結腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療演示文稿當前1頁，總共71頁。（優選）結腸腫瘤與直腸肛門疾病的診斷與治療當前2頁，總共71頁。結腸的解剖形態結腸包括盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸和乙狀結腸，下接直腸，成人全長約150cm直徑不一，自盲腸端的7.5cm依次遞減為乙狀結腸末端的2.5cm三個解剖標志：結腸帶、腸脂垂和結腸袋當前3頁，總共71頁。當前4頁，總共71頁。結腸的解剖血管結腸的動脈：右半結腸血液供應來自腸系膜上動脈的分支:中結腸、右結腸、回結腸動脈；左半結腸血液供應來自腸系膜下動脈的分支：左結腸、乙狀結腸動脈當前5頁，總共71頁。當前6頁，總共71頁。結腸的解剖淋巴結腸的淋巴結分為結腸壁上淋巴結、結腸旁淋巴結、中間淋巴結和中央淋巴結四組，中央淋巴結位于結腸動脈根部及腸系膜上、下動脈的周圍，最后引流入腹主動脈旁淋巴結當前7頁，總共71頁。結腸癌流行病學特點結腸癌病因尚未明確，高危因素漸被認識：飲食(高脂肪、高蛋白、低渣飲食)、癌前病變、遺傳因素等好發于40--50歲好發于乙狀結腸、直腸交界處，其次為盲腸、升結腸、降結腸和橫結腸當前8頁，總共71頁。結腸癌病理分型根據大體形態分為：腫塊型、浸潤型和潰瘍型腫塊型：腫瘤向腸腔內生長，瘤體一般較大，菜花狀，呈球形或半球形，向周圍浸潤少，轉移較晚，預后較好，好發于右側結腸，特別是盲腸腫塊型當前9頁，總共71頁。結腸癌病理分型浸潤型：腫瘤沿腸壁浸潤生長，易引起腸腔狹窄而致梗阻，多發生于左側結腸浸潤型當前10頁，總共71頁。結腸癌病理分型潰瘍型：腫瘤向腸壁深層生長并向周圍浸潤，占結腸癌的50%左右潰瘍型當前11頁，總共71頁。結腸癌擴散與轉移淋巴轉移：是結腸癌轉移和擴散的主要方式，一般首先轉移到結腸壁和結腸旁淋巴結，再到腸系膜血管周圍和根部淋巴結血行轉移：多見于肝直接浸潤：鄰近臟器，如橫結腸胃，乙狀結腸膀胱、子宮等種植轉移當前12頁，總共71頁。術后病理分期

美國癌癥聯合委員會(AmericanJointCommitteoncancer，AJCC)與國際抗癌聯盟(InternationalUnionAgainstCancer,UICC)聯合制定TNM分期：2002年，第6版

當前13頁，總共71頁。當前14頁，總共71頁。A級：未超過肌層，未累及淋巴結；

B級：超過肌層，擴延到腸周圍組織未累及淋巴結；

C級：除有上述改變外，已發生淋巴結轉移；

D級：遠處轉移或手術無法切除

Dukes分期

當前15頁，總共71頁。結腸癌臨床表現排便習慣與糞便性狀的改變:常為最早出現的癥狀，因腫瘤壞死形成潰瘍或繼發感染所致，可表現為排便次數增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液腹痛：是較早癥狀之一，常為中下腹定位不確切的隱痛，出現腸梗阻時腹痛加重或為陣發性絞痛當前16頁，總共71頁。結腸癌臨床表現腹部腫塊：多為瘤體本身，有時可為梗阻近側腸腔內的積糞腸梗阻癥狀：為晚期表現，因腫瘤堵塞腸腔或壓迫腸管所致，多表現為慢性低位不完全腸梗阻全身癥狀：因慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，可出現貧血、消瘦、乏力、低熱當前17頁，總共71頁。結腸癌臨床表現因腫瘤病理類型和部位不同，臨床表現各有特點：右側結腸以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主；而左側結腸以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主當前18頁，總共71頁。結腸癌診斷早期癥狀不明顯，易被忽視，40歲以上有以下任一表現者列為高危人群：①一級親屬有結直腸癌史者②有腸道腺瘤或息肉史③大便隱血試驗陽性者④以下5種表現具兩種以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎及精神創傷史當前19頁，總共71頁。結腸癌診斷方法血CEA、CA199、CA242等瘤標B超、CTX線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影：可以確定病變的部位和范圍乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡：可取活檢作病理檢查當前20頁，總共71頁。結腸癌治療原則：以手術治療為主的綜合治療結腸癌根治性手術：應切除包括腫瘤在內的相關腸段及其系膜，清掃動脈區域的淋巴結當前21頁，總共71頁。右半結腸切除術適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲癌，切除范圍：右半橫結腸、升結腸、盲腸及15-20cm末段回腸。當前22頁，總共71頁。橫結腸切除術適用于橫結腸癌切除：包括肝曲和脾曲的全部橫結腸當前23頁，總共71頁。左半結腸切除術適用于結腸脾曲和降結腸癌，切除范圍：橫結腸左半、降結腸，根據降結腸癌的位置切除部分或全部乙狀結腸。當前24頁，總共71頁。乙狀結腸切除術根據乙狀結腸的長短和腫瘤所在部位，分別采用切除乙狀結腸和全部降結腸，或切除乙狀結腸、部分降結腸和部分直腸。當前25頁，總共71頁。結腸癌治療化學治療

