產(chǎn)程觀察與處理第1頁(yè)/共47頁(yè)正常產(chǎn)程觀察與處理1產(chǎn)科醫(yī)生2頭位難產(chǎn)3第2頁(yè)/共47頁(yè)第3頁(yè)/共47頁(yè)總產(chǎn)程第4頁(yè)/共47頁(yè)產(chǎn)程分期產(chǎn)程分期初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦最大時(shí)限第一產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張期潛伏期8-16h4-8h16h活躍期4-8h8h第二產(chǎn)程胎兒娩出期1-2h0.5-1h2h第三產(chǎn)程胎盤娩出期5-15min30min第四產(chǎn)程胎盤娩出至產(chǎn)后2小時(shí)第5頁(yè)/共47頁(yè)第一產(chǎn)程潛伏期科學(xué)客觀地確定潛伏期的出現(xiàn)規(guī)律宮縮臨產(chǎn)宮頸管消失宮口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆档?頁(yè)/共47頁(yè)分娩四要素產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理第7頁(yè)/共47頁(yè)子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）

協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性原發(fā)性繼發(fā)性急產(chǎn)（無(wú)阻力時(shí)）病理縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)）強(qiáng)直性子宮收縮（全子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）第8頁(yè)/共47頁(yè)第一產(chǎn)程潛伏期科學(xué)客觀地確定潛伏期的出現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力與假臨產(chǎn)鑒別第9頁(yè)/共47頁(yè)觀察宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間；觀察破膜時(shí)間、羊水色；每4小時(shí)一次內(nèi)診，臀位破膜后立即內(nèi)診；每1-2小時(shí)一次胎心，破膜后立即聽(tīng)，胎心異常則連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；每4小時(shí)測(cè)T、P、R，每2小時(shí)測(cè)血壓一次，異常時(shí)每小時(shí)一次；以上內(nèi)容及時(shí)記錄。第一產(chǎn)程潛伏期監(jiān)測(cè)內(nèi)容第10頁(yè)/共47頁(yè)第一產(chǎn)程潛伏期需報(bào)告醫(yī)生情況：孕婦血壓突然升高或持續(xù)上升；潛伏期延長(zhǎng)或有延長(zhǎng)趨勢(shì)；破膜后見(jiàn)臍帶脫垂、羊水污染；陰道有異常出血；子宮有強(qiáng)直收縮、有病理性縮復(fù)環(huán)；第11頁(yè)/共47頁(yè)心理護(hù)理健康宣傳:您肚子會(huì)比之前痛的密一些，但是您要有信心，您多休息，可以在室內(nèi)走動(dòng)走動(dòng)與家屬：您的支持很重要，您要多安慰她，在她沒(méi)睡覺(jué)時(shí)和她多聊聊天。暫時(shí)離開(kāi)時(shí)：我去給別人聽(tīng)一下胎心，過(guò)一會(huì)再來(lái)看您.第一產(chǎn)程潛伏期溝通交流第12頁(yè)/共47頁(yè)第一產(chǎn)程活躍期概念美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：

活躍期宮頸擴(kuò)張和胎頭下降最小限度：宮頸擴(kuò)張：初產(chǎn)婦1.2cm/h經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/h

胎頭下降：初產(chǎn)婦1cm/h經(jīng)產(chǎn)婦2cm/h第13頁(yè)/共47頁(yè)第一產(chǎn)程活躍期監(jiān)測(cè)內(nèi)容內(nèi)診：q2h胎心：q15-30min監(jiān)測(cè)T、P、R觀察宮縮、破膜、羊水情況；繪制產(chǎn)程圖。第14頁(yè)/共47頁(yè)先露下降程度宮頸擴(kuò)張程度第15頁(yè)/共47頁(yè)產(chǎn)程圖第16頁(yè)/共47頁(yè)產(chǎn)程曲線異常活躍期延長(zhǎng)潛伏期延長(zhǎng)活躍期延長(zhǎng)活躍期停滯第二產(chǎn)程延長(zhǎng)胎頭下降停滯滯產(chǎn)胎頭下降延緩第二產(chǎn)程停滯第17頁(yè)/共47頁(yè)第一產(chǎn)程活躍期

