傳染病學傷寒五年制廣西醫科大學第1頁/共60頁教學目標（五年制本科）1．掌握傷寒的臨床表現，并發癥，血常規、病原體培養、肥達氏反應在診斷方面的應用及價值；治療方法。2．熟悉傷寒、副傷寒的傳染源、傳播途徑、人群易感性；鑒別診斷；傷寒主要的預防措施。3．了解傷寒桿菌的性狀、抗原結構及其特性、意義，副傷寒的臨床特點。第2頁/共60頁定義：傷寒是由傷寒沙門菌經腸道傳播的全身性、急性傳染病?；静±硖卣鳎喝韱魏恕淌杉毎到y增生性反應持續菌血癥回腸下段淋巴組織增生、壞死與潰瘍形成一.

概

述

第3頁/共60頁一.

概

述

典型臨床特點

－持續發熱 －相對緩脈

－全身中毒癥狀及消化道癥狀

－玫瑰疹 －肝脾腫大

－白細胞減少并發癥

心肌炎、中毒性肝炎、支氣管炎或支氣管肺炎腸出血、腸穿孔

第4頁/共60頁1、屬沙門氏菌屬D群

G-短桿菌、無芽孢、無莢膜、有鞭毛，能運動2、培養特性

普通培養基可生長，但膽汁培養基則更好二.病原學第5頁/共60頁二.病原學鞭毛菌體

傷寒桿菌電鏡照片第6頁/共60頁傷寒桿菌顯微鏡下形態第7頁/共60頁菌體抗原“O”抗原表面抗原“Vi”抗原鞭毛抗原“H”抗原二.病原學傷寒桿菌抗原結構第8頁/共60頁3、抗原結構及抗體①菌體抗原“O”及其抗體－“O”抗原為傷寒、副傷寒共同抗原－“O”抗體出現早、消失快，持續約半年－效價≥1：80或以上為陽性－意義：提示早期感染，但不能分型二.病原學第9頁/共60頁②鞭毛抗原及抗體－抗體出現晚、持續數年－抗體≥1：160為陽性－表示感染過、接種過疫苗或非特異性反應－意義：可用于傷寒及副傷寒的分型二.病原學第10頁/共60頁③菌體表面抗原“Vi”意義：慢性帶菌者的流行病學調查４、抵抗力強、耐低溫５、致病相關因素

①內毒素菌體裂解釋放②Vi抗原抗吞噬、抗溶菌作用二.病原學第11頁/共60頁流行特征－各地均有，發展中國家、（亞）熱帶多見－夏秋季好發－散發、地方性流行、暴發流行1、

傳染源－病人：病后2-4周傳染性最強－帶菌者：暫時帶菌（<3個月）慢性帶菌（>3個月）為主要傳染源三.流行病學第12頁/共60頁第13頁/共60頁第14頁/共60頁“傷寒瑪麗”第15頁/共60頁2、傳播途徑（糞口途徑）-水源、食物污染：暴發流行的主要原因-生活接觸：散發流行的主要方式-昆蟲傳播：蒼蠅、蟑螂3、易感人群①普遍易感，以兒童、青壯年發病為多②病后免疫力持久，二次發病罕見③免疫力與O、H、Vi抗體無關④傷寒、副傷寒無交叉免疫力三.流行病學第16頁/共60頁傷寒菌胃小腸血（回腸下段淋巴結）毒血癥發熱菌血癥玫瑰疹網狀內皮系統骨髓白細胞伊紅細胞減少脾脾腫大肝肝大、肝炎心臟心肌炎相對緩脈大潰瘍腸出血深潰瘍腸穿孔炎癥、壞死、脫落潰瘍膽隨糞排出（2）傷寒發病機理示意圖（1）四.發病機理第17頁/共60頁病理特征－單核-吞噬細胞系統增生：肝脾腫大－回腸下段淋巴結特征性病變第1W淋巴結腫脹第2W淋巴結壞死第3W壞死淋巴結脫落、潰瘍形成第4W潰瘍愈合持續發熱原因①內源性致熱源 ②內毒素病

