體液細胞形態學探討(二)第一頁，共51頁。主要內容一、腦脊液細胞形態學檢查概述二、腦脊液細胞形態學檢查方法三、腦脊液細胞形態學檢查應用及案例分析第二頁，共51頁。一、腦脊液細胞形態學檢查概述第三頁，共51頁。腦脊液概述

腦脊液（cerebrospinalfluid，CSF）是存在于腦室及蛛網膜下腔中的無色透明液體。主要在腦室脈絡叢產生，流經第三、第四腦室，進入腦和脊髓表面的蛛網膜下腔及腦池，通過蛛網膜絨毛吸收回靜脈。腦脊液的主要功能是保護腦和脊髓免受震蕩損傷；調節顱內壓；提供營養物質，運走代謝產物；維持神經系統的弱堿環境（pH7.31～7.34）。成人腦脊液總體積約150ml，每天大約產生500ml的腦脊液（0.35ml/min），每天更新3到4次。主要通過腰椎穿刺獲得。由于腦脊液滲透壓及成分的原因，腦脊液中細胞易溶解退化，細胞形態完整性保持時間短。第四頁，共51頁。腦脊液標本要求細胞學檢查一般取穿刺第三管。（第一管細胞培養，第二管生化或免疫學檢查）。量：細胞學檢查至少需要1ml，3ml或以上更好。試管：采用EDTA抗凝，避免標本凝固。及時送檢：應收集新鮮的腦脊液，并盡快送檢（2小時內），防止細胞溶解退變。若鏡下見溶解細胞，報告時應提示溶解，建議復查，以免誤診或漏診。如標本不能立即進行制片，應4℃短期冷藏，溫度越低細胞保存時間越長，影響越小。預計標本儲存時間超過48小時，可加入等體積的50%乙醇保存。需特別引起重視的是細胞學標本永遠不能冷凍。第五頁，共51頁。腦脊液正常細胞健康成人腦脊液細胞數：0-8ｘ１０６／Ｌ，兒童腦脊液細胞數：0-15ｘ１０６／Ｌ僅見淋巴細胞和單核細胞，均來源于外周血（體積稍增大）。比例為：7：3—6：4之間。未見紅細胞、中性粒細胞偶見腦脊液腔壁細胞：脈絡叢、室管膜、蛛網膜細胞。神經元、腦組織。第六頁，共51頁。淋巴細胞腦脊液正常細胞①小淋巴細胞：是正常腦脊液中的主要細胞，約占細胞總數的60%—70%。當腦脊液細胞總數增多，比例失調，或伴有病理性細胞（如中性粒細胞、激活淋巴細胞、吞噬細胞和漿細胞）時，則有診斷意義?？梢娪谥袠猩窠浵到y感染和非特異性腦膜刺激反應。②大淋巴細胞：胞體較小淋巴細胞稍大，實際上是一種免疫細胞。原由小淋巴細胞被激活轉化而成。大淋巴細胞偶見正常腦脊液中，增多見于中樞神經系統感染和非特異性腦膜反應。第七頁，共51頁。腦脊液正常細胞單核細胞單核細胞其形態與血中相似。正常情況下，腦脊液中的單核細胞約占細胞總數的30%—40%，和淋巴細胞的比例約為3：7或4：6。若比例倒錯或單核細胞形態異常時則為病理性，可見于由多種原因引起的腦膜非特異性反應和腦組織的破壞性病變，如腦挫傷、缺血、出血、炎癥和變性病等。第八頁，共51頁。脈絡叢/室管膜細胞

約0.5%的腰椎穿刺標本可見。細胞核呈圓形或橢圓形、較規整，偏位，染色質疏松，無核仁，胞漿量豐富，常單個存在或少量細胞聚集。易被誤診為惡性腫瘤細胞，應注意鑒別。常見于嬰兒腦積水、腦室穿刺或造影術后，常無診斷價值。腦脊液正常細胞第九頁，共51頁。蛛網膜細胞

細胞常成簇出現，胞漿量多，呈灰藍色，核卵圓形，可見核仁。常見于氣腦造影或腰穿的腦脊液標本中，可能是蛛網膜的機械性損傷引起。腦脊液正常細胞第十頁，共51頁。神經元細胞形態：多角形，核單個、橢圓形、核仁單個而突出，常無診斷價值。腦脊液正常細胞第十一頁，共51頁。腦脊液異常細胞正常腦脊液標本是不會出現下列細胞的，若出現下列細胞則表明存在病變或污染。1.激活淋巴細胞：轉化型淋巴細胞、大淋巴樣細胞、腦樣淋巴細胞2.漿細胞3.激活單核細胞、吞噬細胞4.多個核粒細胞（中性、嗜酸和嗜堿）5.腫瘤細胞（原發或轉移）6.病原體（細菌、寄生蟲及包涵體等）第十二頁，共51頁。中性粒細胞腦脊液異常細胞中性粒細胞與血中同類細胞相似。正常腦脊液中不應有中性粒細胞，但因腰穿時偶可發生難以避免的穿刺損傷，致使腦脊液中可見中性粒細胞污染。此時腦脊液細胞計數大多正常，僅偶見幾個中性粒細胞可資鑒別。中性粒細胞增多提示粒細胞反應，主要見于腦和腦膜的細菌及病毒感染、腦外傷、腦血管病、椎管內藥物注射以及某些惡性腫瘤。第十三頁，共51頁。嗜酸性粒細胞腦脊液異常細胞嗜酸性粒細胞與血中同類細胞相似。調節變態反應：釋放芳香基硫酸酯酶和組胺酶清除慢反應物質和組胺。正常腦脊液中，嗜酸性粒細胞不超過1‰，嬰幼兒可大于4‰。嗜酸性粒細胞增多，見于中樞神經系統寄生蟲（如囊蟲病）、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎及少數腦瘤患者。第十四頁，共51頁。嗜堿性粒細胞腦脊液異常細胞

