應急預案編寫調查表

應急預案編寫調查表名稱政府部門企業事業其他地址聯系電話負責人職務聯系電話預案編寫及評審?已發布實施的預案有：1.綜合應急預案；2.專項應急預案；3.現場處置方案；4.其他計劃。?是否進行過應急預案的年度評審與修訂？是否應急組織機構?是否建立了應急救援指揮系統？是否如已建立了應急救援指揮系統，請填提供指揮系統資料：1.應急指揮系統圖2.各負責人職責、聯填表日期：20年月日填表人：№：

系電話3.各部門任職責、聯系電話?存在的重大危險源包括下列哪幾種？1.易燃、易爆、有毒物質的貯罐或貯罐區；單位2.易燃、易爆、有毒物質的庫區；存在3.具有火災、爆炸、中毒危險的生產場的主所；要4.壓力管道；危險5.壓力容器；源6.鍋爐；7.煤礦（井工開采）；8.金屬非金屬底下礦山；9.尾礦庫。?發生過下列中的哪一種災難或公共事件？單位A.自然災難；發生地震大風及沙塵暴洪澇過的雷電龍卷風災難干旱濃霧、冰雪天氣暴或事雨、雷電天氣泥石流件B.事故災難火災事故燃氣事故煤

氣泄露人防工程事故爆炸危險化學品事故特種設備事故道路交通事故建筑施工突發事故公共供水突發事件公共排水突發事件橋梁突發事故城市地下管線突發事件重特大電力突發事件供熱事故 環境污染和生態破壞突發事故C.公共衛生事件食物中毒 鼠疫、炭疽、霍亂、SARS、流感等蹄疫、高致病性禽流感D．社會安全事件影響校園安全穩定事件 重特大群體性上訪事件 公共場所滋事事件民族宗教群體性突發事件 重大恐怖事件和刑事案件 涉外突發事件通信與信息?是否配置了應急通信機構？是否?是否配置了信息報告機構？是否?是否配置了新聞發布機構？

是否應急救援?現有哪些應急救援裝備或設施？（詳見附表1：應急救援物資設備清單）?目前尚缺少的應急救援裝備或設施是：（）是否需要專業救援機構指導進行配備？是否?是否有配備相應的專業技術人員？是否?是否有緊急避難場所？是否應急圖表?是否有應急物資清單？是否?是否有應急組織機構圖；是否?是否有應急物資分布圖；是否?是否有危險源分布圖；是否應急演練?是否組織過應急救援演練？是否如沒有，是否需要專業機構幫助實施演練？

是否?是否對應急救援演練活動進行過總結和評估？是否應急資金?是否有年度應急物資購置資金計劃或預算？是否社會動員?是否組織了應急救援志愿者（義務救援隊伍）隊伍？是否?周邊居民是否進行過應急動員？是否應急培訓?請出具應急管理培訓計劃；如沒有，是否需要專業機構協助編制和組織培訓？是否?是否進行了應急管理自救互救培訓？是否善后處置?內部是否有心理咨詢機構？是否?是否有善后工作小組或管理機構？是否危險源分析?是否進行過危險源分析、統計、監控？是否?是否制定了預防危險事故的具體措施或應急預案？是否

?請出具區域內對各危險源（或區域）制訂的應急處置方案；如沒有，是否需要專業機構協助編制？是否事故接收及信息發布?是否制定了事故接收和通報程序（或規定）？是否?是否有24小時應急職守電話？是否?是否明確規定了信息發布的主管部門和原則？是否預警與報警?是否有報警系統及程序；是否?是否制定了事故預警信息的發布程序；是否獎勵和處罰?是否制定了應急救援工作的獎勵和處罰規定；是否?近3年來有無發生過自然災難事件？有無?近3年來有無發生過事故災難事件？有無?近3年來有無發生過公共衛生事件？

單位災害發生情況有無?近3年來有無發生過因社會安全事件？有無次數級別經濟損失人員傷亡情況自然災難事故災難公共衛生事件社會安全事件

填表人留言填表人對本調查表的意見或建議：填寫說明：請用鋼筆或中性筆在您選定的“□”內劃“√”。（注：本調查表共5頁，含附表2張）

附表1：應急救援物資設備清單名稱No：序號物資或設備名稱型號規格單位數量儲存場所1消防車臺2消火栓個3報警系統個4消防水池個5消防水槍、水帶、消防卷盤個6急救箱或急救包個7通信指揮搶險救援車臺8云梯搶險救援車臺9登高平臺搶險救援車臺10無線對講機個11手提式高音喇叭個

12備用發電系統個13手電筒支14搶險救援服件15應急燈只16折疊擔架把17各類警示牌套18隔離警示帶盤19逃生面罩具20帳篷頂21救生氣墊張注：請將你單位現有的應急物資和設備的數量填入本清單。

序號資料名稱提供情況（有√無×）備注1下屬機構（部門）設置情況。包括下屬機構（部門）名稱、負責人及其職務、聯系電話、部門職責等。2地質、氣象、水文報告3本單位及上級機構已制定的應急救援預案。4重大危險源的數量、種類及分布情況，重大事故隱患情況。5近三年內的應急管理工作