依法執業與醫療安全

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07依法執業與醫療安全第1頁會議概況組織者：省醫學會-判定中心與會者：各地市醫學會、醫務科、臨床人員。近300人，會期2天。講課者：律師、臨床教授、醫學會時間：0714依法執業與醫療安全第2頁A律師講一醫療糾紛現實狀況全國糾紛事故率：40-50%，北京37%。二元化傾向：以醫療事故賠償：少；以人身損害賠償：多。到法院多了。要錢數量直線上升：北京一例賠500萬，廣西：218萬，榆林700萬。北京一例索賠1200萬。依法執業與醫療安全第3頁依法執業與醫療安全第4頁醫鬧現象南平事件21萬=5+16院方2重傷5輕傷；患方7人輕微傷黑色6月與會教授認為：政府對待醫鬧態度是以犧牲好人利益維護社會友好。依法執業與醫療安全第5頁依法執業與醫療安全第6頁依法執業與醫療安全第7頁依法執業與醫療安全第8頁患方律師殺手锏病歷不真實，不一樣意以病歷為依據判定非法行醫：招聘，進修，碩士，博士生…包括到兩證問題一找一個準，沒有找不出漏洞病歷依法執業與醫療安全第9頁對策非本人原因造成不算非法行醫：工作調動，醫院安排中醫證干腫瘤專業，外請教授來做手術..醫院不要推給教授，只要醫院含有獨立法人資格就行。最多算醫院行政違規。醫學會不要以非法行醫名義拒絕判定，也不要以病歷不真實拒絕判定。應該分析修改病歷是否影響判斷，要明確通知法院修改部分對患者預后是否有影響，不可隨便推出不給判定，正中法院下懷。依法執業與醫療安全第10頁誰是弱勢群體？患者弱在醫學知識少，但人身平等。醫院：醫鬧任意打砸政府要友好社會負擔社會賠償責任依法執業與醫療安全第11頁依法執業與醫療安全第12頁醫生注意義務職責要求：診療常規，關鍵制度，圍手術期處理，及時會診…慎重注意：疾病發展過程中無法早期發覺確診，寫上“定時復查”。很多B超，X線當初沒有報僅覺可疑，事后回顧發覺早有征象。乳腺包塊開頭說沒事，最終說癌癥晚期。法律要求：自我保護意識，溝通簽字和通知依法執業與醫療安全第13頁冰凍切片舉例某醫院領導熟人做手術，病理醫師未出匯報，口頭通知可疑癌癥。傳話最終到主刀耳朵成了癌癥…冰凍切片是癌癥，手術做了。最終病理不是癌…術中應該有一次談話：以冰凍為準手術，后果…簽字就好了。依法執業與醫療安全第14頁妊娠期用藥問題懷孕期間因各種原因用藥了，最正確處理應該提議其流產。千萬不要寫：經查資料當前沒有發覺某藥造成胎兒畸形報道。明明該藥說明書上有孕婦禁用字樣。依法執業與醫療安全第15頁依法執業與醫療安全第16頁手術通知書是否霸王條款？不像患者律師說：格式協議，霸王條款（銀行、保險格式協議不允許修改添項）是醫生幫助患方了解疾病，手術方案風險。是患者授權醫生動刀注意：患者不表態視作否定醫生方案。注意：萬一沒有通知詳細，患方追究醫生沒盡到通知義務，其實患者也有問詢義務??！談手術風險談到讓患者家眷懷著忐忑不安心情簽字最好。再過了人家不簽字，談少了說你沒通知風險。依法執業與醫療安全第17頁談話注意

假如患者訴醫生沒有盡到通知義務：1患者沒有盡到問詢義務2通知是否和不良后果沒有因果關系3患者失去選擇權依法執業與醫療安全第18頁談話注意談話室，資質，衣著，表情。酒桌談話，麻醉室門口談話…不正規。提議：談話室，必要時錄音錄像依法執業與醫療安全第19頁依法執業與醫療安全第20頁請假通知問題法律角度應該叫外出通知書請假---批假—不良后果--醫院有責任。外出通知含義：住院期間本不該外出，不過醫院沒有權利限制人身自由。所以盡到通知外出風險義務。依法執業與醫療安全第21頁患方拒絕尸檢依據現有材料，無法判明死因---無法判明醫院是否有過失。依法執業與醫療安全第22頁放棄治療問題著名北京朝陽西院事件：產婦李麗云，丈夫：“肖志軍”沒有結婚證依法執業與醫療安全第23頁依法執業與醫療安全第24頁誰有簽字權？