理第18頁/共60頁

小腸集合淋巴組織發生壞死、形成的壞死組織在第三周剝落、留下特征性潰瘍，大多數潰瘍位于終末回腸長軸，大多數被局限在粘膜或粘膜下層，有些可穿透肌層和漿膜層引起出血或穿孔。發生潰瘍的集合淋巴結第19頁/共60頁傷寒髓樣腫脹期：腫脹的集合淋巴小結及孤立淋巴小結第20頁/共60頁傷寒細胞吞噬淋巴細胞、紅細胞及組織碎屑第21頁/共60頁傷寒小結內有大量增生的傷寒細胞，胞漿內含有細胞及組織碎屑傷寒肉芽腫模式圖第22頁/共60頁傷寒發病機制與臨床表現的關系發病時間發病機理腸道病理臨床分期第1次菌血癥

潛伏期第1周第2次菌血癥髓樣腫脹期初期第2周回腸淋巴結壞死壞死期極期第3周腸道潰瘍形成潰瘍期緩解期第4周菌血癥好轉、腸道愈合愈合期緩解期第5周恢復期第23頁/共60頁潛伏期病程臨床分期(四期過程)1、初期（第1周）2、極期（第2-3周）3、緩解期（第3-4周）4、恢復期（第5周）五.臨床表現第24頁/共60頁潛伏期（incubationperiod）傷寒7-23日，平均10-14日㈠臨床分期1、初期（prodromalperiod，第1周）①發熱：T階梯上升、伴畏寒②上感癥狀：乏力、全身不適③消化道癥狀:食欲減退五.臨床表現第25頁/共60頁五.臨床表現2、極期（第2-3周）①持續高熱：稽留熱多見，也有弛張熱、不規則，可持續10-14天甚至一個月②消化道癥狀：納差、腹脹、便秘、腹瀉、右下腹壓痛③神經系統癥狀：傷寒面容、聽力下降、重者神志改變（譫妄、昏迷）第26頁/共60頁④循環系統癥狀：相對緩脈（relativebradycardia）、重脈、重者心肌炎、休克。⑤肝脾腫大：肝脾大、質軟、有壓痛。合并傷寒肝炎（中毒性肝炎）可有黃疸、肝功異常。⑥玫瑰疹(Roseola，Rosespots)五.臨床表現第27頁/共60頁玫瑰疹(Roseola，Rosespots)特點1、第6-13日出現2、直徑2-4mm3、淡紅斑丘疹、壓之褪色4、多見于軀干(胸腹部)5、分批出現，10余個/批6、2-4日自行消退第28頁/共60頁3、緩解期（remissionperiod，第3-４周）①體溫出現波動并下降

②其它癥狀(食欲漸好)③體征逐步消退(脾臟開始回縮)④仍可出現各種并發癥(腸出血等)五.臨床表現第29頁/共60頁4、恢復期（convalescentperiod，第５周）體溫正常癥狀消失(食欲好轉)康復時間：1個月（體弱、有慢性病、有并發癥則長）五.臨床表現第30頁/共60頁傷寒病程示意圖第31頁/共60頁1、輕型2、普通型（典型型）3、遷延型4、逍遙型5、暴發型六.臨床分型第32頁/共60頁1、輕型①高熱少見②毒血癥狀輕③相對緩脈、重脈、玫瑰疹、肝脾腫大少見④病程短：1-3周可愈⑤多見于早期有效治療后或接種過疫苗者、年幼者六.臨床分型第33頁/共60頁2、普通型（典型）3、遷延型①病初表現同普通型②病程長遷延不愈：5周-數月③肝脾大明顯④熱型以弛張熱及間歇熱多見⑤多見于合并血吸蟲病等慢性病者，或免疫功能低下者六.臨床分型第34頁/共60頁4、逍遙型①無明顯癥狀，能堅持日常工作②常以腸出血、腸穿孔為首發癥狀5、暴發型

急：起病急重：毒血癥重、并發癥多（休克、DIC）兇：不及時搶救可死亡六.臨床分型第35頁/共60頁兒童傷寒特點（年齡越小越不典型）1、輕型多見2、

臨床特點

①起病急、弛張熱、毒血癥狀輕②肝脾大、消化道癥狀明顯③并發癥主要是支氣管炎、支氣管肺炎腸出血、腸穿孔少見④病程短

⑤早期WBC可增高 六.臨床分型第36頁/共60頁1、發熱不明顯2、重：易虛脫，胃腸功能紊亂，易并發肺炎、心衰3、恢復慢，死亡率高六.臨床分型老年傷寒特點（臨床表現不典型）第37頁/共60頁再燃(relapse)患病2-3周后，體溫已下降，但未至正常，再度上升，癥狀隨之加劇，血培養可陽性原因：菌血癥未控制復發(recrudescence)退熱后1-3周，臨床癥狀再現，血培養再次陽性原因：抵抗力低時病灶內殘存細菌再度繁殖入血，多見于抗菌治療不徹底者第38頁/共60頁㈠血常規

