郁南縣人民醫院

抗菌藥物合理使用記錄本科室年份使用說明1、本手冊內容作為科室抗菌藥物臨床應用管理的考核依據，必須按時如實填寫。2、記錄本由科室抗菌藥物臨床應用管理小組成員填寫 ，注意保管，人員變更時及時移交。3、記錄本按年度編制，每年一冊，已填寫的記錄本由科室妥善保存備查，保存期限3年。4、治療用藥使用附表1、圍手術期預防用藥使用附表2進行自查，每月抽查5份使用抗菌藥物的病例，按表格要求內容進行評定，并于次月5~10日將記錄本上報醫務科審查5、如遇科室抗菌藥物臨床應用管理的特殊情況需記錄，可另加附頁。1、2、3、4、56、7、89、科抗菌藥物臨床應用管理小組年月抗菌藥物應用自查情況分析年上半年抗菌藥物應用管理科室半年總結年抗菌藥物應用管理科室年度總結附表1:非手術患者抗菌藥物使用評價表附表2:非手術患者抗菌藥物使用評價標準附件3:圍手術期患者抗菌藥物使用評價表 4 附件 圍手術期病人預防使用抗菌藥物合理性評價標準■：5 附件5 菌藥物臨床應用基本情況調查表■：10、附件6:抗菌藥物應用檢查反饋表11、附件7:藥物應用填寫情況檢查反饋表12、附件&抗菌藥物臨床應用持續跟蹤檢查反饋表科抗菌藥物臨床應用管理小組科抗菌藥物臨床應用管理小組副組長職責:1、負責貫徹落實關于抗菌藥物臨床合理應用的各項規章制度。2、負責科室抗菌藥物臨床應用的管理與監測，定期對本科室抗菌藥物應用情況進行檢查督導。3、負責對科室醫務人員進行抗菌藥物知識的培訓、學習及考核工作。4、檢查落實科室《抗菌藥物合理應用責任狀》執行情況，關注監控指標達標情況，把抗菌藥物應用情況與醫師績效考核掛鉤。5、上報有關抗菌藥物不良反應事件。6、每月抽查使用抗菌藥物的病例進行合理性評價，定期對抗菌藥物應用情況進行分析，提出改進意見。年年#月抗菌藥物應用自查情況分析上月問題整改效果—月查在題本檢存問原因分析重改措施菌物理組見抗藥管小意組長簽字：年月日

上月問題整改效果—月查在題本檢存問原因分析重改措施菌物理組見抗藥管小意組長簽字：年月日

上月問題整改效果—月查在題本檢存問原因分析重改措施菌物理組見抗藥管小意組長簽字：年月日

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上月問題整改效果—月查在題本檢存問原因分析重改措施菌物理組見抗藥管小意組長簽字：年月日檢查內容存在問題原因分析整改措施抗菌藥物應用管理科室年度總結附件病歷號： 郁南縣人民醫院非手術患者抗菌藥物使用1基本情況性別：男女評價表 歲入院時間 出院時間抽查時間： 年月日2診斷1、 2 、 3 、4、 5 、 6 、3過敏史有（抗菌藥品通用名： ）無4科另1」（請填病人具體所屬科室）5用藥目的治療（感染診斷 ） △預防 未用藥6用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量）治療在預防在4通用名用法用量用藥頻數總用量起止時間（月日時分）△△△△△△△累計使用抗菌藥 種 天7費用（元）住院總費用： 住院藥品總費用： 住院抗菌藥物總費用：8用藥前實驗室檢查體溫： C 白血球： ALT:AST:BUN:Cr:病原學檢測：做（檢出/未檢出）未做藥敏試驗：做（相符/不相符）未做9抗感染治療吉果治愈 好轉 無效 死亡 繼發（醫院）感染 有/無10用藥合理性專家評價合理O不合理?O?適應證（如選合理，請繼續填寫下列各項）O?藥物選擇 O?單次劑量 O?每日給藥次數 O?溶媒O?用藥途徑 O?治療用藥療程O?更換藥品 ?禁忌證O?聯合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協回/重復/其它）O?發生ADR處置11醫師分級權限開方1.按照分級權限開方 2.越級開方或越級限開 1日用量未備案3.特殊使用級抗菌藥有審批手續（醫師或主治醫師使用時） ：有 無12病歷記錄.使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結果分析記錄；.使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；.科室內、外集體討論或會診意見記載。13評價由評審專家根據此表填寫的內容，對照評價標準，判斷抗菌藥物使用的合理性合理不合理填表人:填表說 明病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于少于30份，1%每且科每室月至點評出院病歷絕對數不應少兩份。基本情況：在性別項上劃“2” ,年齡填實足年齡,填具嬰體幼年兒、填月日、月日齡。,入院時間及出院時間診斷：填寫本次住院的最后診斷。過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發生過過敏反應，如果“有”寫出抗菌藥的通用名稱。 ，即在“有”上并用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預防項選一項劃“2”寫明感染診斷。 ，并在治療選項中預防：針對有或無潛在感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發生。包括無感染指征但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、手術操作可能污染（如手術時間長，手術部位受損嚴重，各種介入性操作等）以及老年人、營養不良、長期使用激素或抗生素及長期進行放療、化療的人。治療：指使用抗菌藥物醫治細菌性感染。即病原學檢查證實有細菌感染；實驗室檢查證實有細菌感染；有明確的感染部位、性質和診斷（如外科傷口感染的局部表現紅、腫、熱、痛等以及感染的傷口存在）。6、用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名；以及用法用量、用藥頻數、總用量、用藥起止時間（開始用藥時間與停藥時間均應填寫年、月、日） 、累計使用抗菌藥物種數及天數。用藥前實驗室檢查：指“治療”使用抗菌藥物前的一些檢查項目。抗感染治療結果：用抗菌藥物“治療”的病人應在下列療效結果中選一項“2” 。治愈：指感染的臨床癥狀、體征改善，各項實驗室指標恢復或接近正常、病原菌經反復檢測后轉陰。好轉：指感染癥狀基本改善，各項實驗室指標、病原菌檢測經反復檢查后大多數好轉或轉陰。無效：指感染癥狀未被改善或反而加重，各項實驗室指標、病原菌檢測經反復檢查后未改善或轉陰，需改換抗生素治療或在原有感染基礎上誘發新的感染等。死亡：指患者最終因感染治療無效而死亡。繼發（醫院）感染：指本次住院期間發生新的感染。*手術患者選擇“預防”用藥者僅在繼發（醫院）感染有 /無上選一項“2”，上述四種結果不必“2”。10、用藥合理性專家評價：根據前幾項填寫情況，參考合理性評價標準，并結合患者病情進行評價，評價結果逐項“2”，各項目上0/?只能選一個。若聯合用藥選擇不合理?,則需在括弧內的相應項目上“2”。11、特殊使用藥物（三線藥物）：指“醫院抗菌藥物分類管理目錄”中“特殊使用”藥品，包括：頭孢吡肟、亞胺培南一西司他丁（泰能） 、去甲萬古霉素、伊曲康唑（斯皮仁諾）等。12、病歷記錄：“抗菌藥物分析記錄”內容包括： （1）.使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結果分析記錄； （2）使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；（3）科室內、外集體討論或會診意見記載。

