建設工程工程平安監督登記表建設單位〔章〕：施工單位〔章〕：登記日期：安監編號：建設單位：象山縣大目灣新城投資開發平安目標：合格工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程工程地點：象山大目灣新城工程負責人：聯系：備案工程備案內容份數頁數建設單位1建設工程工程根本情況表施工單位2企業平安生產許可證復印件3危險性較大的分局部項工程清單4工程平安文明施工組織治理機構與三類人員證書〔企業主要負責人、工程負責人、專職平安生產治理人員〕復印件5特種作業人員登記表及證件復印件6施工現場機械設備情況7建筑工程施工人員保險單8中標通知書復印件9工程合同備案登記表〔注：住建局建工科辦理〕10象山縣平安工地申報表11建筑工地綜合治理工作責任書、方案生育治理責任書注：1、本表一式四份，建設單位、施工單位、監理單位、安監機構各一份;2、施工單位在辦理平安監督備案時相關證件應提供原件及復印件。建設行政主管部門平安監督機構〔章〕年月日建設工程工程根本情況表建設單位〔章〕：工程負責人〔建設單位〕：安監編號登記日期工程名稱大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程工程地址象山大目灣新城結構類型道路工程、橋梁工程、排水工程建筑面積〔m2〕迎海路迎海路4#橋(跨徑33m)和迎海路內灣橋(跨徑450m)層/棟/工程造價〔萬元〕9361.5119萬元方案開、竣工日期2023.6.01～2023.1.22平安治理目標合格施工單位浙江省第一水電建設集團股份法定代表人聯系蔣文龍工程負責人吳超資格等級聯系一級建造師勘察單位工程負責人聯系設計單位林同棪國際工程咨詢(中國)工程負責人聯系監理單位寧波和興工程監理工程總監聯系馬其祥施工單位工程負責人〔簽名〕：年月日工程總監理工程師〔簽名〕：年月日注：1、“安監編號〞由安監機構填寫，其他由建設單位填寫和有關人員簽名；2、本表一式四份，建設單位、施工單位、監理單位、安監機構各一份。填表人：聯系：證書清單工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程序號單位名稱證書名稱證書編號發證單位發證時間份數備注1合同備案登記表Fxs2023009象山縣住房和城鄉建設局12企業資質證書A浙江省住房和城鄉建設廳20113平安生產許可證(浙)JZ安許證字［2005］13001-15/1浙江省住房和城鄉建設廳2014中標通知書14GC06005象山縣公共資源交管辦2011說明：證書包括以下內容〔復印件附后〕中標通知書、施工許可證等、企業資質證書、平安生產許可證、分包單位資質證書及平安生產許可證等。填表人：日期：危險性較大分局部項工程清單工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程日期：危險性較大分局部項工程名稱有無備注一、基坑支護、降水工程開挖深度超過3m〔含3m〕或雖未超過3m但地質條件和周邊環境復雜的基坑〔槽〕支護、降水工程。二、土方開挖工程開挖深度超過3m〔含3m〕的基坑〔槽〕的土方開挖工程。三、模板工程及支撐體系〔一〕各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。〔二〕混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的混凝土模板支撐工程。〔三〕承重支撐體系：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系。四、起重吊裝及安裝拆卸工程〔一〕摘用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10kN及以上的起重吊裝工程。〔二〕摘用起重機械進行安裝的工程。〔三〕起重機械設備自身的安裝、拆卸。五、腳手架工程〔一〕搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。〔二〕附著式整體和分片提升腳手架工程。〔三〕懸挑式腳手架工程〔四〕吊籃腳手架工程危險性較大分局部項工程名稱有無備注〔五〕自制卸料平臺、移動操作平臺工程。〔六〕新型及異型腳手架工程。六、撤除、爆破工程〔一〕建筑物、構筑物撤除工程七、其他〔一〕建筑幕墻安裝工程。〔二〕鋼結構、網架和索膜結構安裝工程〔三〕人工挖擴孔樁工程。〔四〕預應力工程〔五〕摘用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分局部項工程。注：1.凡有上述超過一定規模危險性較大分局部項工程專項方案在備注中注明，并由施工單位按有關規定組織專家論證；2.本表一式四份〔安監機構部門、建設、監理、施工單位各一份〕。施工單位工程負責人簽字：監理單位工程負責人簽字：建設單位工程負責人簽字：危險源識別與風險評判表工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程序號作業活動〔部位〕危險源可能導致的事故風險級別控制方式備注1清理場地撤除建〔構〕筑物時四周未設平安護欄物體打擊Ⅴ運行控制2土方工程開挖的人員間未保持足夠距離其他傷害Ⅴ運行控制3土方工程開挖拉槽時滑坡坍塌Ⅴ運行控制4土方工程邊坡坍塌坍塌Ⅴ運行控制5挖掘機作業啟動后鏟斗內、臂桿、履帶和機械上站人機械傷害Ⅴ制訂應急預案6壓路機作業啟動時四周有障礙物或人員機械傷害Ⅴ運行控制7砂漿拌合機作業拌合機安置不穩妥坍塌Ⅴ制訂應急預案8混凝土澆筑運料跑道不牢固其他Ⅴ制訂應急預案注：1、風險級別：一般、中等、重大；2、控制方式：運行控制、制訂治理方案、制訂應急預案。