中國急診高血壓診療教授共識急診高血壓診治專家共識第1頁目錄

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序言

臨床表現病情評定

治療標準

相關疾病治療

特殊人群處理定義急診高血壓診治專家共識第2頁一、序言多發病中國成人高血壓患病率為25.2%,測算人數為2.7億（年1.6億）。1%~2%高血壓患者發生高血壓急癥。危害大發病急，預后差。急性期病死率達6.9%。部分嚴重高血壓急癥患者12個月內病死率達50%。年共識基礎上開啟《中國急診高血壓診療教授共識》修訂工作。急診高血壓診治專家共識第3頁目錄

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特殊人群處理定義急診高血壓診治專家共識第4頁二、定義高血壓急癥

1、定義：血壓短時間內嚴重升高[通常收縮壓(SBP)>180mmHg和(或)舒張壓(DBP)>120mmHg]并伴發進行性靶器官損害。

2、尤其指出：以下情況也屬于高血壓急癥范圍①SBP≥220mmHg和(或)DBP≥140mmHg,不論有沒有癥狀；②血壓升高不顯著高血壓急癥患者：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者,尤其是兒童；③并發急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者，即使血壓僅為中度升高（就診時未到達180/120mmHg）,也應視為高血壓急癥。急診高血壓診治專家共識第5頁二、定義高血壓亞急癥

指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：1、靶器官損害是區分高血壓急癥與亞急癥關鍵。

2、血壓高低并不完全代表患者危重程度。

3、在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高速率與幅度比其絕對值更為主要。急診高血壓診治專家共識第6頁目錄

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特殊人群處理定義急診高血壓診治專家共識第7頁三、臨床表現共同特征：

短時間內血壓急劇升高伴隨癥狀：

顯著頭痛眩暈煩躁惡心嘔吐心悸氣急視力含糊急診高血壓診治專家共識第8頁三、臨床表現--------靶器官損害表現急診高血壓診治專家共識第9頁三、臨床表現--------非靶器官損害表現急診高血壓診治專家共識第10頁目錄

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特殊人群處理定義急診高血壓診治專家共識第11頁四、病情評定病史問詢：體格檢驗：試驗室檢驗高血壓急癥危險程度評定：

目標：判別高血壓急癥和高血壓亞急癥急診高血壓診治專家共識第12頁四、病情評定------病史尋找血壓異常升高誘因：常見誘因高血壓藥品治療和血壓控制程度情況明確有沒有非處方藥品用藥史心腦血管危險原因評定有沒有潛在靶器官損傷胸痛(心肌缺血或心肌梗死,主動脈夾層)胸背部撕裂樣疼痛(主動脈夾層)呼吸困難(肺水腫或充血性心衰)神經系統癥狀,如癲癇發作或意識改變(高血壓性腦病)急診高血壓診治專家共識第13頁準確測量血壓仔細檢驗心血管系統、眼底和神經系統,關鍵在于了解靶器官損害程度

1、測量雙側上臂血壓警覺主動脈夾層

2、眼底鏡檢査對于判別高血壓急癥及高血壓亞急癥含有主要作用

3、心血管方面檢査應側重于有沒有心力衰竭存在,如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等;

4、神經系統檢驗應評定意識狀態、有沒有腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評定有沒有繼發性高血壓及其它情況測量患者平臥及站立血壓評定有沒有容量不足四、病情評定------查體急診高血壓診治專家共識第14頁四、病情評定------試驗室檢驗常規檢驗：

血常規尿常規血液生化(肝腎功效、電解質)心電圖依病情選擇：

心肌損傷標識物心肌酶學血尿鈉肽(BNP或Ntpro-BNP）血氣分析X線必要時：CT、核磁、超聲心動圖、血尿兒茶酚胺急診高血壓診治專家共識第15頁四、病情評定------高血壓急癥危險程度評定影響短期預后臟器受損表現:肺水腫、胸痛、抽搐及神經系統功效障礙等;基礎血壓值:經過了解基礎血壓能夠反應血壓急性升高程度,以評定對臟器損害存在風險;急性血壓升高速度和連續時間:血壓慢升高和(或)連續時間短嚴重性較小,反之則較為嚴重。急診高血壓診治專家共識第16頁目錄

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治療

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特殊人群處理定義急診高血壓診治專家共識第17頁五、治療--------處理流程圖急診高血壓診治專家共識第18頁五、治療------基本標準及時準確評定病情風險、查找誘因，確認靶器官損害程度和部位。初步診療為高血壓急癥患者，給予緊急有效降壓治療（靜脈降壓藥品）。遵照快速平穩降低血壓、控制性降壓、合理選擇降壓藥品標準急診高血壓診治專家共識第19頁五、治療------血壓控制節奏和降壓目標降壓治療第一目標：高血壓急癥降壓治療第一目標是在30~60min將血壓降低到一個安全水平。因為患者基礎血壓水平各異，合并靶器官損害不一，這一安全水平應依據患者詳細情況決定。除特殊情況外，提議第1~2小時使平均動脈血壓快速下降但不超出25％。降壓治療第二目標：提議給予降壓治療后2~6h將血壓降至約160/100mmHg，依據患者詳細病情適當調整。降壓治療第三目標：若第二目標血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在以后24~48h逐步降低血壓到達正常水平。急診高血壓診治專家共識第20頁五、治療------降壓目標急診高血壓診治專家共識第21頁五、治療------降壓目標急診高血壓診治專家共識第22頁五、治療------注意事項1、高血壓急癥臨床病理生理學較復雜，治療時需要個體化；2、通常需靜脈給藥，宜采取半衰期短藥品為主，口服或舌下含服藥品除非靜脈液路建立困難等特殊情況適用，應注意可能引發不可控低血壓出現；3、加強普通治療：吸氧、平靜休息、心理護理、監測生命體征、維持水電解質平衡、防治并發癥等。急診高血壓診治專家共識第23頁五、治療------藥品治療1．藥品選取標準：高血壓急癥治療早期不宜使用強力利尿降壓藥，除非有心力衰竭或顯著體液容量負荷過分，因為多數高血壓急癥時交感神經系統和RASS系統過分激活，外周血管阻力顯著升高，患者體內循環血容量降低，強力利尿是危險。2．合理選擇降壓藥（見下表）慣用高血壓急癥靜脈治療藥品推薦急診高血壓診治專家共識第24頁五、治療------藥品治療急診高血壓診治專家共識第25頁五、治療------后續降壓管理高血壓急癥經靜脈降壓治療后血壓到達目標值，且靶器官功效平穩后，應考慮逐步過渡到口服用藥。口服用藥應依據詳細藥品起效時間與靜脈用藥在一定時間內重合使用，而不應等候靜脈用藥撤除后才開始應用。靜脈用藥停頓后，可適當保持靜脈通道，以預防血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥品。降壓藥品劑型改變過渡期間應嚴密監測各項生命體征及靶器官功效改變。急診高血壓診治專家共識第26頁目錄

