腦神經病變的定位診斷演示文稿當前1頁，總共126頁。（優選）腦神經病變的定位診斷當前2頁，總共126頁。腦神經包括:一嗅二視三動眼,四滑五叉六外展,七面八蝸九舌咽，十迷十一副十二舌下．當前3頁，總共126頁。中腦：動眼神經、滑車神經腦橋：展神經、三叉神經、面神經腦橋延髓和小腦交界處：前庭蝸神經延髓：舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經當前4頁，總共126頁。補充：腦干腦干包括中腦、腦橋及延髓。上接間腦，下續脊髓，后借小腦上、中、下腳與小腦相連接。腦干內有許多神經核和傳導束，比較重要的有：

1、神經核：腦干內有第3～12腦神經核。其中滑車神經核、展神經核、副神經核和舌下神經核都是純運動性的；前庭蝸神經核是純感覺性的；動眼神經核、三叉神經核、面神經核、舌咽神經核和迷走神經核都是混合性的。此外，1個腦神經核可與兩對或多對腦神經發生聯系，如疑核是舌咽神經和迷走神經共同的運動核，孤束核是面神經、舌咽神經和迷走神經共同的也是唯一的內臟核。

2、感覺傳導路中轉核：①上丘：視覺反射中樞，其上部是眼球的垂直運動中樞。②下丘：聽覺反射中樞。③紅核：在功能上與保持肌張力和姿勢調整有關。④黑質、中介核、腦橋核、下橄欖核及網狀核：都與保持肢體肌張力和姿勢調整有關。

3、上行傳導束：有薄束、楔束、內側丘系、脊髓丘系、脊髓小腦前束、脊髓小腦后束、三叉丘系、三叉神經脊系和外側丘系。全身的感覺通過這些傳導束傳入大腦。

4、下行傳導束：有錐體束、皮質腦橋束、頂蓋脊髓束、頂蓋腦干束、紅核脊髓束、內側縱束。大腦對四肢肌肉和面部肌肉的各種指令就是通過這些傳導束來完成的。

當前5頁，總共126頁。間腦間腦（diencephalon）位于中腦之上，尾狀核和內囊的內側。間腦一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個部分。兩側丘腦和丘腦下部相互接合，中間夾一矢狀腔隙稱第三腦室。第三腦室經其兩側的室間孔與側腦室相通，向下通過腦導水管第三腦室與第四腦室相通。當前6頁，總共126頁。嗅神經雙極嗅神經元中樞支（20支）嗅神經穿過篩骨篩板、硬腦膜

顳葉的鉤回嗅球發出纖維經：嗅束、外側嗅紋嗅中樞海馬回的前部杏仁核經：內側嗅紋、中間嗅紋胼胝體下回及前穿質（與嗅覺的反射聯絡有關）（位于：鼻腔黏膜）當前7頁，總共126頁。胼胝體右兩側大腦半球的橫行神經纖維束，是大腦半球中最大的連合纖維。這些神經纖維在兩半球中間形成弧形板，其后端叫壓部，中間叫體，前方彎曲部叫膝，膝向下彎曲變簿叫嘴。組成胼胝體的纖維向兩半球內部的前、后、左、右輻射，連系額、頂、枕、顳葉，其下面構成側腦室頂。人和大多數哺乳動物的胼胝體都屬于大腦的髓質。當前8頁，總共126頁。胼胝體當前9頁，總共126頁。嗅束、嗅球與嗅絲（嗅神經）當前10頁，總共126頁。當前11頁，總共126頁。定位：一側嗅覺喪失①鼻腔局部病變引起②嗅球、嗅束被壓（嗅溝病變：腫瘤等）雙側嗅覺喪失鼻腔和鼻道疾病幻嗅嗅中樞刺激性病變（溝回發作）重點：①一側嗅中樞破壞性病變不會引起嗅覺的喪失②嗅中樞刺激性病變可引起幻嗅③嗅覺喪失，主要是由鼻腔局部病變或嗅球、嗅束受壓引起當前12頁，總共126頁。補充：鉤回發作鉤回發作是大腦顳葉前內側鉤回處病變而出現有幻覺（幻味、幻嗅、幻視等）、意識障礙和精神癥狀。整個臨床表現又稱“夢境狀態”，其精神癥狀有四個類型：1.“已見”：把從未見過的人或物看成是已見過的，有種熟悉感；2.“生疏及虛無”：自己原本熟悉的人、物、環境突然變得生疏和不實在，一切都變了；3.全境記憶：突然感到童年時期的一切情境涌現于腦海中；4.頓挫型：出現的內容不完全，或僅有幻覺、或有部分精神癥狀。鉤回發作以幻嗅、幻味為先兆，繼出現上述各型精神癥狀，像是進入夢境，隨即斷暫意識不清。當前13頁，總共126頁。視神經視網膜神經節細胞層發出視神經視網膜鼻側一半的纖維視交叉