1994年《醫療機構管理條例》第三十三條：實施手術特殊檢驗治療時必須征得患者同意，并取得其家眷或關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應該取得家眷或關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家眷或者關系人在場，經治醫生提出處置方案，在取得醫療機構責任人或者被授權責任人同意后實施。依法執業與醫療安全第25頁肖志軍有簽字權嗎？未婚同居---非法婚姻，國家不認可事實婚姻沒有簽字權？胎兒父親，二人同居關系---關系人醫院無法判定二者關系。醫院到底是不是見死不救呢？依法執業與醫療安全第26頁醫師法1998第24條：對危急患者，醫師應該采取緊急辦法及時進行診治，不得拒絕搶救處置。依法執業與醫療安全第27頁依法執業與醫療安全第28頁醫療事故處理條例第十一條：在醫療活動中，醫療機構及醫務人員應該將患者病情、醫療辦法、醫療風險等如實通知患者，及時解答其咨詢；不過，應該防止對患者產生不利后果。注意：沒有包含家眷及關系人依法執業與醫療安全第29頁8月病歷書寫規范第24條：手術同意書是指手術前，經治醫師向患者通知擬實施手術相關情況，并由患者簽署同意手術醫學文書。內容包含術前診療，手術名稱，術中或術后可能出現并發癥，手術風險，患者署名，醫師署名等。依法執業與醫療安全第30頁中國法律適用標準上位法大于下位法時間近大于時間遠。肖志軍拒絕剖腹案思索3個問題：生命權大？法律大？江蘇律師協會曾經上書：醫院一級甲等事故醫生能否不按家眷意見，自行決定搶救？法律責任誰負擔？依法執業與醫療安全第31頁依法執業與醫療安全第32頁我們怎么辦？病情危重，生命危險，要有主動治療價值；可采取方案是唯一；緊迫性，沒有時間了。符合以上三條情況下，醫院教授委員會在維護患者利益基礎上突破法律要求維護生命權，做出搶救決定。依法執業與醫療安全第33頁我們怎么辦？--簽字問題患者、家眷共同簽字最安全；或者患者簽署授權委托書：指定其父母、兒女、配偶簽字；患者本人意識清醒時以本人意見為主，不過包括放棄治療時要通知不良后果，簡單寫“一切法律后果自負”也敗訴，而要寫詳細后果。依法執業與醫療安全第34頁我們怎么辦？家眷搶奪病歷-----馬上報警，讓警察統計被搶事件，以損壞，丟失、缺頁名義通知無效。誰有權審核病歷真實性？衛生局—無權，但能夠委托；醫學會—無權；法院---有權，但無醫學知識。依法執業與醫療安全第35頁依法執業與醫療安全第36頁病歷封存問題病人方封存病歷簽字者要核實身份，留身份證復印件。封存時遺漏病歷材料等開庭時再提交就無效了。應該在封存后把對方叫來再補封一次。依法執業與醫療安全第37頁B教授講醫患關系不友好原因醫院方面：1服務態度2醫療質量3醫患溝通不夠4醫院管理5自我保護意識差依法執業與醫療安全第38頁患者方面原因1對醫療效果期望值過高2責任嫁接3醫鬧參加4法律意識增強依法執業與醫療安全第39頁依法執業與醫療安全第40頁社會影響1醫療體制不完善，醫改滯后。美國醫療投入占GDP17%，中國占2.2%。但我國疾病預防水平，新生兒死亡率，人均壽命均到達世界前茅。2新聞媒體影響，要求防火防盜防記者。3法院判案影響。依法執業與醫療安全第41頁外科醫生糾紛防治對策

圍手術期處理與治療是預防醫患糾紛關鍵步驟，是降低和防止醫療差錯、事故主要確保。圍手術期：術前、術中、術后至外科治療結束。依法執業與醫療安全第42頁手術分三種：急癥、限期和擇期術前準備：心理準備生理準備手術方案設計手術風險評定知情同意依法執業與醫療安全第43頁依法執業與醫療安全第44頁心理準備患者被確定需手術后心理改變：恐懼與焦慮依賴與自尊增強對患者心理幫助：訓練自己良好素質和形象耐心解答客觀分析依法執業與醫療安全第45頁生理準備1常規準備：主要生命體征分析判斷糾正內環境失衡預防感染必要術前訓練2特殊準備：血容量不足、低蛋白、心血管呼吸疾病、內分泌疾病、肝腎疾病依法執業與醫療安全第46頁手術方案設計術前討論制度，選最適合患者手術；有備選方案，有退路不得臺上隨意更改方案非改不可上級醫師會診并通知簽字依法執業與醫療安全第47頁依法執業與醫療安全第48頁知情同意全部創傷性診療及治療必須有患者及家眷知情同意正確完成知情同意必備條件：患者及家眷神智清楚、冷靜狀態給患者提供充分信息關鍵點：談話藝術與技巧、通俗易懂語言、談話內容全方面、適當環境、適當談話時間、形成常規醫療文件注意：“患者家眷極難溝通”不能出現在病歷上。