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相關疾病治療

特殊人群處理定義急診高血壓診治專家共識第27頁六、相關疾病治療------急性主動脈夾層在確保臟器足夠灌注前提下，快速（20-30分鐘）將主動脈夾層患者血壓降低并維持SBP100～120mmHg，心率控制在≤60次/min。藥品推薦用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫?控制心室率，可聯合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥品控制血壓達標。急診高血壓診治專家共識第28頁六、相關疾病治療------急性缺血性腦卒中急性缺血性卒中準備溶栓者或給予其它急性再灌注干預辦法時，則需要靜脈降壓藥品，將SBP降至180mmHg，DBP降至110mmHg以下。不準備溶栓急性缺血性卒中24h內降壓治療則需慎重。而對于大面積腦梗死患者也需要行血壓管控，管控目標應顧及顱腦外科手術；部分顱骨切除減壓術前，管控目標≤180/100mmHg；術后8h內，管控目標SBP為140～160mmHg。降壓藥品可選擇靜脈輸注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。急診高血壓診治專家共識第29頁六、相關疾病治療------急性出血性腦卒中對于SBP150～220mmHg且沒有急性降壓治療禁忌證腦出血患者，急性期降低SBP到140mmHg是安全。對于SBP>220mmHg腦出血患者，連續靜脈輸注降壓藥品進行強化降壓，同時嚴密監測血壓可能是比較合理辦法。降壓藥品可選擇快速降壓、平穩可控且不增加顱內壓藥品，如烏拉地爾、拉貝洛爾等。急診高血壓診治專家共識第30頁六、相關疾病治療------蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血（SAH）尚無最正確血壓控制目標值，參考患者發病前基礎血壓來修正目標值，高于基礎血壓20％左右，防止低血壓。動脈瘤處理前將SBP控制在140～160mmHg是合理。尼卡地平、烏拉地爾等能夠用于動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）后急性血壓控制。急診高血壓診治專家共識第31頁六、相關疾病治療------高血壓腦病高血壓腦病降壓治療以靜脈給藥為主，1h內將SBP降低20%～25%，血壓下降幅度不可超出50％。降壓藥品選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平，硝普鈉因可能引發顱內壓升高，使用時需要愈加慎重。顱內壓顯著升高者可加用甘露醇、利尿劑。合并抽搐高血壓腦病患者需同時給予抗驚厥藥品。急診高血壓診治專家共識第32頁六、相關疾病治療------急性心力衰竭高血壓急癥引發急性左心力衰竭，常表現為急性肺水腫，為緩解癥狀和降低充血，應靜脈給予血管擴張劑作為初始治療方案。早期數小時應快速降壓，降壓幅度在25％以內，推薦血管擴張劑聯合利尿劑治療。藥品推薦硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾。急診高血壓診治專家共識第33頁六、相關疾病治療------急性冠脈綜合征對于普通急性冠脈綜合征患者，治療目標提議＜130/80mmHg，DBP>60mmHg，MAP降至60～100mmHg，遵照高血壓急癥總體降壓節奏。需個體化制訂降壓目標值，尤其是老年人群。藥品推薦首選硝酸酯類如硝酸甘油，可聯合應用β受體阻滯劑。急診高血壓診治專家共識第34頁六、相關疾病治療------圍術期高血壓年紀≥60歲圍術期高血壓患者，血壓控制目標＜150/90mmHg；年紀＜60歲圍術期高血壓患者，血壓控制目標＜140/90mmHg。糖尿病和慢性腎病圍術期高血壓患者，血壓控制目標＜140/90mmHg。術中血壓波動幅度不超出基礎血壓30％。藥品推薦短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）、烏拉地爾等。急診高血壓診治專家共識第35頁六、相關疾病治療------嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤降壓和術前治療首選α腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可選取硝普鈉，假如存在心律失常和心動過速，可在α受體阻滯劑基礎上加用β受體阻滯劑。急診高血壓診治專家共識第36頁六、相關疾病治療------急診應激高血壓在血壓監測條件下使用可控性高靜脈降壓藥品，如烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等。急診高血壓診治專家共識第37頁六、相關疾病治療------子癇前期及子癇子癰前期患者，需降低血壓≤160/110mmHg。孕婦并發器官功效損傷，則血壓應控制在＜140/90