需報(bào)告醫(yī)生情況：孕婦血壓突然升高或持續(xù)上升；活躍期延長(zhǎng)或停滯胎頭下降延緩或停滯；破膜后見(jiàn)臍帶脫垂、羊水污染；陰道有異常出血；子宮有強(qiáng)直收縮、有病理性縮復(fù)環(huán)；持續(xù)性異常胎方位（枕橫位、枕后位持續(xù)2小時(shí)無(wú)改善）第18頁(yè)/共47頁(yè)幫助產(chǎn)婦建立一種減輕陣痛的行動(dòng)：如果您下床走走，會(huì)痛的輕一些，宮口開(kāi)的也快一些，咱們?cè)囋嚕脝幔浚ㄔ袐D因痛喊叫不安時(shí)）請(qǐng)您深呼吸！請(qǐng)用鼻子慢慢的吸，再用嘴慢慢的吐！越來(lái)越痛了，表明您離生越來(lái)越近了！（禁止訓(xùn)斥孕婦，禁止說(shuō)，“不痛怎么能生”，“你以為生孩子這么單間啦！要是簡(jiǎn)單全世界的人都要生了”之類傷人的話）。（當(dāng)孕婦或家屬急躁時(shí)，說(shuō)：“怎么痛了這么長(zhǎng)時(shí)間還沒(méi)生？”）生孩子有一個(gè)過(guò)程。（當(dāng)向孕婦介紹分娩鎮(zhèn)痛時(shí)）如果您怕痛，可以考慮無(wú)痛分娩！無(wú)痛分娩可以讓您不痛，提前生，但能不能順利的生，還要靠您的信心和配合！（當(dāng)孕婦或家屬擔(dān)心無(wú)痛分娩打麻藥對(duì)小孩有影響時(shí)）無(wú)痛分娩的麻藥量是剖宮產(chǎn)時(shí)的1/10，剖宮產(chǎn)時(shí)麻藥對(duì)小孩沒(méi)影響，那無(wú)痛分娩就更沒(méi)有影響了！第一產(chǎn)程活躍期溝通交流第19頁(yè)/共47頁(yè)第二產(chǎn)程從宮口開(kāi)全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘到1小時(shí)，宮縮1-2分一次，持續(xù)約≥1分鐘，強(qiáng)度平均約60-80mmHg，可達(dá)到100-150mmHg。第20頁(yè)/共47頁(yè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：每5-10分鐘聽(tīng)一次，如果有胎兒宮內(nèi)缺氧的征象應(yīng)增加聽(tīng)胎心的次數(shù)；通知有經(jīng)驗(yàn)的新生兒急救人員到位；新生兒評(píng)分要客觀真實(shí)；記錄以上內(nèi)容。第21頁(yè)/共47頁(yè)護(hù)理內(nèi)容：初產(chǎn)婦胎頭撥露1-2cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大4cm時(shí)，做好接生準(zhǔn)備及新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，新生兒復(fù)蘇臺(tái)提前預(yù)熱。導(dǎo)樂(lè)在每次宮縮前指導(dǎo)孕婦正確用力，宮縮間歇時(shí)休息，對(duì)產(chǎn)婦做出的努力和點(diǎn)滴的進(jìn)步給予及時(shí)的鼓勵(lì)和贊揚(yáng)。導(dǎo)樂(lè)上臺(tái)接生，另一助產(chǎn)人員在旁協(xié)助。第22頁(yè)/共47頁(yè)第二產(chǎn)程溝通交流此期產(chǎn)婦精力疲憊，要多鼓勵(lì)教產(chǎn)婦用力：請(qǐng)您在肚子痛時(shí)，深吸一口氣，然后憋氣往下象解大便一樣用力您在用力時(shí)，腰要貼床，屁股可以上翹！當(dāng)產(chǎn)婦做對(duì)時(shí)：好，您真棒！這次的勁用對(duì)了！就這樣，您就按這種感覺(jué)用力您做的很好，待會(huì)兒肚子痛時(shí)，我們做的更好一些！當(dāng)有進(jìn)步時(shí)：小寶寶的頭露的越來(lái)越多了，加油！再用幾股勁就要生了當(dāng)產(chǎn)婦不會(huì)用力時(shí)：您休息一下，不要泄氣！找一下感覺(jué)，再加油！您再加把勁，別把小寶寶憋壞了！（千萬(wàn)不要斥責(zé)產(chǎn)婦，不要說(shuō)漏氣的話，否則產(chǎn)婦僅有的一絲力氣就沒(méi)有了）；與家屬溝通第23頁(yè)/共47頁(yè)第三產(chǎn)程