嗜堿性粒細胞與血中同類細胞相似。正常腦脊液中很難見到。嗜堿性粒細胞增多，見于炎癥、異物反應、慢性粒細胞白血病。第十五頁，共51頁。轉化型淋巴細胞形態特征：由小淋巴細胞受抗原刺激轉化而來，細胞形態不規則，可見偽足形成，包膜粗糙，不完整，直徑一般>10um，胞漿嗜堿性，無顆粒，核呈圓形，常有切跡，核膜清楚，染色質較疏松呈網狀，可見1-2個核仁，少見有絲分裂。多見于細菌性腦膜炎（特別是恢復期）、病毒性腦膜炎、結核性腦膜炎、腦膿腫、多發性硬化、腦梗塞和蛛網膜下腔出血等。腦脊液異常細胞第十六頁，共51頁。大淋巴樣細胞形態特征：由抗原激活轉化而成，胞體和胞核均比大淋巴細胞大，為小淋巴細胞的2-4倍，胞漿量多，嗜堿性，染色偏藍，核染色質稍增粗，著色稍深，近核處可見明顯的圓形淡染區。大淋巴樣細胞增多可見于結核等中樞神經系統感染，以及脊髓造影、蛛網膜下腔出血、腦梗塞和腦腫瘤等情況，并常伴有明顯的轉化型淋巴細胞反應及漿細胞的存在。腦脊液異常細胞第十七頁，共51頁。漿細胞腦脊液異常細胞由B淋巴細胞轉化而來。正常腦脊液中不存在漿細胞，它的出現必伴有抗原刺激。常見于中樞神經系統感染，尤以結核性腦膜炎、腦囊蟲病和病毒性感染更甚。第十八頁，共51頁。紅細胞吞噬細胞含鐵血黃素吞噬細胞腦脊液異常細胞主要功能：吞噬清除作用。上述細胞提示出血第十九頁，共51頁。腫瘤細胞腦脊液異常細胞

分為原發和繼發。原發以惡性膠質瘤和髓母細胞瘤最易發現瘤細胞。繼發分為轉移性腫瘤細胞、白血病細胞和淋巴瘤。轉移性腫瘤細胞細胞以肺癌腦轉移最多見，其次為乳腺癌，胃腺癌、黑色素瘤等。第二十頁，共51頁。腫瘤細胞腦脊液異常細胞①顱內腫瘤細胞：細胞較大，核大，形態多變，染色質多，結構與著色不盡相同，偏堿。核仁的體積和數量增加，呈多形性，占據染色質大部分。胞漿深藍色。腦脊液標本中發現腫瘤細胞，診斷價值極大，特別是對腦膜癌癥的診斷更優于其他檢查。第二十一頁，共51頁。腫瘤細胞腦脊液異常細胞②白血病細胞：腦脊液中白血病細胞的形態、結構與周圍血液和骨髓中所見大致相同。腦脊液中的白血病細胞是診斷中樞神經系統白血病的重要依據，特別對那些臨床上尚未出現中樞神經系統受損癥狀的患者更為重要。第二十二頁，共51頁。腫瘤細胞腦脊液異常細胞③淋巴瘤細胞：淋巴瘤分為霍奇金和非霍奇金淋巴瘤兩大類。但僅以腦脊液細胞學檢查對其進行分類極為困難，須結合臨床資料和組織學觀察才能做出準確的分類。霍奇金淋巴瘤的細胞體大，兩個或數個細胞核緊緊相連，核橢圓，呈對影形或扭曲重疊，染色質疏松、細致，核仁大，色深藍，胞漿邊界不清。非霍奇金淋巴瘤細胞常大量成堆出現。細胞奇形怪狀，胞核呈豌豆狀或畸形，染色質密集，核仁大而不規則。胞漿和胞核可見空泡，胞漿強嗜堿性。在腦脊液中發現，淋巴瘤細胞是診斷中樞神經系統淋巴瘤的可靠依據。