WBC減少（<4×109/L），中性粒細胞減少及嗜酸性細胞變化（減少、消失繼而復常），具診斷、病情評估價值。㈡細菌培養

確診依據㈢肥達氏反應㈣其他免疫學檢查㈤分子生物學

DNA探針、PCR七.實驗室檢查第39頁/共60頁傷寒桿菌的培養第40頁/共60頁㈢肥達氏反應（WidalTest)第1周開始陽性，3-4周陽性率最高可出現假陽性或假陰性診斷要點：同時高單份血清“O”≥1：80同時“H”≥1：160（傷寒或副傷寒甲、乙、丙）步步高前后雙份血清抗體效價4倍增高七.實驗室檢查第41頁/共60頁1.腸出血嚴重并發癥多發于第2周末-第4周輕者大便潛血陽性，重者便血、休克誘因：腹瀉、飲食不當2.腸穿孔最嚴重并發癥

多發于第2周末-第4周常見部位：回腸末段有腹膜炎表現，X線見膈下游離氣體，WBC↑八.并發癥第42頁/共60頁3.中毒性心肌炎一般發生于極期心率↑、心律失常，重者休克、心衰ECG：心肌損害八.并發癥第43頁/共60頁3.中毒性心肌炎一般發生于極期心率↑心律失常，重者休克、心衰ECG：心肌損害表現4.中毒性肝炎

肝腫大、壓痛、肝功異常隨傷寒好轉而很快正常5.支氣管炎\支氣管肺炎多見于小兒、老人。多為繼發其他細菌感染。WBC、N↑。八.并發癥第44頁/共60頁㈠流行病學資料1、季節夏秋季2、病史過去史，接觸史，接種史、來自疫區？

㈡臨床表現1、持續發熱 2、全身中毒癥狀3、玫瑰疹 4、肝脾大5、并發癥腸穿孔、腸出血㈢實驗室檢查1、血常規 2、細菌培養3、肥達氏反應陽性輔助診斷八.診斷第45頁/共60頁主要與發熱為主的疾病作鑒別1.上感2.瘧疾3.鉤體病4.斑疹傷寒5.粟粒性肺結核八.鑒別診斷第46頁/共60頁1.上感熱程短（1-2W），無肝脾大、玫瑰疹肥達氏反應、血培養陰性2.瘧疾特征性的周期性發熱，脾大，但無玫瑰疹血涂片找到瘧原蟲八.鑒別診斷第47頁/共60頁3.鉤體病寒熱酸痛一身乏,眼紅腿痛淋結大WBC↑，鉤體凝溶試驗陽性

4.斑疹傷寒與傷寒相似，WBC正常或↑OX19≥160

5.粟粒性肺結核高熱、寒戰、氣促、紫紺，胸片陽性結果八.鑒別診斷第48頁/共60頁應用有效抗菌素死亡率明顯下降幼兒、老人、營養不良者，有嚴重并發癥者（腸出血、穿孔、心肌炎）預后差少數人轉為慢性帶菌者九.預后第49頁/共60頁一）.一般治療1、腸道隔離 2、注意生命征3、清淡、（半）流質飲食特別是第2-3W4、維持水電解質平衡5、對癥處理降溫、鎮靜十.治療第50頁/共60頁二）.病原治療1、喹諾酮類（首選）氧氟沙星、左旋氧氟沙星、環丙沙星等療程：體溫正常后繼續用藥2周2、氯霉素適用于對該藥敏感菌株，不良反應：骨髓抑制3、頭孢菌素類（第3代）頭孢哌酮、頭孢他啶等2-4g/日×10-14d孕婦兒童均可用十.治療第51頁/共60頁三).并發癥治療1、腸出血2、腸穿孔3、心肌炎四).慢性帶菌者氨芐+丙磺舒；喹諾酮類合并膽囊炎、膽石癥可手術治療十.治療第52頁/共60頁㈠控制傳染源治療病人及帶菌者消化道隔離隔離至糞便培養連續2次陰性（間隔5日）㈡切斷傳播途徑三管一滅(管水、糞、食品，滅蠅）㈢保護易感人群疫苗注射十一.預防第53頁/共60頁副傷寒

Paratyhoidfever第54頁/共60頁1、甲、乙副傷寒