附件二:郁考評項目 h卜中非手：南縣人民醫院術患者抗菌藥物使用評，價標準不合理分值實際評分選藥評價（30分）病原學診斷有病原學診斷（采集標本如血、痰、尿、腦脊液、涂片鏡檢等）無5藥敏試驗感染癥狀者須有藥敏結果無5適應證或指征有無10藥物選擇正確不正確5藥動學指標（25分）用藥途經正確不正確5每日給藥間隔或次數正確不正確5單次給藥劑量治療量內彳低于治療量底限或超過治療量局限5用藥療程合理過長或過短5聯合用藥評價（20分）指征明確無5原則遵循聯合用藥應用原則聯用品種多、有拮抗、毒性增加、理論上無協同作用、重復、其他5配伍禁忌無有5溶媒選擇正確選擇不正確5藥效學指標（25分）抗感染治療結果治愈或好轉無效或繼發院內感染5發生ADR正確處治并上報處治不當，病情加重，未填表上報5二重感染無有5頻繁換藥有指征無指征5醫師分級權限開方按照分級權限開方越級開方或越級限開1日用量未備案10相關病情記錄有（①使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結果分析記錄；②使用抗菌藥超療程者，無抗菌藥物5

應有詳細、合理的使用分析記錄；③科室內、外集體討論或會診意見記載。）評價標準不合理（<70分）基本合理（70-90分） 合理（>90分）合計評價結論附件三：附件三：郁南縣人民醫院圍手術期患者抗菌藥物使用評價表病歷號: 抽查時間： 年月日1基本情況性別：男女年齡： 歲入院時間 出院時間2診斷1、 2 、 3 、4、 5 、 6 、3過敏史有（抗菌藥品通用名： ）無4科另1」（請填病人具體所屬科室）5用藥目的治療（感染診斷 ） △預防 未用藥6手術情況手術名稱： 手術日期：切口類別：1n川 手術持續時間（h）:7用藥時間術前用藥時間<2h>2h未用 術中追加有/無術后停藥時間W24h>24h <48h>48h 3?7天>7天8用藥情況（注射用藥請同時寫清溶媒名稱及用量）治療在預防在△通用名用量次數/日途徑總用量起止時間（月日時分）△△△△△△△累計使用抗菌藥 種 天9費用（元）住院總費用： 住院藥品總費用： 住院抗菌藥物總費用：10預防用藥效果繼發感染：有（診斷） 無11用藥合理性專家評價合理0不合理?O?適應證或指征（如選合理，請繼續填寫下列各項）O?藥物選擇 O ?單次劑量 O ?每日給藥次數 O?溶媒O?用藥途徑 O ?用藥療程 O ?更換藥品 ?禁忌證O?聯合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協回/重復/其它）圍手術期用藥時間（O ?術前/O?術中/O?術后）O?發生ADR處置