胎兒娩出后到胎盤娩出約需5—15分，不超過(guò)30分。護(hù)理內(nèi)容：密切觀察宮縮、陰道出血、胎盤剝離征象；觀察產(chǎn)婦的一般情況，若與出血量不符，要警惕羊水栓塞正確協(xié)助胎盤娩出第24頁(yè)/共47頁(yè)第四產(chǎn)程

產(chǎn)后2小時(shí)，休息觀察階段觀察目的：預(yù)防產(chǎn)后出血觀察重點(diǎn)：子宮收縮、宮底高度、陰道流血、膀胱充盈、陰道及盆底有無(wú)血腫、血壓及脈搏第25頁(yè)/共47頁(yè)全球每4分鐘有一個(gè)孕產(chǎn)婦死亡孕產(chǎn)婦死亡原因

產(chǎn)科出血（54.5%）、心臟病、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、感染、其他內(nèi)科合并癥產(chǎn)后出血居導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位發(fā)病率占分娩總數(shù)2-3%每年有14萬(wàn)婦女死于產(chǎn)后出血第26頁(yè)/共47頁(yè)4T發(fā)生率病因危險(xiǎn)因素Tone子宮收縮異常70子宮過(guò)度伸展、羊膜腔感染、子宮功能異常或解剖畸形羊水過(guò)多、多胎、巨大兒急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、多產(chǎn)次發(fā)熱、破膜時(shí)間延長(zhǎng)子宮肌瘤、前置胎盤、子宮畸形Tissue妊娠物殘留20妊娠相關(guān)物殘留、胎盤異常、絨毛葉或副胎盤殘留、凝血塊滯留部分胎盤殘留、前次子宮手術(shù)史、產(chǎn)次多、超聲下胎盤異常、子宮收縮乏力Trauma生殖道創(chuàng)傷9宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷子宮切口延伸或撕裂子宮破裂、子宮內(nèi)翻急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、胎位不正、深入銜接、前次子宮手術(shù)史、產(chǎn)次多、子宮底部胎盤Thrombin凝血功能障礙1既往病史、妊娠期特有疾病淤斑、血壓高、胎兒死亡、產(chǎn)前出血、突發(fā)性休克第27頁(yè)/共47頁(yè)切除子宮子宮次全切除子宮全切術(shù)第28頁(yè)/共47頁(yè)關(guān)于產(chǎn)科的幾點(diǎn)思考！第29頁(yè)/共47頁(yè)子宮雖可貴，

生命價(jià)更高！產(chǎn)科子宮切除！切除的時(shí)機(jī)與談話技巧第30頁(yè)/共47頁(yè)切除子宮是不是搶救病人的唯一方法？是不是沒(méi)有其他方法了？1切除子宮之前是否用過(guò)所有其它保守的方法？2第31頁(yè)/共47頁(yè)要談至少三次話第一次你覺(jué)得情況不太好的時(shí)候趕快派人出去談，談話告訴什么？孩子好的，你放心，孩子像他爸。這是第一點(diǎn)，但是你太太的子宮收縮不太好，在出血，而且出血出的很多。不過(guò)你放心，我們現(xiàn)在還在積極搶救。子宮切除術(shù)前談話技巧第32頁(yè)/共47頁(yè)第二次談話：我們?cè)撚玫姆椒ǘ加昧耍F(xiàn)在出血還在繼續(xù)加劇，血壓在持續(xù)下降。你放心我們一定會(huì)積極搶救，我們接下來(lái)要給她輸血了，我們已經(jīng)把***主任、***醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、院長(zhǎng)也叫來(lái)了，人都來(lái)了，你放心我們都會(huì)積極搶救。第33頁(yè)/共47頁(yè)第三次談話：我們都做了，血壓還是在持續(xù)下降，血色素已經(jīng)到6了……家屬說(shuō)：醫(yī)生，別折騰了，把子宮切掉吧第34頁(yè)/共47頁(yè)

