血氣分析講義第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日一、動脈血氣分析作用

可以判斷呼吸功能酸堿失衡第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

(一)判斷呼吸功能

動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型

標準為海平面平靜呼吸空氣條件下

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg

可計算氧合指數(shù)，其公式為

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示呼吸衰竭

第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例

鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示呼吸衰竭

第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日(二)判斷酸堿失衡

應(yīng)用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷

傳統(tǒng)有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型

由于預(yù)計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用

目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型

第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)

常見有四型呼吸性酸中毒(呼酸)

呼吸性堿中毒(呼堿)

代謝性酸中毒(代酸)

代謝性堿中毒(代堿)第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日2.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統(tǒng)認為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日

(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸

代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日二、常用的考核酸堿失衡的指標

1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響

正常值

動脈血pH7.35～7.45平均值7.40

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥

第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2

正常值

動脈血35～45mmHg平均值40mmHg

靜脈血較動脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標PCO2＞45mmHg(6kPa)時為呼酸

代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg(4.67kPa)時為呼堿

代酸的呼吸代償?shù)谑豁摚菜氖隧摚?022年，8月28日3.HCO3-

即實際碳酸氫鹽(actulebicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值

正常值22～27mmol／L

平均值24mmol／L

動、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

HCO3-＜22mmol/L可見于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L可見于代堿或呼酸代償

第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日4.標準碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標準條件下

[PCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃]

測得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標

正常值22～27mmol／L

平均值24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償

第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日5.緩沖堿（bufferbase，BB）

體液中所用緩沖陰離子總和

包括HCO3-、Pr-、Hb-

血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17

=41mmol/L

全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-

=24+17+0.42×15

=47.3mmol/L

僅BB一項降低時,應(yīng)考慮為貧血(Hb低)

第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L平均為0

BE正值時表示緩沖堿增加

BE負值時表示緩沖堿減少或缺失

（basedefect,BD）

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標

全血堿剩余＝BEb＝BE15＝ABE

細胞外液堿剩余＝BEb＝BEECF＝SBE

第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日7.總CO2量（TCO2）

化學結(jié)合CO2量(24mmol/L)

物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L)

正常值＝24＋1.2＝25.2mmol／L

其意義同HCO3-值

8.CO2-CP

是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量

理論上應(yīng)與HCO3-大致相等

但因有NaCO3-等因素干擾

比HCO3-偏高

其意義同HCO3-值

第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日9.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡（歲）±10.0PvO2正常值40mmHg第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日PvO2受呼吸功能影響

循環(huán)功能影響

呼吸功能正常的病人，當休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛細血管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代

第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日10.血氧飽和度（SO2）

指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率

動脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲

SaO2可直接測定所得

目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得

第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日依據(jù)PaO2、血紅蛋白（Hb）和SaO2尚可以推算出全血氧含量（C-O2）,是指氧的化學結(jié)合量和物理溶解量的總和

理論上講每克血紅蛋白可結(jié)合1.39ml氧

實際上每克血紅蛋白結(jié)合氧量為1.34ml

臨床常用的動脈血氧合量（CaO2）由下列公式計算

CaO2＝1.34ml/g×Hb（g/100ml）×SaO2（％）＋0.003（ml/mmHg.100ml）×PaO2（mmHg）

按上述計算，在一般正常條件下每100ml的血約含20ml氧

第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日三、酸堿失衡的判斷方法PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標pH作為血液酸堿度的指標，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標無一致意見美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項指標，其判斷的結(jié)果基本上是一致的第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標的判斷方法

1.首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差

臨床上常用的血氣分析儀絕大部分

是全自動血氣分析儀

各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出

一般不會出現(xiàn)誤差

第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日

2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律（1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化原發(fā)HCO3-升高必有代償?shù)腜CO2升高原發(fā)HCO3-下降必有代償PCO2下降反之亦相同第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下二個結(jié)論原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日

牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日HCO3->24mmol/LPaCO2>40mmHgpH<7.40呼酸pH>7.40代堿HCO3-<24mmol/LPaCO2<40mmHgpH<7.40代酸pH

>7.40呼堿

第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例

pH7.32、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg

分析

PaCO230mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-15＜24mmol/L可能代酸

但因pH7.32＜7.40偏酸

結(jié)論

代酸

第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例

pH7.45、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg

分析

PaCO248mmHg＞40mmHg可能為呼酸

HCO3-32＞24mmol／L可能代堿

但因pH7.45＞7.40偏堿

結(jié)論

代堿

第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例

pH7.42、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg

分析

PaCO229mmHg＜40mmHg可能為呼堿

HCO3-19＜24mmol／L可能代酸

但因pH7.42＞7.40偏堿

結(jié)論

呼堿

第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例

pH7.35、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg

分析

PaCO260mmHg＞40mmHg可能為呼酸

HCO3-32＞24mmol/L可能代堿

但因pH7.35＜7.40偏酸

結(jié)論

呼酸

第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日3.分析單純性和混合性酸堿失衡

根據(jù)上述代償規(guī)律

一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化

必定為混合性性酸堿失衡

臨床上常見有以下二種情況

第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降

肯定為呼酸合并代酸

舉例pH7.22、HCO3-20mmol/L、

PaCO250mmHg

分析PaCO250＞40mmHg

HCO3-20＜24mmol/L

結(jié)論呼酸并代酸

第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高

肯定為呼堿并代堿

舉例pH7.57、HCO3-28mmol/L、

PaCO232mmHg

分析PaCO232＜40mmHg

HCO3-28＞24mmol／L

結(jié)論呼堿并代堿

第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計算來判斷第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L

分析PaCO275明顯大于40mmHg

HCO3-42明顯大于24mmol／L

pH7.37在正常范圍內(nèi)

提示有混合性酸堿失衡的可能

用單純性酸堿失衡公式判斷

PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能

用公式計算△HCO3-=0.35×△PaCO2±5.58

=0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58

預(yù)計HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67

實測HCO3-42＞41.83mmol／L

提示代堿存在

結(jié)論呼酸并代堿

第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日4.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷正確使用公式必須要遵從以下步驟必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L

分析HCO3-32＞24mmol／L,提示有代堿可能按代堿公式計算

△PaCO2=0.9×△HCO3-±5

=0.9×(32-24)±5

=7.2±5mmHg

預(yù)計PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2

=40＋7.2±5=47.2±5

=52.2～42.2mmHg

實測PaCO239mmHg＜42.2mmHg

提示有呼堿成立

雖然此時PaCO239mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對呼堿

第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L

分析HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHg

pH7.39＜7.40,提示代酸存在

按代酸預(yù)計代償公式計算

PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2

=1.5×14＋8±2

=27～31mmHg

實測PaCO224＜27mmHg

提示

呼堿存在

雖然pH7.39在正常范圍內(nèi)

仍可診斷為呼堿并代酸

第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察

第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日舉例pH7.45、PaCO252mmHg、HCO3-35mmol/L

分析根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果判斷為

HCO3-35＞24mmol/L可能為代堿

PaCO252＞40mmHg可能為呼酸

pH7.45＞7.40偏堿

結(jié)論代堿若按代堿公式計算

預(yù)計PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2

＝40＋0.9（35-24）±5