依法執業與醫療安全第49頁術中處理術中應及時溝通：術中改變、更改方案、以冰凍切片為準切除..都應該及時溝通依法執業與醫療安全第50頁術后處理1常規處理：環境、生命體征、疼痛、體位、活動、飲食、各種引流親密觀察，ICU處理，吃喝拉撒..都得管2特殊處理：老年小兒有原發疾病，情況差，糖尿病、水電解質、營養支持、預防控制感染…依法執業與醫療安全第51頁依法執業與醫療安全第52頁按規章辦事，按診療常規操作發生糾紛醫源性原因1基礎知識微弱：解剖、制度、規程2工作態度不扎實：浮淺、潦草3對病人整體評價不細4知情通知不全方面5診療過程不認真6過分夸大治療效果依法執業與醫療安全第53頁防范對策1嚴格執行規章制度2練好內功：基礎知識、臨床能力3醫患溝通：技巧、全方面4病情評定：準確、可靠5治療方案制訂合理6合并癥及并發癥處理及時、有效。依法執業與醫療安全第54頁案例甲狀腺次全切除術，粘連重，出血多，輸血900ml。術畢時刀口滲血，拆除縫線止血。術者未向值班醫生護士交代術后當晚，刀口滲血，醫生僅更換敷料；夜間病人煩躁不安，家眷向護士反應，護士自行注射杜冷??；凌晨呼吸困難，醫師拆線去除血凝快時，呼吸驟停未及做氣管切開，行插管時喉頭水腫，搶救失敗死亡。依法執業與醫療安全第55頁依法執業與醫療安全第56頁說明什么？醫院管理不嚴醫護人員責任心不強執行規章制度不嚴技術水平差依法執業與醫療安全第57頁常見責任心問題自己處理不了又不匯報，初生牛犢不怕虎？實質是不認識虎！！病情有改變時不找上級醫師，自作主張找個門診醫生來看看…私自涂畫病歷病程統計空洞無物，病情改變，化驗單異常沒有反應出來缺乏談話技巧，自我保護意識差，法律意識冷淡。在患方面前暴露醫方不足。刀口有分泌物換藥時告訴患者線不夠了，使了2針絲線…依法執業與醫療安全第58頁醫生怎樣保護自己1門診診療需慎重，留有余地2住院醫師莫以門診診療為準，再次詳細查體，門診診療僅供參考3每次檢驗治療都有醫囑，拒絕執行要有病程統計，醫囑停頓執行。4自己管好自己病人，禁止他人管理5病重病危及時通知簽字6全方面書寫手術協議書，詳細向患者家眷解釋。依法執業與醫療安全第59頁依法執業與醫療安全第60頁醫生怎樣保護自己7其它科問題一定請會診并留下會診統計并照執行之，切勿班門弄斧8妥善保留各種檢驗單及會診統計單9診療證實一定要和病歷相符10出院時填寫治療效果需慎重，都是治愈？提升診療水平、嚴格恪守診療常規和良好服務態度是自我保護最正確路徑。依法執業與醫療安全第61頁防范辦法1簡明扼要全方面問詢病史，降低遺漏，防止病人不信任及厭惡情緒，使自己在病人中樹立威信2病歷字跡清楚，格式正確，內容全方面，有判別意義陰性體征或癥狀統計全方面3接診時間搶救時間記清楚，嚴格按要求完成各項工作，首診首問負責制4患者有危險需住院觀察，拒絕住院拒絕檢驗要充分通知并簽字，必要時門診病歷復印一份自己保持依法執業與醫療安全第62頁防范辦法5診療要經得起推敲，有盤旋余地，以免誤導其它醫護人員6診療或處理存在疑問、有異議時，應及時申請會診7危重病人做CT、拍片、化驗，要有醫務人員陪同。8依據患者經濟條件，選擇適當檢驗、治療方案，防止過分。但必要檢驗及治療項目必須寫清交代其必要性。依法執業與醫療安全第63頁依法執業與醫療安全第64頁防范辦法9合理應用抗生素及其它藥品，告訴患者可能出現不良反應，處方藥在醫生指導下用10不在患者面前評判弟兄科室工作，不對弟兄科室品頭論足11尊重患者隱私權，特殊部位檢驗注意回避問題。12熟人看病該檢驗項目該通知風險省略，出事概率高。給熟人看病應該和生人一樣依法執業與醫療安全第65頁怎樣加強醫患溝通主要做：一個要求兩個技巧三個掌握四個留心五個防止六個方式依法執業與醫療安全第66頁一個要求：誠信、尊重、同情、耐心兩個技巧：多聽、多說