對側：視網膜顳側一半的纖維視束止于：外側膝狀體換神經元，發出纖維形成：視輻射

止于紋狀區：枕葉視中樞皮質光反射：視網膜感受器視神經視束動眼神經核

瞳孔擴約肌運動當前14頁，總共126頁。視覺傳導通路：當前15頁，總共126頁。當前16頁，總共126頁。視覺通路受損的部位不同，癥狀表現不同:視網膜、眼底視神經視交叉視束視輻射視中樞皮質當前17頁，總共126頁。視網膜、眼底病變特點：——單眼視力減退、光反射減弱或消失周邊部視野缺損視乳頭水腫生理盲點擴大

重度周邊部視野缺損癔癥及視覺疲勞

(管狀視野)當前18頁，總共126頁。視神經:

單眼失明視神經病變當前19頁，總共126頁。中央部視野缺損

(中心暗點)不規則視野缺損

全盲視神經炎視神經壓迫病變視神經完全受損——特點：1、單眼失明

2、直接對光反射消失，間接對光反射存在視神經病變光反射：視網膜感受器視神經視束動眼神經核瞳孔擴約肌運動

當前20頁，總共126頁。視交叉:1.兩眼顳側偏盲2.單側或雙側鼻側偏盲（視交叉一側或雙側受壓）視交叉病變當前21頁，總共126頁。視交叉當前22頁，總共126頁。——特點：1.雙眼顳側偏盲垂體瘤壓迫

顱咽管瘤壓迫2.單側或雙側鼻側偏盲少見,見于粥樣硬化的頸內動脈壓迫視交叉外側部視交叉病變當前23頁，總共126頁。視束:兩眼對側視野的同向偏盲視束病變當前24頁，總共126頁。——特點：1、兩眼“對側”視野的“同向”偏盲2、伴對光反射消失顳葉腫瘤向內壓迫光反射：視網膜感受器視神經視束動眼神經核

瞳孔擴約肌運動視束病變當前25頁，總共126頁。視輻射:

全部：1.兩眼對側視野

同向偏盲

2.對光反射存在

3.視野中心保存

(黃斑回避)下部：兩眼對側視野

同向上象限盲上部：兩眼對側視野

同向下象限盲當前26頁，總共126頁。補充：當前27頁，總共126頁。視輻射病變特點:1.全部：兩眼對側視野同向偏盲枕葉腫瘤或血管病

對光反射存在視野中部保存(黃斑回避，即中心視區保留。)2.下部：兩眼對側視野同向上象限盲“顳葉”后部腫瘤,血管病3.上部：兩眼對側視野同向下象限盲“頂葉”腫瘤或血管病要點:視輻射損傷/視束損傷鑒別對光反射是否存在及伴隨癥狀當前28頁，總共126頁。枕葉視中樞:

1.雙眼對側視野同向偏盲

2.視覺失認當前29頁，總共126頁。枕葉視中樞:

1.雙眼對側視野同向偏盲一側枕葉腫瘤或血管病

2.視覺失認枕葉前部受損當前30頁，總共126頁。反過來說:一、單眼失明1.視網膜、眼底病變

2.視神經病變

二、雙眼顳側偏盲視交叉病變

三、單眼鼻側偏盲視交叉外側部病變

四、雙眼視野的同向偏盲

對側視束、視輻射、枕葉病變

無光反射有光反射當前31頁，總共126頁。1.視神經:單眼失明1)中央部視野缺損(中心暗點)視神經炎

2)周邊部視野缺損及生理盲點擴大視乳頭水腫

3)重度周邊部視野缺損(管狀視野)癔癥及視覺疲勞

4)不規則視野缺損視神經壓迫病變

5)全盲視神經完全受損2.視交叉:1)兩眼顳側偏盲垂體瘤壓迫顱咽管瘤壓迫

2)一側或兩鼻側偏盲少見,見于粥樣硬化頸內動脈壓迫視交叉外側部3.視束:兩眼對側視野的同向偏盲伴對光反射消失4.視輻射:1)兩眼對側視野同向偏盲不伴對光反射消失枕葉腫瘤或血管病視野中部保存(黃斑回避)2)兩眼對側視野同向上象限盲“顳葉”后部腫瘤或血管病

3)兩眼對側視野同向下象限盲“頂葉”腫瘤或血管病5.枕葉視中樞:1)兩眼對側視野同向偏盲一側枕葉腫瘤或血管病

2)視覺失認枕葉前部受損顳葉腫瘤向內壓迫當前32頁，總共126頁。重點:①光反射徑路不經過外側膝狀體：外側膝狀體、視輻射、枕葉病變光反射不消失②視束\視輻射完全損傷鑒別要點:1.有無光反射

2.有無黃斑回避③視交叉部的解剖特點。④視傳導徑路不同部位受損的病變特點。當前33頁，總共126頁。皮質延髓束皮質延髓腦神經“運動核”,的下行纖維

圖中顯示:腦神經運動核中，除面神經核下部和舌下神經核外，其他運動核均接受雙側皮質延髓束的支配.一側受損：——面神經核下部、舌下神經核失去支配雙側受損：——腦神經運動核失去支配當前34頁，總共126頁。顱神經定位診斷思路：核上性病變——即：皮質、皮質延髓束病變

