑者。

7．宮頸轉移癌可疑者。

8．陰道病變

如陰道贅生物、結節等性質不明者。

第四十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

9．外陰病變診斷

對外陰瘙癢、外陰色素改變及外陰贅生物性質不明等。

10．尖銳濕疣的診斷

尤其是診斷亞臨床型的病變。

11．隨訪

宮頸炎、宮頸癌前病變、尖銳濕疣、陰道病變、外陰病變等治療后，均可通過陰道鏡檢查來評價治療效果和動態觀察疾病的發展。

第四十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日4、宮頸活檢和頸管內膜刮取術（ECC）

具有取得組織病理學確診的價值。

宮頸活檢應在有一定的深度，以資判別界限和包括足夠的上皮和間質。

頸管診刮用于評估宮頸管內看不到的區域，以明確其有無病變或癌瘤是否累及頸管第四十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日5、宮頸錐切術

宮頸活檢不能完全代替錐切。

錐切在宮頸病變的診斷中仍居重要地位，包括冷刀錐切和環形電挖術(LEEP)，其也是宮頸病變的治療方法。第四十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日6、腫瘤固有熒光診斷法第四十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日宮頸病變的治療宮頸病變的程度不同，病人的情況有別，而治療手段卻有多種。宮頸病變的治療應注意根據CIN級別明確診療原則，使治療規范化，對病人的年齡、婚育情況、病變程度、范圍、級別，以及隨診、技術條件等綜合考慮，做到治療個體化。第五十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日CIN的處理指南第五十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日活檢證實的CIN-1的處理：陰道鏡檢滿意的婦女：處理：包括不治療僅僅隨訪，或者采用破壞性療法以及切除療法進行治療。第五十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日隨訪：6個月或12個月重復宮頸細胞學及陰道鏡檢查；或者12個月HPVDAN高危型檢測。隨訪過程中發現病變消退者，發生病變的風險依然很高，推薦12個月后重復檢查。持續性CIN-1是否應該治療，則根據患者、醫生的傾向性而定。第五十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日治療：1、陰道鏡檢查滿意而選擇治療的患者，如下的治療都是可以接受的：包括冷凍、電灼、激光破壞、冷凝固和LEEP。方法的選擇應根據醫生的臨床判斷而定，應由醫生、醫療資源、具體患者的臨床效果加以指引：破壞性療法之前，應行頸管內搔刮。先前接受過破壞性療法，而活檢又證實為復發CINⅠ者，切除療法為首選。第五十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日2、陰道鏡檢查不滿意的婦女診斷性切除術應為首選，包括LEEP、激光錐切術或者冷刀錐切術。妊娠和免疫功能低下的婦女，也可以考慮隨訪。小于21歲的青少年女性，由于CIN2-3罕見，可以隨訪，不必處理。3、不考慮的治療方法：陰道鏡檢不滿意的患者不接受破壞療法。全宮切不可取。第五十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日破壞性療法，是指在體內摧毀受累的宮頸組織，包括冷凍療法、電灼術、激光治療及冷凝術。必須是針對陰道鏡檢查滿意、通過陰道鏡指導的活檢以及頸管搔刮術排除了宮頸浸潤癌后方可實施。切除療法：是去除受累的宮頸組織，并獲得病理標本送檢，包括LEEP、激光和冷刀錐切（診斷性切除）。第五十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日活檢證實的CIN2-3婦女的治療陰道鏡檢滿意：包括破壞療法切除療法全宮切除術（年齡較大，無生育要求，或過于擔心癌變。）陰道鏡檢不滿意：診斷性切除術（冷刀、激光、LEEP）

第五十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日復發性CIN2-3：切除療法為首選。特殊時期CIN2-3：妊娠期主張隨訪，除非不能除外浸潤癌。HIV感染的婦女：治療效果不滿意，但亦能降低致癌風險。診斷錐切邊緣陽性：可重復性診斷性切除術。若行不通，則全宮切。復發性或持續性者，可考慮全宮切。第五十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日原位癌或原位腺癌是否LEEP治療有爭議。SPI可用藥物治療。但若是HPV16、18型，或合并CIN，或病變范圍較大，或無隨診條件，應行物理治療或LEEP。第五十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日治療后隨訪任何級別的CIN,任何手段的治療后，均應進行細胞學隨診，經術后3－6個月的第一次復查，確定日后的隨診計劃。第六十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日LEEP刀治療機理高頻電波刀是采用高頻無線電刀通過LOOP金屬絲由電極尖端產生3.8兆HZ定向超高頻（微波）射頻電波，在接觸身體組織的瞬間，由組織本身產生阻抗，吸收電波產生高熱，使目標組織內的水分子在射頻電波作用下瞬間振蕩活化，引起細胞破裂蒸發，同時起到止血和促進組織重建，改善微循環的目的，可以達到非常精細的手術效果，而且不影響切口邊緣組織，這點是不同于傳統電刀的關鍵：傳統電刀是由電極本身阻抗，因電流通過而產生高熱來達到手術目的，輸出頻率是0.3-1.0兆HZ，而高頻電波刀射頻轉化的熱能產生于組織內部，由射頻產生正弦波使細胞內水分震蕩，產熱蒸發，發射所接觸的細胞破裂從而使組織分開，而射頻發射極本身不發熱。第六十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日LEEP刀的優點1.高頻電波刀是由多種電極組成，包括環形、三角形、方形，球形，針形等。2.包括射頻技術所有的功能：切割、凝血、消融、蒸發、清楚、收縮、電灼（包括激光和電刀的所有功能，且沒有他們的副作用）3.手術精確，可以達到傳統電刀達不到的非常精細的手術效果第六十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日4.一次性根治。一次性治愈率超過95%，告別了傳統治療療效不理想、療程長、久治不愈等缺點；5.微創。無壓力切割，組織損傷?。〒p傷深度20小于微米，很少有纖維形成，術后很少發生疤痕）對宮頸正常組織無損傷，切口平滑，不留瘢痕，不影響生育功能；6.痛苦小。不用麻醉或僅用局部浸潤麻醉，手術并發癥（出血、感染）少，患者無不適感；

第六十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日7.療程短。手術時間短，2-15分鐘即可完成手術，不需要住院，費用少。8.組織標本完整。不易產生傳統電刀切割時組織被拉長、碳化現象，絕大部分病人可得到不影響病理檢查完好的組織標本，可降低宮頸癌的誤診率和漏診率，同時起到診斷和治療的雙重目的。9.安全。不需要負極和地線，無觸電及燒灼的危險。第六十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日LEEP適應證(1).慢性宮頸炎：有癥狀的宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸外翻合并不孕等。(2).診斷為CINII～III級患者，有條件