編制人：批準人：日期：施工現場治理人員及資格證書登記表工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程序號工作單位姓名性別出生年月崗位資格證書名稱證書編號證書有效期發證單位備注1吳超男1968.06工程負責人建造師證浙建安B(2023)01009192013年2李曉東男1965.03工程技術負責人工程師證09013-006-2007-043573潘甲男1979.01質檢員質檢員證3300504207003504徐峰男1981.04施工員施工員證3300501205002145胡曉燕女1984.06平安員C證浙建安C(2023)01004302012年02月05日至2015年02月04日6鄭雨清男1963.09平安員C證浙建安C(2023)01004312012年02月05日至2015年02月04日7屠莉莉女1967.09資料員資料員證注：1、工程治理人員資格證書原件查驗后，將復印件附后。2、資格證書指崗位證書及三類人員證書等。3分包單位治理人員證書一并登記。填表人：工程負責人：日期：施工現場特種作業人員及操作資格證書登記表工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程序號工作單位姓名性別出生年月工種發證單位證書編號證書有效日期進場日期出場日期1浙江省第一水電建設集團股份胡文輝男1971.02建筑電工金華市住房和城鄉建設局～2浙江省第一水電建設集團股份張利明男1972.08建筑電工金華市住房和城鄉建設局～注：1、建筑施工特種作業人員：建筑電工、建筑焊工〔含焊接工、切割工〕、建筑普通腳手架架子工、建筑附著升降腳手架架子工、建筑起重信號司索工〔含指揮〕、建筑塔式起重機司機、建筑施工升降機司機、建筑物料提升機司機、建筑塔式起重機安裝拆卸工、建筑施工升降機安裝拆卸工、建筑物料提升機安裝拆卸工、高處作業吊籃安裝拆卸工；2、分包單位特種作業人員證書一并登記；3、本表用于辦理平安監督登記手續時，進場日期、出場日期可不填寫；施工過程中應動態登記。填表人：工程負責人：日期：施工現場主要機械設備一覽表工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程序號機械設備名稱型號使用部位設備產權備案編號產權單位安〔拆〕單位使用單位方案進場日期方案退場日期1挖掘機PC200路基、雨污水工程2砂漿攪拌機150雨污水工程3攪拌機350雨污水工程4全站儀KTS-442L路基、路面、雨污水工程5水準儀DS2路基、路面、雨污水工程注：1、主要機械設備指：土石方機械、打樁機械、起重機械等機械設備；2、無設備產權備案編號的應填寫企業自編號。填表人：工程負責人：日期：施工現場總平面布置圖工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程注：施工現場總平面布置圖應按根底、主體、裝飾階段和現場發生變化時分別繪制編制人：審核人：批準人：日期：施工現場平安標志〔含消防標志〕平面布置圖工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程注：施工現場平安標志平面布置圖應按根底、主體施工階段和現場環境發生變化時分別繪制編制人：審核人：批準人：日期：1.1.12施工現場平安防護用具工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程序號平安防護用具名稱規格型號生產廠家生產許可證編號數量購置日期進場日期合格證/檢驗報告1平安帽塑料普通型慈溪市觀海衛鎮快門塑料制品廠(浙)XK02粉滅火器2KG浙江浙安消防設備073114490461R1M2注：平安防護用具：平安網、平安帽、平安帶、勞動保護用具等。填表人：工程負責人：日期：施工現場平安生產文明施工措施費用預算表工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程類別費用項目名稱預算費用〔元〕文明施工與環境保護平安警示標志牌2500現場圍檔、大門3000七牌二圖2000企業標志及宣傳用品2000道路、排水、地面10000綠化/材料堆放設施及倉庫〔易燃、易爆物品〕1000現場防火及消防器材配置1000垃圾清運及場地保潔〔密閉式垃圾站、分類存放〕1000暫時設施現場辦公生活設施的設置〔符合衛生、平安要求〕10000施工現場暫時用電配電線路3000配電箱開關箱1000接地保護裝置500平安施工樓面、屋面、陽臺、樓梯邊等臨邊防護1500通道口、預留洞口、樓梯口、電梯井口防護1500垂直方向交叉作業、高空作業等防護設施1500勞動保護用品2000平安監控設備/其他各單位自行確定的工程3000合計費用46500注：平安生產、文明施工費用預算應按住建部規定所列范圍編制，做到專款專用。填表人：工程負責人：日期：施工現場平安生產文明施工措施費用投入統計表工程名稱：大目灣新城迎海路及內灣橋建設工程序號類別費用工