首選藥物為5氟脲嘧啶，聯合草酸鉑（FOLFOX方案）其他化療藥物：希羅達、CPT-11

適應癥：B2期以上放射治療：不敏感當前26頁，總共71頁。術后輔助化療美國結直腸外科協會，2005年，Ⅱb期和Ⅲ期直腸癌患者應給予輔助放化療證據級別：A級；推薦等級：IⅡa直腸癌期有爭論，需化療高危因素：淋巴管或血管侵潤；淋巴結清掃小于12枚；合并腸梗阻或穿孔；病理分化程度較差；未達到R0切除當前27頁，總共71頁。化療方案FOLFOX4:奧沙利鉑+5-FU+亞葉酸鈣CF

首選CR+PR:38~50%XELOX:奧沙利鉑+希羅達CR+PR:44~55%FuFA方案：5-FU+CFCR+PR:28%當前28頁，總共71頁。結腸癌結腸癌并發急性腸梗阻的手術治療：胃腸減壓、糾正水電解質紊亂等，早期施行手術右側結腸癌，可作右半結腸切除一期回腸結腸吻合術；如病情重，先作盲腸造瘺，二期根治左側結腸癌，一般應在梗阻部位近側作橫結腸造瘺，二期行根治術；也可以術中消化道灌洗，一期吻合當前29頁，總共71頁。§2.直腸癌

當前30頁，總共71頁。直腸肛管的解剖直腸直腸位于消化道末端，長約12--15cm，上方與乙狀結腸相連續，下與肛管相連直腸下段粘膜形成8--10個隆起的縱行皺襞，稱為肛柱；肛柱基底之間有半月形皺襞，稱為肛瓣；肛瓣邊緣和肛柱下端形成一鋸齒狀的環行線，稱齒狀線，是直腸與肛管分界的解剖標志當前31頁，總共71頁。

齒狀線（dentateline)：肛管直腸交界。由肛瓣肛柱下端構成。

Over：直腸上、下動脈靜脈回流至門靜脈植物神經，無疼痛感淋巴回流至腹主動脈旁淋巴結Under：肛門動脈靜脈回流至腔靜脈脊神經，疼痛敏感腹股溝、髂外淋巴結當前32頁，總共71頁。直腸肛管的解剖肛管解剖學肛管上自齒狀線，下至肛門緣，長1.5cm外科學肛管上自肛管直腸環上緣，長3--4cm當前33頁，總共71頁。直腸肛管的解剖直腸肛管肌直腸環肌在直腸下端增厚而成為肛管內括約肌，環繞肛管上2/3，屬于不隨意肌，受自主神經支配，有協助排便的功能，但無括約肛門的功能肛管外括約肌是圍繞肛管的環形橫紋肌，屬于隨意肌，分為皮下部、淺部和深部，環繞肛管下1/3當前34頁，總共71頁。直腸肛管的解剖直腸肛管周圍間隙肛門周圍間隙

坐骨肛管間隙骨盆直腸間隙

直腸后間隙

當前35頁，總共71頁。直腸肛管的檢查方法常用檢查體位膝胸位截石位左側臥位當前36頁，總共71頁。直腸肛管的檢查方法檢查方法直腸指診肛門鏡檢查直腸鏡與乙狀結腸鏡檢查纖維電子結腸鏡檢查

直腸肛管檢查時鐘定位法（截石位）

當前37頁，總共71頁。直腸癌流行病學特點腹膜返折以下的低位直腸癌所占比例高，約占直腸癌的75%直腸癌病理類型以潰瘍型居多青年人（〈30歲）直腸癌的發病率較國外高當前38頁，總共71頁。直腸癌病理分型擴散與轉移臨床分期當前39頁，總共71頁。直腸癌臨床表現直腸刺激癥狀：因腫瘤本身及其分泌物直接刺激，可出現便意頻繁、肛門墜脹、里急后重及排便不盡感，排便習慣改變等出血：腫瘤發生糜爛、潰瘍，甚至破裂而發生便血，繼發感染時出現膿血便或粘液便