上運動神經元病變核性病變——即：顱神經核病變核下性病變——即：顱神經離開腦干走行徑路受損

下運動神經元病變當前35頁，總共126頁。動眼神經雙側皮質延髓束中腦動眼神經核發出纖維由大腦腳腳間窩穿出蝶鞍兩側海綿竇的側壁眶上裂入眶

支配:上瞼提肌、上直肌、下直肌、內直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌當前36頁，總共126頁。滑車神經雙側皮質延髓束中腦滑車神經核發出纖維背側頂蓋繞向腹側穿過海綿竇與動眼神經伴行眶上裂入眶支配：上斜肌當前37頁，總共126頁。當前38頁，總共126頁。當前39頁，總共126頁。展神經雙側皮質延髓束腦橋展神經核發出纖維顳骨巖尖及鞍旁海綿竇外側壁顱底眶上裂入眶支配：外直肌當前40頁，總共126頁。當前41頁，總共126頁。眼部肌肉的神經支配滑車神經:上斜肌展神經:外直肌上瞼提肌動眼神經:內直肌、上直肌、下斜肌、下直肌睫狀肌、瞳孔括約肌內直肌：內收外直肌：外展下斜肌：向外向上運動上直肌：向內向上運動下直肌：向內向下運動上斜肌：向外向下運動外展內收上提下降當前42頁，總共126頁。內直肌——內收外直肌——外展上斜肌——向外向下運動上直肌——向內向上運動下斜肌——向外向上運動下直肌——向內向下運動當前43頁，總共126頁。眼肌——外側面觀：上直肌、下直肌、下斜肌當前44頁，總共126頁。眼肌——上面觀：上直肌、上斜肌當前45頁，總共126頁。定位診斷——特點：神經麻痹:1.動眼神經麻痹上瞼下垂瞳孔散大、光反射及其調節反射消失復視、外斜視

眼球向上、向內運動不能、向下運動受限

2.滑車神經麻痹多合并有動眼神經麻痹,上斜肌麻痹,復視

(少見單獨損傷)3.展神經麻痹復視、內斜視,眼球不能向外側運動4.合并麻痹復視、眼球固定中間位置,向各方運動不能上瞼下垂瞳孔散大、光反射及其調節反射消失當前46頁，總共126頁。

同側神經麻痹癥狀核性麻痹:中腦腦橋病變伴有鄰近組織損傷

(血管炎癥腫瘤)(如:偏癱、鄰近顱神經損傷等)核間性麻痹:腦干內側縱束兩眼球不能水平同向運動核上性麻痹:腦干側視中樞皮質側視中樞兩眼水平同向偏斜當前47頁，總共126頁。反過來說：1、僅有眼球運動障礙——神經麻痹；2、一側眼球運動障礙；伴對側肢體癱瘓；其它顱神經受損癥狀——核性麻痹；3、兩眼球不能水平同向運動；無眼球運動障礙伴有肢體癱瘓——核間性麻痹；4、兩眼水平同向偏斜伴有一側肢體癱瘓——核上性麻痹

當前48頁，總共126頁。重點:①動眼神經支配的肌肉,包括三個部分,分別管理:1.眼球的運動

2.眼瞼的上抬

3.瞳孔的收縮(對光反射及調節反射)②眼球的運動障礙就會引起:復視③掌握神經麻痹和核性麻痹的臨床表現特點和鑒別,定位當前49頁，總共126頁。三叉神經

三叉神經的功能：

1.支配面部的感覺；

2.支配舌前2/3的痛、溫度覺；

3.支配咀嚼肌（咬肌、顳肌、翼外肌、翼內肌）。

三叉神經分為三支：

1.眼神經

2.上頜神經

3.下頜神經。當前50頁，總共126頁。感覺支：三叉神經半月節周圍突眼神經眶上裂上1/3的面部感覺上頜神經眶下孔中1/3的面部感覺三叉神經根下頜神經卵圓孔下1/3的面部感覺、舌前2/3的痛、溫度覺中樞突腦橋觸覺三叉感覺主核痛、溫度覺三叉神經脊束核

交叉至對側形成三叉丘系丘腦丘腦輻射大腦皮質感覺區運動支：三叉神經運動核周圍發出纖維，出腦橋出顱融合于：下頜神經

支配咀嚼肌

中樞兩側皮質延髓束支配大腦皮質運動區當前51頁，總共126頁。三叉神經節上頜神經眼神經下頜神經當前52頁，總共126頁。

三叉神經節上頜神經眼神經下頜神經當前53頁，總共126頁。三叉感覺主核———面部：觸覺三叉神經脊束核——面部：痛、溫度覺三叉神經運動核——支配咀嚼肌下頜支作用：1、下1/3的面部感覺；

2、舌前2/3的淺感覺

3、支配咀嚼肌當前54頁，總共126頁。三叉神經感覺主核三叉神經感覺根三叉神經脊束核三叉神經運動根三叉神經運動核當前55頁，總共126頁。三叉神經脊束核三叉神經運動核三叉神經感覺主核三叉神經運動根三叉神經感覺根當前56頁，總共126頁。定位診斷：1.神經病變三叉神經根三叉神經節三叉神經三分支刺激性病變破壞性病變2.核性病變三叉神經脊束核三叉神經運動核三叉神經感覺核3.核上性病變三叉丘系丘腦丘腦輻射皮質感覺中樞一側皮質腦干束受損兩側皮質腦干束受損當前57頁，總共126頁。1.神經病變：三叉神經根——1、同側三叉神經分布區各種感覺障礙；