在腦脊液細胞學檢查時，特別要注意腦膜白血病人腦脊液中出現白血病細胞。腫瘤病人或轉移癌病人腦脊液中可出現癌細胞，其特點：細胞粒增大，畸形；核仁增多，增大，變形；核分裂相明顯增多；胞漿減少，核漿比例增大等。中樞神經系統腫瘤時可出現癌細胞，中樞神經系統炎癥中性粒C增加。腦膜白血病出現原始及幼稚的白血病細胞。腦出血可發現吞噬細胞，漿內含紅細胞或鐵血黃素。第二十三頁，共51頁。二、腦脊液細胞形態學檢查方法第二十四頁，共51頁。

細胞玻片離心法（腦脊液約0.5ml，800轉/分，10分鐘）瑞-姬染色鏡檢分類細胞學分析報告腦脊液細胞形態學檢查方法第二十五頁，共51頁。三、腦脊液細胞形態學檢查的應用及案例分析第二十六頁，共51頁。感染性疾病1.化膿性腦膜炎2.病毒性腦炎3.結核性腦膜炎4.隱球菌性腦膜炎腦腫瘤和腦膜癌病出血性疾病免疫性疾病腦脊液細胞形態學檢查的應用第二十七頁，共51頁。1.白細胞數顯著增多；2.以中性粒細胞反應為主；3.白細胞內外?？砂l現病原菌；4.經有效抗生素治療，白細胞數短期內下降明顯?；撔阅X膜炎細胞學特點第二十八頁，共51頁。1.患者資料：男，64歲，第四腦室出血，行腰大池引流術2周后突發高熱，意識障礙進行加重；2.腦脊液細胞學檢查：白細胞計數6080×106/L，細胞學呈中性粒細胞反應型，中性粒細胞內外可見細菌（形似球菌），提示化腦；3.腦脊液生化：葡萄糖1.78mmol/L；4.腦脊液細菌培養：表皮葡萄球菌。案例第二十九頁，共51頁。中性粒細胞內可見球菌第三十頁，共51頁。1.無色透明；2.白細胞數輕度升高；3.淋巴細胞反應型，可偶見單核細胞。病毒性腦膜炎細胞學特點第三十一頁，共51頁。1.患者資料：女性，23歲，因感冒頭痛發熱6天，嘔吐胃內容物多次，精神行為異常4天。2.頭顱MRI：左側顳、島及額葉及右側島葉異常信號影，并左側額頂島葉軟腦膜異常強化，考慮病毒性腦炎。3.治療情況：給予抗病毒、降顱壓及對癥治療，病情好轉，無發熱、無頭痛，無胡言亂語。案例第三十二頁，共51頁。第三十三頁，共51頁。1.白細胞數多中度升高，部分輕度或顯著升高；2.多呈混合細胞反應；3.中性粒細胞反應型；4.淋巴細胞反應型。結核性腦膜炎細胞學特點第三十四頁，共51頁。1.患者資料：男，21歲，因“突發頭痛發熱、視物模糊、行走不穩及發作性肢體抽搐4天”入院。2.影像檢查：–CT顯示：腦積水；–MRI示：腦膜及腦干周圍明顯強化，考慮炎性病變。3.初步診斷：腦積水。案例第三十五頁，共51頁。第三十六頁，共51頁。細胞學呈淋巴細胞反應型第三十七頁，共51頁。發現抗酸桿菌第三十八頁，共51頁。1.多無色透明；2.白細胞數輕中度增高；3.細胞學多呈混合細胞反應；4.鏡下發現隱球菌可確診。隱球菌性腦膜炎細胞學特點第三十九頁，共51頁。1.患者資料：男性，41歲，頭痛、發熱2天，精神行為異常10小時入院。2.影像檢查：MRI平掃+增強，示膜膜強化，結合病史考慮腦膜炎。3.初步診斷：頭痛查因（病毒性腦炎？）案例第四十頁，共51頁。第四十一頁，共51頁。墨汁染色莢膜抗原乳膠凝集試驗（+）第四十二頁，共51頁。1.白細胞數正?；蜉p度增高；2.淋巴-單核細胞反應；3.單核細胞激惹表現；4.發現腫瘤細胞可確診。腦腫瘤及腦膜癌病細胞學特點第四十三頁，共51頁。1.患者資料：男，46歲，無明顯誘因左側肢體無力，記憶力下降、反應遲鈍3月入院。2.影像檢查：–外院頭顱CT：左側放射冠區腔隙性腦梗死，腦室輕度擴大；–PET-CT：右側大腦半球及左側部分額葉代謝降低，考慮為良性病變（腦炎可能）；雙肺炎癥，雙肺、雙肺門及縱隔內未見明顯惡性腫瘤征象；胃腸道、胰腺、肝臟及膽囊、膽總管內均未見明顯惡性腫瘤征象。3.入院診斷：顱內感染？案例一第四十四頁，共51頁。第四十五頁，共51頁。第四十六頁，共51頁。1.患者資料：女，19歲，大一學生，一年前突發頭痛、嘔吐、發熱。輾轉市內曾多家三甲醫院，一直按非特異性腦炎或結核性腦膜炎治療，經規范抗癆治療40多天，病情無明顯好轉，主要表現為頭痛、頭昏、雙下肢無力，行走困難。2.影像檢查：頭顱及