心律失常搶救與護理

急診科心律失常的急救與護理急診科第1頁

主要內容概述1病因、發病機制24救治與護理

病情評定與判斷3心律失常的急救與護理急診科第2頁一、概述心律失常：心臟沖動頻率、節律、起源部位、

傳導速度或激動次序異常。危險性心律失常：可快速造成暈厥、心絞痛、心衰、休克

甚至心搏驟停心律失常。心律失常的急救與護理急診科第3頁心律失常的急救與護理急診科第4頁心律失常的急救與護理急診科第5頁快速性心律失常：陣發性室上性心動過速心房顫（撲）動室性心動過速心室顫（撲）動遲緩性心律失常：竇性停博(竇性靜止)房室傳導阻滯二度Ⅱ型AVB、三度AVB心律失常的急救與護理急診科第6頁二、病因與發病機制器質性心臟病：急性冠脈綜合征、心肌病、先天性心臟病、病態竇房結綜合征。藥品中毒：洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等。電解質紊亂：低血鉀、高血鉀、低血鎂等。QT延長綜合征等。心律失常的急救與護理急診科第7頁機理：

沖動形成異常

竇房結、結間束、房室結遠端和希氏束-普肯野系統等處心肌細胞均含有自律性。自主神經系統興奮性改變或內在病變，均可造成不適當沖動發放。另外,原來無自律性心肌細胞,如心房、心室肌細胞,亦可在病理狀態下出現異常自律性。心律失常的急救與護理急診科第8頁機理：沖動傳導異常沖動傳導異常能夠產生折返折返是快速性心律失常最常見發病機制。心律失常的急救與護理急診科第9頁三、病情評定與判斷

初步評定深入評定臨床表現心電圖表現心律失常的急救與護理急診科第10頁初步評定

是否有脈搏是判斷危險性心律失常關鍵，血流動力學不穩定心律失常往往需要馬上處理。

脈搏

血流動力學是否穩定

昏厥、連續胸痛、低血壓及其它休克征象心律失常的急救與護理急診科第11頁

深入評定血液動力學穩定時，評定心電圖，確定QRS波是寬還是窄，是規則還是不規則。

規則窄QRS心動過速常是陣發性室上性心動過速，規則寬QRS心動過速可能為室性心動過速。快速心房顫動可能表現為不規則窄QRS心動過速。伴隨差異性傳導心房顫動、預激綜合癥伴心房顫動，尖端扭轉型室速等也可表現為不規則寬QRS心動過速。心律失常的急救與護理急診科第12頁臨床表現

主要包含心悸、頭暈、乏力、胸悶，普通患者不會馬上有生命危險。假如患者出現昏厥、連續胸痛、低血壓或其它休克征象則為血流動力學不穩定狀態，這種狀態是指主要器官受損或有發生心搏驟停危險。心律失常的急救與護理急診科第13頁心電圖表現

陣發性室上性心動過速：

心電圖多為正常QRS波群，心律規整，心率150-250次/分。當伴有室內差異傳導時，QRS波群變寬。逆行P′波往往不易識別。

心律失常的急救與護理急診科第14頁特點:突然發作并突然終止，發作可連續數秒鐘、數小時或數日，部分病人發作時可伴有暈厥先兆或暈厥。心律失常的急救與護理急診科第15頁

快速性房顫：

P波消失,代之以間隔不均勻、振幅不等、形態各異顫動波（f波）,f波頻率350-600/min；R-R間期絕對不等,心室率在100-160次/分；QRS波形態普通正常,當出現心室內差異傳導或心室率過快時QRS波群增寬變形。心律失常的急救與護理急診科第16頁

室性心動過速：連續3個或3個以上室性早搏；QRS波群寬大畸形,時限超出0.12秒,QRS主波方向與T波方向相反,頻率100-250次/min；P波與QRS無固定關系（房室分離）,但P波頻率大于QRS波群頻率。心律失常的急救與護理急診科第17頁

