精心整理《綜合護教程》案例版學用案失血性克病人急救理綜合練一、背資料失血性休克主要由于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、消化性潰瘍、宮外孕、腫瘤自發破裂等原因引起大出血，當出血量超過全身總血量20%時，即可發生休克。失血性休克是外科最常見的休克之一，發病急驟，進展迅速，并發癥嚴重，若未能及時發現及治療，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此床上在護理失血性休克病人時應迅速做好搶救前準備工作，正確配合醫生實施各項搶救措施密觀察搶救過程中病情的變化些也是進行失血性休克病人急救護理教學時的重點內容。二、教目標1、初步學會失血性休克、脾破裂的臨床診斷思路。2、掌握失血性休克病人的急救護理措施。3、熟悉急診手術前的準備工作。三、教病例失血性克病例姓名：劉梅性別：女年齡:26歲主訴：左季肋部被汽車撞傷后疼痛，頭暈、無力半小時。病史摘要：下6時左右騎自行車時被汽車撞傷，傷后感左季肋部疼痛，頭暈、無力，半小時后被汽車司機急送到醫院。體格檢查：T35℃、P115次/分、R24次/分、BP80/55mmHgCVP1cmHO、SPO92%。痛苦面容、22面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，其他查體未見異常。輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。情景設計1、初步評估該病人存在什么疾病?有何依據?2、病人被送急診室，做為接診護士，應立即采取的護理措施是什么？310分鐘后病人仍然腹痛T36.5P103次/分R20次/分BP90/60mmHgCVP4cmHOSPO94%，22腹部體征同前，此時應進一步采取哪些護理措施？4、經過半小時的搶救，病人腹痛加重，生命體征好轉：℃，P103次/分，R20次/分，BP90/60mmHgCVP4cmHOSPO94%，全腹壓痛、反跳痛和肌緊張明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音消22失。病人擬轉手術治療，術前半小時準備工作有哪些？四、教設計失血性克病人急救理綜合練的教學設步驟

設計目的

訓練內容

教學情景要求ECS病情編輯精心整理

2222222222精心整理22222222221脾破裂依據

1監護儀顯示：T35℃、Set:體丟失(P115次/、R24次分、液)1800ml第一步

臨床診斷思維訓練

（1病因：左上腹受傷史。（2癥狀：左季肋部疼痛。（3體征：腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張以左上腹明顯移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。（4輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液2失血性休克依據（1病因：脾破裂。（2癥狀：頭暈、無力。（3體征①生命體征：血壓與脈壓差、脈搏、呼吸、體溫情況。

BP80/55mmHgCVP1cmHO、SPO92%2學生記錄：病因、主要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。1監護儀顯示：T35℃、P115次/、R24次分、BP80/55mmHgCVP1cmHO、SPO92%2學生記錄：病因、主

Set:定心率下/Set:流分數Set:溫攝氏度Set:吸頻率24次/分Set:力系數靜脈回流3Set:目慢Set:定心率下/Set:流分數Set:溫攝氏度Set:吸頻率24次/分Set:力系數靜脈回流3Set:目慢第二

該病人急診入

②專科體征面色蒼白表情淡漠四肢濕冷。1安置休克體位2嚴密觀察生命體征，并詳細記錄

要癥狀、陽性體征、并列出初步診斷。1監護儀顯示：T35、Set:固定心率下/P115次、R24次、Set:分流分數步

院，需立即采取的護理措施

3保持呼吸道通暢：清除異物、吸氧4迅速建立靜脈通路，輸液5留置導尿管6抽血：查血常規、出凝血時間、肝腎功能；血型和交叉配血試驗，迅速輸血

BP80/55mmHgCVP1cmHO、SPO92%2準備面罩給氧裝置、抽血用物。

Set:溫攝氏度Set:吸頻率24次/分Set:力系數靜脈回流3Set:目慢第

病人休

1密切觀察病情?意神志、尿量變化，1護顯示℃，Set:血量(全血)500ml三

克癥狀

觀察TPR、BP，每15～30min錄一

P103次/，R20次分，Set:固心率下/步

得到控制，需進一步

次，瞳孔對光反射情況，腹部情況（互動1）2詢問病人病情（互動

BP90/60mmHgCVP4cmHOSPO94%

Set:流分數Set:溫36.5攝氏度Set:吸頻率20次/分做好的

3禁食、胃腸減壓

2互動腹部觸診時，Set:阻系數靜脈回流護理措施

4休克病人應給予保暖，避免受寒5按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡發生6保持患者輸液輸血、導尿管的通暢7詳細記錄病情及各項搶救措施，準確