2、角膜反射減弱或消失。

——腦橋小腦角病變（聽神經瘤）

三叉神經節——1、同側三叉神經分布區各種感覺障礙；

2、角膜反射減弱或消失；

3、咀嚼肌癱瘓；

4、帶狀皰疹。

三叉神經三分支

——刺激性病變——三叉神經痛；

——破壞性病變——三叉神經分布區的

各種感覺障礙

若:下頜支受損——咀嚼肌癱瘓，肌萎縮當前58頁，總共126頁。2.核性病變：

三叉神經脊束核

1、分離性感覺障礙：痛溫度覺喪失，觸覺存在；

2、“洋蔥頭樣”感覺障礙；（見P57）

3、多伴有臨近組織損害。

——常見于：延髓空洞癥、延髓背外側綜合征。

三叉神經運動核

1、咀嚼肌癱瘓，肌萎縮；

2、多伴有臨近組織損害。

三叉神經感覺核

1、面部觸覺喪失；

2、多伴有臨近組織損害。當前59頁，總共126頁。3.核上性病變：

三叉丘系

丘腦1、病灶對側——面部感覺障礙

丘腦輻射2、多伴有其它感覺、運動障礙

皮質感覺中樞

一側皮質腦干束受損——不產生癥狀；

兩側皮質腦干束受損——1、兩側咀嚼肌癱瘓；

2、下頜反射亢進；

3、出現，角膜下頜反射。當前60頁，總共126頁。反而言之：

面部部分感覺減退（1/3）

面部神經痛

一側面部感覺減退、咀嚼肌癱瘓、帶狀皰疹

一側面部感覺減退、咀嚼肌癱瘓

一側面部痛、溫度覺“洋蔥頭樣”減退、觸覺保留、伴癥狀對側軀干運動障礙

一側面部感覺減退、伴癥狀同側其他感覺、運動障礙

三叉神經一支損傷（破壞性）；

三叉神經一支的刺激性病變；

三叉神經節病變；

三叉神經根病變：腦橋小腦角病變

（聽神經瘤）

三叉神經脊束核病變（面部同側）

三叉丘系以上病變（面部對側）當前61頁，總共126頁。皮質脊髓束中腦腦橋延髓大腦皮質錐體交叉到達脊髓，發出脊神經——支配一側軀體運動當前62頁，總共126頁。皮質脊髓束三叉丘系三叉神經核面部感覺軀體運動核上性損傷核性損傷錐體交叉當前63頁，總共126頁。重點：

1.三叉神經三支的生理功能；

2.三叉神經核包括那幾個，分別支配什么功能；

3.三叉神經感覺異常：核性損傷/三叉神經周圍支

損傷的鑒別；

4.三叉神經周圍性/核性/核上性，鑒別。當前64頁，總共126頁。面神經功能：

1.支配面部提上瞼肌、咀嚼肌以外所有肌肉運動；

2.支配舌前2/3味覺；

3.支配面部腺體的分泌。當前65頁，總共126頁。運動纖維：

一側大腦皮質運動中樞皮質延髓束一側面神經核上部

對側大腦皮質運動中樞皮質延髓束一側面神經核下部

發出纖維繞過“展神經核”腦橋下緣近“聽神經”處穿出

內耳門、內耳道面神經管莖乳孔

腮腺（叢5支）面部肌肉（與前庭蝸神經伴行）注意：面神經核上部分受雙側皮質延髓束支配；而面神經核下部只接受對側皮質延髓束支配。當前66頁，總共126頁。感覺纖維

舌咽神經味覺纖維

面N管內膝狀神經節中樞支腦橋孤束核味覺丘系丘腦

周圍支大腦皮質

感覺中樞

與面神經并行面神經管離開面N鼓索神經

舌前2/3味覺

交叉當前67頁，總共126頁。副交感纖維

腦橋上涎核副交感纖維膝狀神經節

鼓索神經舌神經頜下神經節

舌下腺

下頜下腺

巖淺大神經蝶腭神經節淚腺（面神經管起始處）（出莖乳孔之前）當前68頁，總共126頁。面神經核、面神經與展神經核的位置關系當前69頁，總共126頁。當前70頁，總共126頁。當前71頁，總共126頁。面神經示意圖腦干段內聽道面神經管莖乳孔以下：面神經面部運動支5支當前72頁，總共126頁。病變部位不同，表現不一：