Physicianknowseverything，Butdoesnothing.Surgeondoeseverything，butknowsnoting.Pathologistdoeseverything，knowseverything，butitsalreadytoolate。優(yōu)秀的產(chǎn)科醫(yī)生第35頁(yè)/共47頁(yè)優(yōu)秀的產(chǎn)科醫(yī)生留守醫(yī)生多看、多溝通、少做永遠(yuǎn)做好意外的準(zhǔn)備團(tuán)隊(duì)精神第36頁(yè)/共47頁(yè)頭位難產(chǎn)含義：頭先露因難產(chǎn)以手術(shù)（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）結(jié)束分娩者，常由兩個(gè)或兩個(gè)以上的分娩因素異常相互作用而形成。發(fā)生率：占分娩總數(shù)的12.56%，難產(chǎn)總數(shù)的69.12%。頭位難產(chǎn)是最常見(jiàn)、最難診斷，又是四大分娩因素異常相互作用的后果。第37頁(yè)/共47頁(yè)胎兒異常胎兒發(fā)育異常胎頭位置異常胎兒過(guò)大狹義頭盆不稱（胎頭與孕婦骨盆大小不對(duì)稱）廣義頭盆不稱（胎頭徑線不能通過(guò)骨盆者）產(chǎn)道異常骨盆狹窄骨盆畸形骨盆傾斜度過(guò)大軟產(chǎn)道異常阻力增加產(chǎn)力異常繼發(fā)性宮縮乏力原發(fā)性宮縮乏力頭位難產(chǎn)娩出力不足精神心理第38頁(yè)/共47頁(yè)Contents胎頭旋轉(zhuǎn)異常1胎頭俯屈不良2胎頭傾勢(shì)不均3胎頭銜接異常4胎頭位置異常第39頁(yè)/共47頁(yè)臨床表現(xiàn)胎膜早破原發(fā)性宮縮乏力：鑒別臨產(chǎn)一開(kāi)始即出現(xiàn)宮縮過(guò)弱或不協(xié)調(diào)，經(jīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑后仍不能停止也不能轉(zhuǎn)為正常宮縮者，應(yīng)考慮器質(zhì)性因素引起梗阻性分娩的早期表現(xiàn)。潛伏期延長(zhǎng)難產(chǎn)最早的信號(hào)第40頁(yè)/共47頁(yè)胎頭不銜接或延遲銜接宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯活躍期延長(zhǎng)活躍期停滯繼發(fā)性宮縮乏力胎頭下降延緩或阻滯二程延長(zhǎng)第41頁(yè)/共47頁(yè)母體方面：

腸脹氣、尿潴留先兆子宮破裂子宮破裂胎兒方面：

宮內(nèi)窘迫胎兒顱骨過(guò)度重疊胎頭嚴(yán)重水腫胎頭血腫第42頁(yè)/共47頁(yè)潛伏期延長(zhǎng)處理原則：強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑縮宮素有進(jìn)展無(wú)頭盆不稱宮頸已容受擴(kuò)張2cm明顯頭盆不稱宮頸難產(chǎn)無(wú)進(jìn)展人工破膜剖宮產(chǎn)有進(jìn)展有進(jìn)展有延長(zhǎng)傾向/已延長(zhǎng)者宮頸擴(kuò)張活躍期無(wú)進(jìn)展?jié)摲跓o(wú)進(jìn)展第43頁(yè)/共47頁(yè)活躍期宮頸擴(kuò)張延緩處理原則：陰道檢查嚴(yán)重胎頭位置異常（高直后位、前不均傾、頦后位、額位）無(wú)進(jìn)展縮宮素明顯頭盆不稱無(wú)嚴(yán)重頭盆不稱人工破膜剖宮產(chǎn)有進(jìn)展無(wú)明顯頭盆不稱有進(jìn)展胎兒娩出期活躍期宮頸擴(kuò)張延緩、阻滯無(wú)進(jìn)展剖宮產(chǎn)正常≤8