梗阻癥狀：腫瘤侵犯致腸管狹窄后，初時表現為大便變形、變細，腸管部分梗阻后，可出現腹痛、腹脹、排便困難等不全腸梗阻表現

當前40頁，總共71頁。直腸癌診斷直腸指診：是診斷直腸癌最簡便而又最重要的方法，可以發現80%的直腸癌纖維結腸鏡X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影當前41頁，總共71頁。直腸癌治療手術治療為主要方法，治療原則同結腸癌根據腫瘤的部位、范圍，選取不同的手術方法：Dixon手術：即直腸低位前切除術，切除范圍從乙狀結腸遠端至距腫瘤下緣至少2cm以上的直腸下段，原則上適用于距肛緣6cm以上的腫瘤當前42頁，總共71頁。Dixon術(直腸低位前切除術）1950，Dixon(Mayoclinic)適用于距肛緣6cm以上者優點：排便功能滿意。缺點：根治不徹底的隱患。當前43頁，總共71頁。

DST(doublestaplingtechnique)forrectalcancer可調旋鈕安全指示窗保險開關擊發手柄釘倉桔紅色打結區穿刺器當前44頁，總共71頁。直腸癌Miles手術：又稱經腹會陰聯合直腸癌切除術，切除范圍包括乙狀結腸遠端、全部直腸、肛管及肛門周圍約5cm直徑的皮膚、皮下組織及全部肛管括約肌，然后將乙狀結腸近端在左下腹行永久性結腸造瘺，原則上在腹膜返折以下、不能保證腫瘤遠端有足夠切除范圍的直腸癌，均應以手術根治為目的行Miles術，不強求保留肛門當前45頁，總共71頁。Miles（經腹會陰聯合切除術）1908,Miles切除全部直腸及系膜、區域淋巴結、肛提肌、肛管及肛周5cm皮膚及皮下組織。適用于距肛門6cm以下者。缺點：永久性人工肛門。當前46頁，總共71頁。當前47頁，總共71頁。直腸癌治療放射治療：直腸癌對放療敏感度低，放療主要用于①根治術的輔助治療；②有手術禁忌或拒絕手術的病人；③晚期腫瘤的疼痛癥狀改善；④術前放療以提高手術切除率，常用術前放療+手術+術后放療的“三明治”療法手術化學治療：同結腸癌當前48頁，總共71頁。§3.直腸肛管良性疾病

當前49頁，總共71頁。腸息肉及腸息肉病病理分型：錯構瘤性腫瘤性：<1cm癌變可能性小，>2cm癌變率高，癌變是長期過程，>10年。炎性增生性當前50頁，總共71頁。FAP（家族性腺瘤性息肉病）遺傳性12-13歲發病20歲病變布滿大腸40歲時100%癌變全結直腸切除+造瘺全結直腸切除，回腸肛管吻合術當前51頁，總共71頁。肛裂概念

肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的一種慢性感染性缺血性潰瘍多見于年輕人，絕大多數發生在肛管的后正中線上，也可發生在前正中線上當前52頁，總共71頁。肛裂臨床表現疼痛、便秘和便血是肛裂的典型表現疼痛多為與排便有關的周期性疼痛排便時在糞便表面或便紙上可見少量新鮮血跡，或滴鮮血，大量出血少見診斷根據典型的排便疼痛病史及肛門檢查發現的肛裂三聯征，則診斷明確當前53頁，總共71頁。肛裂診斷根據典型的排便疼痛病史及肛門檢查發現的肛裂三聯征，則診斷明確當前54頁，總共71頁。肛裂治療肛裂的治療首先應選擇保守療法，原則是軟化大便，保持大便通暢，解除疼痛和括約肌痙攣對于經久不愈、保守治療無效的慢性肛裂才考慮手術治療：內括約肌切除當前55頁，總共71頁。直腸肛管周圍膿腫概念

是直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙內發生急性化膿性感染后形成的膿腫肛門周圍膿腫最常見

病因

絕大部分繼發于肛腺的感染當前56頁，總共71頁。直腸肛管周圍膿腫當前57頁，總共71頁。當前58頁，總共71頁。Clinicalcharacteristics1.肛周膿腫：皮下、小、局部癥狀重（紅、腫、熱、痛）2.坐骨直腸間隙膿腫：一般較大（60～90ml3）全身癥狀明顯：發熱、乏力局部癥狀：脹痛、跳痛局部體征：初期不明顯，后期紅腫、深壓痛肛診：壓痛性包塊、波動3.骨盆直腸間隙膿腫：少見，位置深，膿腔大，診斷困難。

全身癥狀更明顯，持續高熱；局部癥狀不明顯，會陰直腸墜脹、排便不適。肛診：患側深壓痛、隆起或波動

B超或CT：膿腫穿刺：手指引導穿刺有膿可確診

當前59頁，總共71頁。直腸肛管周圍膿腫治療手術切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法，一旦診斷明確，即應切開引流全身應用抗生素、局部理療或坐浴、口服緩瀉劑或石蠟油可以作為對癥的輔助治療當前60頁，總共71頁。當前61頁，總共71頁。肛瘺概念

肛瘺是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內口、瘺管、外口三部分組成大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起，是化膿性感染慢性期表現任何年齡均可發病，多見于男性青壯年當前62頁，總共71頁。分型：按瘺口與括約肌的關系括約肌間型