1.核上性：中樞及皮質延髓束；

2.核性：面神經核及腦干內段；

3.核下性：a.內耳道段；b.膝狀神經節；

c.面神經管段；d.莖乳孔以下。面神經徑路中的幾個重要部位：

1.面神經核臨近展神經核，且其纖維繞過展神經核出“腦干”；

2.在“內耳道”內，面神經與前庭蝸神經伴行；

3.“膝狀神經節”位于“面神經管”起始處，巖淺大神經從此處分出；

4.鼓索神經在“面神經管”出“莖乳孔”之前分出。當前73頁，總共126頁。定位診斷：

一、核上性病變（中樞性面癱）

——一側大腦皮質運動中樞或皮質延髓束損傷：

——1.對側面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）；

——2.對側上部面肌功能正常；

——3.同側面部肌肉功能正常；

——4.無味覺障礙；

——5.無肌肉萎縮。

特點：1.病灶對側下部面肌癱瘓（上運動神經元性癱瘓）；

——鼻唇溝變淺、口角歪斜、示齒實驗（+）

2.無味覺障礙；

3.無肌肉萎縮。

見于——腦血管病。當前74頁，總共126頁。大腦皮質大腦皮質當前75頁，總共126頁。

二、核性病變、核下性病變：（周圍性面癱）

損害部位

——面神經核或面神經。

特點

——病灶側一側面部表情肌癱瘓；

（下運動神經元性癱瘓）

——鄰近組織受損。

定位：

1.腦橋；

2.內聽道；

3.膝狀神經節；

4.面神經管；

5.莖乳孔以下。核上性核下性當前76頁，總共126頁。1.腦橋——面神經核受損

①病灶側一側面部表情肌癱瘓；

②鄰近組織受損；

皮質脊髓束——病灶對側肢體中樞性癱瘓

展神經核———病灶同側眼球外展不能

③舌前2/3味覺無障礙（病灶側）。

見于——腦橋部血管性病變、腫瘤、炎癥等。當前77頁，總共126頁。面神經示意圖腦干段內聽道面神經管莖乳孔以下：面神經面部運動支當前78頁，總共126頁。

2.內耳道——面神經受損

①病灶側一側面部表情肌癱瘓；

②鄰近組織受損。

聽神經——神經性耳聾、耳鳴

前庭神經——眩暈、感覺性共濟失調、眼震

面神經感覺支——舌前2/3味覺障礙

面神經副交感支——淚腺、唾液腺分泌障礙

見于——面神經炎、中耳炎、顳骨腫瘤、巖骨骨折等。當前79頁，總共126頁。3.膝狀神經節——面神經受損①病灶側一側面部表情肌癱瘓②鄰近組織受損

面神經感覺支——舌前2/3味覺減退

面神經副交感支——淚腺、唾液腺分泌障礙

鐙骨肌支——聽覺過敏③乳突疼痛④帶狀皰疹見于——面神經炎（Bell麻痹）：Hunt綜合征、顳骨腫瘤等。*貝爾麻痹系指臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍面神經麻痹。一般認為是經過面神經管的面神經部分發生急性非化膿性炎癥所致。

當前80頁，總共126頁。Hunt綜合征Ramsay－Hunt綜合征或Hunt綜合征,又稱帶狀皰疹膝狀神經節綜合征,指由于水痘－帶狀皰疹病毒侵犯面神經膝狀神經節而引起的周圍性面癱,伴有劇烈耳部疼痛或耳部帶狀皰疹以及內耳的神經癥狀為特征的一種疾病。1907年美國神經病學家JamesRamsayHunt(1872～1937)在TheJournalofNervousandMentalDisease上發表文章,綜述了文獻報導的56例和作者自己觀察的4例病例。該作者將這一綜合征分為三種類型:(1)單純型:僅有耳廓、外耳的帶狀皰疹;(2)稍重型:單純型加周圍性面癱;(3)最重型:稍重型加第八對腦神經癥狀。當前81頁，總共126頁。4.面神經管——面神經受損①病灶側一側面部表情肌癱瘓②鄰近組織受損

面神經感覺支——舌前2/3味覺減退

面神經副交感支——唾液腺分泌障礙

鐙骨肌支——聽覺過敏③乳突疼痛見于——面神經炎等。當前82頁，總共126頁。5.莖乳突孔下——面神經受損①病灶側一側面部表情肌癱瘓②無鄰近組織受損見于——外傷、腮腺炎當前83頁，總共126頁。反而言之：

一側面部下部面癱——中樞性面癱——癥狀對側皮質延髓束、

大腦皮質病變；

一側面部面癱——周圍性面癱——癥狀同側核性或核下性病變

伴有癥狀對側軀體中樞性癱瘓——核性——腦橋

無軀體癱瘓——核下性

伴聽覺、前庭覺障礙——內耳孔、內耳道病變

伴乳突后疼痛、味覺喪失——面神經炎

（如有帶狀皰疹——膝狀神經節——Hunt綜合征）當前84頁，總共126頁。要點:

面神經運動核上半部由雙側皮質延髓束支配,

面神經運動核下半部由對側皮質延髓束支配.