尖端扭轉型室性心動過速：

QRS波群振幅與波峰圍繞等電位上下扭轉，呈周期性改變，頻率200-250次/分，QT間期通常超出0.5秒，U波顯著。心律失常的急救與護理急診科第18頁

心室顫動：

QRS-T波群消失，呈形態、頻率及振幅完全不規則搏動波，頻率250-500/min。

心律失常的急救與護理急診科第19頁二度Ⅱ型傳導阻滯：

P-R間期恒定，間斷或周期性出現P波后QRS波脫落，下傳搏動PR間期多正常。心律失常的急救與護理急診科第20頁

三度房室傳導阻滯：

P-P間期和R-R間期有各自規律性,P波與QRS波群無傳導關系,P波頻率比QRS波群頻率快。心律失常的急救與護理急診科第21頁四、救治與護理

救治標準：

盡快終止心律失常改進血流動力學狀態主動治療原發病心律失常的急救與護理急診科第22頁快速性心律失常處理

血流動力學不穩定快速性心律失常：如快速性心律失常患者伴有昏厥、連續胸部不適和疼痛、低血壓和其它休克征象，應馬上準備進行同時電復律。假如可能，對清醒患者，按醫囑給予鎮靜劑，但不能延誤對這類患者電復律治療。

血流動力學穩定快速性心律失常：對于病情穩定心動過速患者，馬上建立靜脈通道，描記和評定12導聯心電圖，確定QRS波群時限，判斷QRS波是窄還是寬。心律失常的急救與護理急診科第23頁快速性心律失常處理規則窄QRS波心動過速：

多為室上性心動過速，如血流動力學穩定，可先嘗試刺激患者迷走神經方法。如按摩頸動脈竇、采取Valsalva動作（深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作）、誘導惡心（幫助和指導患者刺激舌根部，誘發惡心、嘔吐反射）等方法。如無效，可遵醫囑給予抗心律失常藥品,如普羅帕酮、胺碘酮等。心律失常的急救與護理急診科第24頁快速性心律失常處理

不規則窄QRS波心動過速：很可能為心房顫動。陣發性心房顫動伴有快速心室率最初治療目標是減慢心室率，靜脈注射?受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。必要時，洋地黃制劑與?受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑適用，如房顫仍未能恢復竇性心律者可給予抗心律失常藥品治療IC（普羅帕酮）或III類（胺碘酮）抗心律失常藥品均可能轉復房顫，胺碘酮致心律失常發生率低。藥品復律無效時，如有適應癥。可準備給予電復律。心律失常的急救與護理急診科第25頁快速性心律失常處理

規則寬QRS波心動過速：常被考慮為室性心動過速，在做好專科醫生會診準備同時，可遵醫囑給予靜脈注射抗心律失常藥品或同時電復律，藥品首選胺碘酮，也能夠使用利多卡因。

不規則寬QRS波心動過速：做好專科醫生會診準備。如出現尖端扭轉型室速應馬上遵醫囑給予硫酸鎂，并做好隨時進行心肺復蘇準備。心律失常的急救與護理急診科第26頁快速性心律失常處理

心室顫動：馬上行心肺復蘇，盡早實施非同時直流電除顫，首次單向波除顫能量為360J，雙向波除顫能量選擇150-200J，除顫之后馬上繼續5個周期（約2分鐘）CPR，CPR后再次分析心律，必要時再次除顫。遵醫囑給予腎上腺素和抗心律失常藥。心律失常的急救與護理急診科第27頁遲緩性心律失常處理

對于血流動力學不穩定心動過緩患者，遵醫囑給予靜脈注射阿托品0.5-1.0mg，必要時可重復使用。同時,做好請專科會診和暫時起搏治療準備。在等候起搏治療期間，可遵醫囑靜脈滴注異丙腎上腺素等藥品。心律失常的急救與護理急診科第28頁