12醫師分級權限開方1.按照分級權限開方 2.越級開方或越級限開1日用量未備案3.特殊使用級抗菌藥有他匕手續（醫師或主治醫師使用時） ：有 無13相關病情記錄①使用、改用、停用抗菌藥時，應有相應的病情分析，病原學檢查結果分析記錄；②使用抗菌藥超療程者，應有詳細、合理的使用分析記錄；③科室內、外集體討論或會診意見記載。14評價由評審專家根據此表填寫的內容，對照評價標準，判斷抗菌藥物使用的合理性合理不合理填表說病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于少于明1%填表說病房（區）醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于少于明1%且每月點評出院病歷絕對數不應“2”，“2”，同時寫明感染診斷。30份，每科室至少兩份。,年齡,年齡填實足年齡, 嬰幼兒填日月齡，入院時間及出院時間填具體年、月、日。診斷：填寫本次住院的最后診斷。過敏史：既往對某一類或某種抗菌藥發生過過敏反應，如果“有”寫出抗菌，即在“有”上并藥的通用名稱。選一項劃 ,并在感染有與無用藥目的：指本次使用抗菌藥物的目的，在治療與預防項選一項劃“2”選一項劃 ,并在感染有與無預防：針對有或無潛在感染的危險因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發生。包括無感染指征但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴重合并癥、手術操作可能污染（如手術時間長，手術部位受損嚴重，各種介入性操作等）以及老年人、營養不良、長期使用激素或抗生素及長期進行放療、化療的人。治療：指使用抗菌藥物醫治細菌性感染。即病原學檢查證實有細菌感染；實驗室檢查證實有細菌感染；有明確的感染部位、性質和診斷（如外科傷口感染的局部表現紅、腫、熱、痛等以及感染的傷口存在）。手術名稱：本次住院所做手術名稱切口類別：I類切口：指清潔切口，為非感染性手術切口，手術中未發現炎癥，也未進入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道（清潔切口主要為選擇性手術）。通常無須預防用抗菌藥物。n類切口：指清潔一污染之間切口，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手術，且未發生意外的污染。川類切口：指污染切口，此類切口包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物；在炎癥部位附近開刀；原有創傷、壞死組織；內臟穿孔；附近有感染組織。嚴重污染或已有感染的川類切口手術，請按治療性應用抗菌藥物的原則進行評價。用藥時間：術前用藥時間：手術開始之前用藥時間，三項中選一項“2”術中追加：手術過程中是否使用抗菌藥物，二項選一項“2”術后停藥時間：手術結束后繼續使用抗菌藥物的停藥時間，在三組中選一組中的一項“2”手術持續時間：從手術開始到手術結束所用時間。染的泌尿道（清潔切口主要為選擇性手術）。通常無須預防用抗菌藥物。n類切口：指清潔一污染之間切口，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手術，且未發生意外的污染。川類切口：指污染切口，此類切口包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物；在炎癥部位附近開刀；原有創傷、壞死組織；內臟穿孔；附近有感染組織。嚴重污染或已有感染的川類切口手術，請按治療性應用抗菌藥物的原則進行評價。用藥時間：術前用藥時間：手術開始之前用藥時間，三項中選一項“2”術中追加：手術過程中是否使用抗菌藥物，二項選一項“2”術后停藥時間：手術結束后繼續使用抗菌藥物的停藥時間，在三組中選一組中的一項“2”手術持續時間：從手術開始到手術結束所用時間。用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱，請勿填寫商品名；用藥起止時間（開始用藥時間與停藥時間均應填寫年、月、日）以及用法用量、用藥頻數、總用量、、累計使用抗菌藥物種數及天數。繼發（醫院）感染：指本次住院期間發生新的感染。10、用藥合理性評價：根據前幾項填寫情況，參考合理性評價標準，并結合患者病情進行評價，評價結果逐項“2”，各項目上0/?只能選一個。若聯合用藥選擇不合理?,則需在括弧內的相應項目上“2”。11、特殊使用藥物（三線藥物）：指“醫院抗菌藥物分類管理目錄”中“特殊使用”藥品，包括:頭孢吡肟、亞胺培南一西司他丁（泰能） 、去甲萬古霉素、伊曲康唑（斯皮仁諾）病歷號:考評項目合理不合理分值實際評分適應證有無10藥物選擇正確不正確5術前（初次）給附^件藥時間術前2h郁南縣人￡百醫院術前〉2h或不用術后用5術中追加手術時圍〉手施期即病人預防使1500ml即追加不用抗時間〉斗或失血〉15物合追500ml未加評價標準:追加 年10月日術后用藥I類切口*:24卜內n類切口：48h內**川類切口：3?7天I類切口：時間〉24hn類切口：時間〉48h川類切口：時間〉7天10用藥途經正確不正確5每日給藥間隔或次數正確不正確5單次給藥劑量治療量內低于治療量底限或超過治療量高限5聯合用藥評價（20分）指征明確無5原則遵循聯合用藥應用原則聯用品種多、有拮抗、毒性增加、理論上無協同作用、重復、其他5配伍禁忌無有5溶媒選擇正確選擇不正確5發生ADR正確處治并上報處治不當，病情加重，未填表上報5頻繁換藥無有5

醫師分級權限開方按照分級權