因此:

——核上性病變(中樞性面癱)：

面肌上半部(眼裂以上)不癱瘓；

——核下性病變(周圍性面癱)：

面肌上半部也癱瘓.核上性核下性當前85頁，總共126頁。中樞性面癱：核上性損害；周圍性面癱：核性、核下性損害。核性——腦干病變；核下性——面神經病變：內耳孔、內耳道病變——伴聽覺、前庭覺障礙；面神經管以后：面神經炎——伴乳突后疼痛、味覺喪失Hunt綜合征（膝狀神經節）——有帶狀皰疹

當前86頁，總共126頁。周圍性面神經麻痹后遺癥：1.面肌纖維性痙攣①部位不恒定；②幅度小、節奏快；③常伴有瞬目動作增多。2.面肌痙攣①單側多見，雙側少見；②發作時不伴有疼痛；③發作為有規則的陣攣性面部肌肉的抽動，從眼輪匝肌開始，較輕者局限于眼瞼和口角，嚴重時擴展到整個面部：④發作可為自發性，也可因面部運動、情緒緊張、疲勞等誘因而產生或加重，休息后緩解，睡眠時停止；⑤呈陣發性，每次發作數秒至數分鐘；⑥中老年人多見，女性多于男性。3.面肌聯合運動患側某些肌群產生反射性聯合運動，如張口產生閉眼等。當前87頁，總共126頁。重點：1.面癱的臨床表現。2.周圍性面癱/中樞性面癱的臨床表現鑒別。3.中樞性面癱定位。4.周圍性面癱定位。5.面神經炎的臨床特點。6.何為Hunt綜合征。7.周圍性面神經麻痹后遺癥有那些。當前88頁，總共126頁。前庭蝸神經生理功能：

蝸神經

——聽覺；

前庭神經

——①調節身體的平衡運動；

②反射性調節眼球位置及頸肌活動當前89頁，總共126頁。蝸神經（聽覺）傳導路

螺旋神經節周圍突螺旋器

中樞突耳蝸神經內聽道內耳門耳蝸神經核

發出纖維（對側和同側）外側丘系四疊體下丘

內側膝狀體內囊后肢聽輻射大腦皮質聽覺中樞

(顳橫回)聽反射:

聽覺

四疊體下丘頂蓋脊髓束頸、胸髓前角細胞肌肉

頂蓋延髓束眼球運動神經核眼肌當前90頁，總共126頁。前庭神經傳導路（了解）：

壺腹嵴

前庭神經節周圍突橢圓囊斑（位于內耳）

球囊斑

中樞突前庭神經內耳道內耳門橋腦下緣

前庭神經核內側縱束Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ運動核眼震反射

副神經核、上頸髓前角細胞

前庭脊髓束（同側）

頸髓、上段胸髓前角細胞

丘腦大腦皮質前庭功能代表區腦干網狀結構的血管運動中樞和迷走神經核

（病變時出現眩暈、惡心、嘔吐、血壓變化等）姿勢調節反射小腦調節身體的平衡運動當前91頁，總共126頁。病變特點：

一、蝸神經——聽覺

1.主要癥狀：耳鳴、耳聾

2.診斷要點：

耳鳴：神經性

耳源性

藥物性

耳聾：傳導性

神經性二、前庭神經

1.主要癥狀：

自發癥狀：眩暈、惡心、嘔吐

眼球震顫

平衡障礙（感覺性共濟失調）2.診斷要點：

前庭周圍性

前庭中樞性

小腦性當前92頁，總共126頁。一、蝸神經病變特點

（一）耳鳴：

1.神經性耳鳴：①高音調性耳鳴；

②見于梅尼埃氏征、聽神經瘤等。

2.耳源性耳鳴：①低音調性耳鳴；

②見于外耳和中耳疾患。

3.藥物性耳鳴：①多為雙側性、高音調性耳鳴；

②常伴有耳聾；

③有奎寧、水楊酸、鏈霉素等藥物應用史。當前93頁，總共126頁。梅尼埃氏病以膜迷路積水為主所引起的疾病。其主要癥狀是發作性眩暈,波動性聽力減退、耳鳴伴耳內脹滿感。發病年齡：30～50歲之間,性別差異不大,單耳多,雙側約占10%。診斷：三聯征,眩暈、耳鳴,波動性聽力下降,其次聽力檢查,蝸性,前庭功能改變。排除NS、心血管等疾病。治療：對癥治療。調節植物神經功能,改善內耳微循環,解除膜迷路積水為主要目的的綜合治療當前94頁，總共126頁。（二）耳聾1.傳導性耳聾——聲音傳導障礙，而耳蝸和神經通路正常

——外耳道和中耳疾病①聽力減退，以低音為主；②有耳病史，外耳檢查有陽性表現；③任內氏試驗——陰性，骨導大于氣導；韋伯氏試驗——患側大于健側；④前庭功能正常。2.神經性耳聾——聲音傳導正常，而感音裝置和神經通路病變

——耳蝸或蝸神經疾病①聽力減退，以高音為主；②無耳病史，外耳檢查無陽性表現；③任內氏試驗——陽性，骨導小于氣導韋伯氏試驗——健側大于患側④可伴有前庭功能損害，常見眩暈癥狀。當前95頁，總共126頁。反過來說：①聽力減退，以低音為主；②有耳病史，外耳檢查有陽性表現；③任內氏試驗——陰性，骨導大于氣導；韋伯氏試驗——患側大于健側；④前庭功能正常。⑤伴有低音調性耳鳴