快速性遲緩性心律失常搶救流程圖心律失常的急救與護理急診科第29頁8、除顫，除顫后馬上行CPR應用抗心律失常藥1、心臟驟停呼救、CPR、吸氧、假如可能連接監護儀/除顫器2、檢驗心律是否需要除顫3、室顫/無脈性室速9、心搏停頓/無脈性電活動4、除顫除顫后馬上行CPR5、檢驗心律是否需要除顫6、當除顫儀充電時應連續CPR靜推腎上腺素7、檢驗心率是否需要除顫10、馬上進行5輪CPR應用腎上腺素或血管加壓素11、檢驗心律是否需要除顫12、心搏停頓，返回10有電活動，檢驗脈搏沒有脈搏，返回10有脈搏，給予復蘇后護理13、返回4可除顫可除顫不可除顫不可除顫不可除顫不可除顫可除顫可除顫給予5個周期CPR給予5個周期CPR心臟驟停救治流程圖心律失常的急救與護理急診科第30頁快速性心律失常

救治流程圖心動過速（脈搏存在）ABC評定和處理吸氧、評定心電圖監測血壓和血氧飽和度患者是否穩定建立靜脈通路評定12導聯心電圖QRS波是否窄馬上行同時電除顫假如患者清醒，應給予鎮靜劑，切勿延誤電復律假如發生無脈性驟停，行無脈性驟停流程圖窄QRS波心律是否規則可刺激迷走神經給予維拉帕米胺碘酮、普羅帕酮或咨詢教授不規則窄QRS波心動過速可能發生房顫，應控制心率（β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑）胺碘酮同時電復律咨詢教授寬QRS波心律是否規則可能出現室速胺碘酮同時電復律咨詢教授假如出現尖端扭轉型室速給予鎂劑穩定不穩定規則不規則規則不規則心律失常的急救與護理急診科第31頁

遲緩性心律失常

救治流程圖心動過緩心率低于50次/分維持氣道通暢、吸氧評定心電圖，監測血壓和氧飽和度建立靜脈通道由心動過緩造成低灌注癥狀和體征（比如昏厥、連續胸痛、低血壓或其它休克征象）觀察與監測馬上給予阿托品，無效考慮經皮起搏靜脈輸注腎上腺素或多巴胺咨詢教授灌注充分低灌注心律失常的急救與護理急診科第32頁

抗心律失常藥品應用維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后遲緩靜推注，發作中止即停頓注射，15分鐘后未能轉復可重復1次；普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后遲緩靜推注，10-20分鐘后無效可重復1次；禁忌證有：重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內傳導阻滯等。

心律失常的急救與護理急診科第33頁抗心律失常藥品應用洋地黃類：西地蘭0.4mg稀釋后遲緩靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功效不全者首選，不能排除預激綜合征者禁用。利多卡因:為室性心律失常首選藥品，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉復或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min速度靜脈滴注24-48小時。

心律失常的急救與護理急診科第34頁抗心律失常藥品應用胺碘酮：

本藥較為慣用。以3mg/kg稀釋后遲緩靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內靜脈滴注或至發作停頓，主要禁忌證有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等。心律失常的急救與護理急診科第35頁其它藥品應用

異丙腎上腺素：

以1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適合用于任何部位房室傳導阻滯，有較強心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引發快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。心律失常的急救與護理急診科第36頁其它藥品應用

阿托品：以1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也能夠0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經張力過高引發心動過緩及各種原因引發房室傳導阻滯。其不良反應有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大老年人慎用，青光眼者禁用。

心律失常的急救與護理急診科第37頁電復律治療對室速伴有顯著血流動力學障礙、藥品治療無效以及室速連續時間超出2小時者有指征應用同時直流電復律，首次能量為5焦耳，轉復不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因后再加大電擊能量，轉復成功后尚需抗心律失常藥品靜滴維持預防復發，洋地黃引發室速藥品無效時宜用低能量電復律。

心律失常的急救與護理急診科第38頁

心臟起搏器治療

對急性竇房結功效不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導阻滯伴暈厥或心源性休克者，應及時給予暫時人工心臟起搏。對于經藥品治療無效各種嚴重遲緩型心律失常應考慮植入永久性起搏器治療。心律失常的急救與護理急診科第39頁護理辦法

1、即刻護理辦法馬上幫助患者采取舒適、平靜臥位。保持呼吸道通暢，存在低氧血癥時，給予氧氣吸入，確保血氧飽和度大于94%。馬上描記12導聯心電圖，幫助心律失常診療。對嚴重心律失常患者，