模擬病人說腹痛。3動2模病人主訴口渴\\力\痛等，要求進食。4準備胃腸減壓用物

2.5記錄液體出入量第

患者病

1做好心理護理：病人有精神緊張，焦

1儀顯示℃，Set:血量(全血)500ml四步

情穩定，擬轉手術室手術，術前半小時準備工作

慮不安和恐懼心理，護士應向患者及家屬解釋手術的重要性、意義和目的、手術過程及手術的安全性動32青普皮試3備皮4配血5術前用藥阿托品0.5mg苯巴比妥鈉0.1肌內注射。

P90次/分，R20次/分，BP105/70mmHgCVP6cmHOSPO96%2互動我好緊張，為什么要手術？能否不開刀？3準備備皮用物

Set:定心率90下/分Set:流分數Set:溫36.5攝氏度Set:吸頻率13次/分Set:力系數靜脈回流1.26嚴密監測生命體征，觀察腹部情況。五、教流程精心整理

精心整理情景一根據上述病，初步估該病人存什么疾?有何依?參考答1、脾破裂依據病因左上腹受傷史。（2）癥狀左季肋部疼痛。（3）體征腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。（4）輔助檢查腹腔穿刺抽出不凝固的血液2、失血性休克依據病因脾破裂。（2）癥狀頭暈、無力。（3生命體征次/分次/分BP80/55mmHgCVP1cmHO92%。22專科體征：面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。教學設的目的景一教學活動的設計目的是訓練學生形成正確的臨床診斷思維，能夠從病因、癥狀、體征助檢查四個方面提出診斷依據使得學生在臨床護理工作中，能從上述四個方面完整地、規范地書寫護理病歷或記錄。此外，學生只有在熟悉某種疾病的典型臨床表現基礎上，才能正確進行病情觀察臨床診斷思維的訓練以加強學生對疾病的了解使得學生知道怎樣通過對病人癥狀、體征、輔助檢查結果的觀察，來了解病人通過搶救病情的變化。情景二病人被送急室，做接診護士，立即采的護理措施哪些？參考答1、安置休克體位。2、測量或使用心電監護了解目前病人的生命體征，并詳細記錄。3、保持呼吸道通暢清除呼吸道異物、吸氧。4、迅速建立靜脈通路，輸液。5、留置導尿管。6、抽血查血常規、出凝血時間、肝腎功能；血型和交叉配血試驗，迅速輸血。教學設的目的生在外科護理學、急救護理學等課程都學習過休克病人的急救護理措施，但真正遇到病人就措手不及不知怎樣運用景二教學設計目的就是訓練學生如做為接診護士遇到剛送到急診室或病房的休克病人時立即采取的急救護理措施的內容施的順序和正確的操作方法。情景三10分鐘后病仍然腹，℃、P103次分R20/分BP90/60mmHgCVP4cmHO、2SPO，腹部體同前，時應進一步取哪些理措施？2參考答1、密切觀察病情?意神志、尿量變化，觀察T、P、R、BP每15～記錄一次，瞳孔對光反射情況，腹部情況（互動1：腹部觸診時說腹痛2、詢問病人病情（互動2：病人主訴口渴、餓、無力、腹痛等癥狀，要求進食，如何幫助病人？）3、禁食、胃腸減壓。4、休克病人應給予保暖，避免受寒。精心整理

精心整理5、按時給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發生。6、保持患者輸液輸血、導尿管的通暢。7、詳細記錄病情及各項搶救措施，準確記錄液體出入量。教學設的目的克病人在搶救過程中護理的重要內容之一就是做好病人的病情觀察，情景三的教學設計目的是訓練學生針對脾破裂引起的失血性休克病人進行病情觀察時，怎樣通過病情詢問了解癥狀的變化情況？體征、輔助檢查重點應觀察哪些內容？并與剛入院情況進行比較，明確目前病人通過搶救病情是好轉或是惡化。同時讓學生知道病人入院后進一步應做好的護理措施有哪些？實施的順序和正確操作的方法，特別強調護理記錄書寫的訓練。情景四經過半小時搶救，人腹痛加重生命體好轉：℃次/分，分，、CVP4cmHO、SPO94%，腹壓痛反跳痛和肌張明顯移22動性濁陽性，腸鳴消失。人擬轉手術療，術半小時準備作有哪？參考答1、做好心理護理（互動3：我好緊張，為什么要手術？能否不開刀）向患者及家屬解釋手術的重要性、意義和目的、手術過程及手術的安全