傳導性耳聾①聽力減退，以高音為主；②無耳病史，外耳檢查無陽性表現；③任內氏試驗——陽性，骨導小于氣導韋伯氏試驗——健側大于患側④可伴有前庭功能損害，常見眩暈癥狀。⑤伴有高音調性耳鳴神經性耳聾當前96頁，總共126頁。二、前庭神經病變特點：

（一）眩暈——鑒別前庭周圍性和前庭中樞性

鑒別要點：

1.眩暈的性質、程度、持續時間；

2.伴隨癥狀：迷走神經癥狀——惡心、嘔吐、血壓變化

聽覺癥狀；

中樞神經系統癥狀和體征；

眼球震顫。

3.病變部位；

4.病因。

（二）眼球震顫

鑒別要點：

1.鑒別前庭周圍性和前庭中樞性；

2.與眼源性眼震、小腦性眼震相鑒別（了解）。

（三）平衡障礙

姿勢調節反射障礙——站立不穩，向病側偏倒；

行走搖擺；

指物落空。當前97頁，總共126頁。前庭周圍性前庭中樞性性質旋轉性或上、下、左、右搖晃的感覺旋轉性或物體向一側運動的感覺程度多較重多較輕持續時間發作性，時間短時間長，較持久迷走神經癥狀常有惡心、嘔吐、血壓變化少見，而不明顯眼震性質水平或水平兼旋轉性節律細小水平性、旋轉性或垂直性節律粗大共濟檢查閉目難立征、誤指試驗（+）一致性偏斜閉目難立征、誤指試驗（+）分離性偏斜聽覺障礙常有耳鳴或耳聾不明顯中樞神經系癥狀常無常見腦干損害癥狀病變部位內耳和前庭神經前庭神經核和中樞徑路病因梅尼埃氏征、外傷、炎癥等顱內壓增高、缺血、腫瘤等前庭周圍性病變和前庭中樞性病變鑒別（眩暈及伴隨癥狀）當前98頁，總共126頁。重點1.傳導性耳聾和神經性耳聾的鑒別；2.耳鳴的鑒別診斷；3.前庭病變的臨床癥狀有那些？4.了解：前庭周圍性病變和前庭中樞性病變鑒別。當前99頁，總共126頁。舌咽神經舌咽神經生理功能：1.傳導舌后1/3——“味覺”、“普通感覺”；2.傳導咽部（軟腭、咽后壁、腭扁桃體）及中耳、外耳道后壁等部位的——“黏膜感覺”；3.與迷走神經共同支配——咽部肌肉；4.支配腮腺的分泌。當前100頁，總共126頁。運動纖維雙側大腦皮質運動中樞皮質延髓束疑核上部頸靜脈孔出顱咽部肌肉：莖突咽肌和咽上縮肌（參與支配軟腭上提）（附迷走神經運動纖維：疑核下部頸靜脈孔出顱咽喉和軟腭部的肌肉）雙側當前101頁，總共126頁。味覺和普通感覺纖維：下神經節周圍突中樞突孤束核味覺丘系脊束核三叉丘系丘腦大腦皮層感覺中樞副交感纖維（同側）：下涎核鼓室支鼓室叢巖淺小神經耳神經節腮腺交叉交叉味覺：舌后1/3黏膜感覺：舌后1/3、軟腭、扁桃區、咽后壁、喉門、咽鼓管、軀體感覺：中耳、鼓膜、外耳道后壁、顱后窩處硬腦膜、乳突附近周圍突上神經節當前102頁，總共126頁。腦干的核包括：疑核——咽部肌肉運動疑核上部——舌咽神經疑核下部——迷走神經孤束核——舌后1/3味覺、咽部等部位黏膜感覺舌前2/3味覺——面神經舌后1/3味覺——舌咽神經下涎核——腮腺分泌當前103頁，總共126頁。定位:一.核上性病變：——運動：（一）一側病變不產生臨床癥狀；（二）雙側病變：咽部肌肉運動障礙（假性球麻痹）。

*假性球麻痹是由雙側上運動神經元病損（主要是運動皮質及其發出的皮質腦干束）使延髓運動性顱神經核---疑核以及腦橋三叉神經運動核失去了上運動神經元的支配發生中樞性癱瘓所致，臨床表現為舌、軟腭、咽喉、顏面和咀嚼肌的中樞性癱瘓，其癥候同球麻痹十分相似，但又不是由延髓本身病變引起的，故而命名為假性球麻痹。當前104頁，總共126頁。二.核及核下性病變：（一）刺激性病變：1.舌咽神經痛①發作部位：舌根或腭扁桃體，向鼻咽部或耳部放射②誘因：吞咽或舌根運動③性質：尖銳的刺痛2.咽肌痙攣（二）破壞性病變1.病灶同側舌后1/3“味覺”消失；2.病灶同側舌后1/3、咽部等部位“黏膜感覺”、中耳、鼓膜、外耳道后壁、乳突附近“軀體感覺”消失；3.病灶同側咽部肌肉運動障礙——軟腭輕度下陷，咽反射減弱；輕度吞咽困難，但發音正常；4.同側腮腺分泌機能出現障礙——可有輕微的口腔干燥當前105頁，總共126頁。核性/核下性：——是否伴有：對側肢體運動障礙及鄰近顱神經損傷表現。注意：

舌咽神經和迷走神經彼此鄰近，有共同的起始核，往往同時受損，臨床上常同時檢查。當前106頁，總共126頁。迷走神經迷走神經是行程最長、分布最廣泛的混合神經，含有內臟運動（副交感）、內臟感覺、軀體運動和軀體感覺四種纖維。其主要功能是：1.諸內臟的感覺；2.諸內臟副交感功能——支配內臟平滑肌、心肌和腺體；3.支配咽喉部肌肉運動（軀體運動）；4.外耳道、耳廓面的感覺（軀體感覺）。當前107頁，總共126頁。迷走神經走行：疑核——軀體運動核：咽喉部肌肉運動；孤束核——內臟感覺核；迷走神經背核——內臟副交感核：內臟副交感功能；三叉神經脊束核——軀體感覺核：外耳道、耳廓面的感覺迷走神經腦膜支——腦膜感覺耳支——外耳道、耳廓面的感覺咽支喉上神經——咽喉部肌肉運動喉返神經頸心支——調節心率支氣管支和食管支——內臟感覺、副交感功能腹腔分支當前108頁，總共126頁。軀體運動纖維：一側大腦皮質運動中樞一側皮質延髓束一側疑核對側大腦皮質運動中樞對側皮質延髓束疑核下部發出纖維頸靜脈孔出顱迷走神經疑核上部發出纖維舌咽神經咽喉部肌肉運動（軟腭、咽部、聲帶、環甲肌）核性、核下性損傷——咽喉部肌肉運動障礙——真性球麻痹一側核上性損傷——不產生癥狀；雙側核上性損傷——雙側咽喉部肌肉運動障礙——假性球麻痹。當前109頁，總共126頁。軀體感覺纖維：頸靜脈神經節周圍突耳郭背側和外耳道皮膚等處中樞突三叉神經脊束核三叉丘系丘腦內囊大腦皮質感覺中樞交叉當前110頁，總共126頁。內臟運動（副交感）纖維：迷走神經背核頸靜脈孔出顱結狀神經節平滑肌（呼吸道、消化道）下行分布于腺體（消化道：胃、腸、胰）心臟、血管內臟感覺纖維：下神經節周圍突頸、胸、腹內臟中樞突孤束核大腦皮質（核上傳導具體路徑未明）當前111頁，總共126頁。定位：一、核上性病變：單側損傷——無臨床癥狀。雙側損傷——假性球麻痹：

1、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳；

2、咽反射亢進；

3、下頜反射亢進；

4、吸吮反射（+），掌頦反射（+）。當前112頁，總共126頁。二.核及核下性病變（一）一側病變——病變“同側”咽喉肌肉運動障礙：1.病灶側軟腭麻痹：發“啊”音時病灶側“咽腭弓”下垂（運動無力）“懸雍垂”偏向病灶對側；2.病灶側聲帶麻痹：輕度聲音嘶啞；3.病灶側咽肌麻痹：a.輕度吞咽困難；

b.病灶側“咽反射”消失。（二）雙側病變：1.軟腭、咽、喉完全麻痹：嚴重吞咽困難和失音；2.雙側咽反射減弱或消失；3.吸吮反射（－）、掌頦反射（－）；4.伴有內臟運動纖維和內臟感覺纖維受損癥狀：如心率快、心律失常、呼吸困難、嘔吐、腹痛、饑渴感消失等。（三）迷走神經刺激癥狀：主要表現為副交感纖維興奮性增高的一組效應。當前113頁，總共126頁。該側咽喉部肌肉運動障礙咽腭弓下垂懸雍垂向病灶對側偏斜當前114頁，總共126頁。核性/核下性：是否伴有：對側軀體運動障礙；鄰近顱神經受損癥狀。一側咽喉部肌肉運動障礙表現：

——癥狀同側核性或核下性病變1、該側咽腭弓下垂；2、懸雍垂向病灶對側偏斜；3、該側吞咽困難（輕度）；4、輕度聲音嘶啞；5、該側咽反射減弱或消失。當前115頁，總共126頁。反而言之：吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞見于——咽反射亢進，下頜反射亢進吸吮反射（+），掌頦反射（+）伴：雙側軀體運動障礙——“輕度”吞咽困難，聲音嘶啞伴：一側咽腭弓下垂懸雍垂偏向對側該側咽反射減弱或消失吸吮反射（－）、掌頦反射（－）

無軀體運動障礙——核下性對側軀體運動障礙——核性——“嚴重”吞咽困難和失音伴：雙側咽反射減弱或消失無咽腭弓不對稱、懸雍垂偏斜吸吮反射（－）、掌頦反射（－）無軀體運動障礙——核下性有軀體運動障礙——核性雙側皮質延髓束病變（假性球麻痹）一側核性/核下性病變雙側核性/核下性病變真性球麻痹當前116頁，總共126頁。真性球麻痹假性球麻痹神經元下運動神經元上運動神經元病灶腦干、顱神經雙側皮質延髓束咽反射減弱或消失存在下頜反射存在亢進吸吮反射（－）（+）掌頦反射（－）（+）真性球麻痹與假性球麻痹的區別當前11