關于顱腦外傷病人的病情觀察與護理第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日主要內容

受傷原因受傷現場圖片顱腦外傷的分類腦外傷病人的病情觀察與護理第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日顱腦外傷的種類

◆頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷

◆顱骨損傷：按骨折形態：線形骨折，凹陷性骨折顱蓋骨骨折按骨折部位：顱前窩骨折顱底骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

◆腦損傷：開放性腦損傷和閉合性腦損傷原發性腦損傷和繼發性腦損傷

(腦震蕩、腦挫裂傷、原發性腦干損傷、下丘腦損傷)

顱內血腫(硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫)第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日生理結構第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----頭皮血腫定義：頭皮被鈍器撞擊引起的頭皮軟組織閉合性損傷。頭皮富含血管，遭受鈍性打擊或者碰撞后可使組織血管破裂出血，而頭皮仍屬完整。按血腫形成部位不同分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。皮下血腫體積小，張力高，疼痛十分顯著；帽狀腱膜下血腫張力低，范圍貌似一頂帽子，疼痛較輕，有貧血外貌；骨膜下血腫多伴有顱骨線性骨折，疼痛顯著，以骨縫為界，范圍局限于某一部分顱骨。處理原則：傷后48小時內冷敷可減輕疼痛，疼痛劇烈者可遵醫囑適當給予止痛藥物嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫可導致休克發生，需密切觀察病情變化，協助醫生行血腫穿刺抽吸，并給予抗生素治療同時做好休克相關護理，如平臥、保暖、吸氧等第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----頭皮裂傷定義：是由銳器或鈍器直接作用于頭皮所致損傷。頭皮血管豐富，頭皮裂傷出血較多，不易自止，易導致血容量不足；頭皮含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，容易隱藏污垢、細菌，損傷后容易導致感染。所幸，頭皮血液循環十分豐富，雖然頭皮發生裂傷，只要能夠及時施行徹底的清創，感染并不多見。處理原則：傷后48小時內冷敷可減輕疼痛，疼痛劇烈者可遵醫囑適當給予止痛藥物；協助醫生行清創縫合術，觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----頭皮撕脫傷定義：常因頭發卷入機器而使大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同顱骨骨膜一并撕脫。傷后可因大量出血及疼痛而發生休克，女性多見。處理原則：疼痛劇烈者可遵醫囑適當給予止痛藥物；協助醫生行清創縫合術，觀察傷口，有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象，避免壓迫創傷局部，可取坐位。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----顱蓋骨骨折定義：常因暴力直接作用于顱蓋骨所致。其發生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋骨折有3種主要形態，即線性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以線性骨折最為常見。處理原則：顱骨凹陷性骨折診斷明確，骨折凹陷深度＞1cm，臨床出現局灶性癥狀或顱內壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復術。線性骨折凹陷性骨折第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----顱底骨折定義：可由顱骨骨折線延伸或由強烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規律。依發生部位不同可分為：

★顱前窩骨折

★顱中窩骨折

★顱后窩骨折第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----顱底骨折顱前窩骨折表現:為眶周及球結膜下淤血斑(熊貓眼)，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經、視神經損傷癥狀第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----顱底骨折顱中窩骨折表現:為耳后乳突部皮下淤血斑，腦脊液鼻漏、耳漏，常合并面神經、聽神經損傷癥狀第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----顱底骨折顱后窩骨折表現：可出現乳突部及枕下區皮下淤斑，偶爾合并舌咽、迷走、副、舌下神經損傷癥狀第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----腦震蕩是頭部受暴力作用后立即出現短暫的大腦功能障礙，但無明顯的腦組織器質性損害。是原發性腦損傷中最輕的一種，其特點是頭部外傷后短暫意識喪失，一般不超過30分鐘，有逆行性遺忘，常伴有頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。多數病人在2周內恢復正常，預后良好。處理原則：臥床休息1~2周，觀察意識狀況及自覺癥狀，癥狀顯著者可遵囑予鎮靜、止痛藥物。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----腦挫裂傷主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質的可見性器質性損害，包括腦挫傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整的損傷;腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷性蛛網膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發性改變為腦水腫和血腫形成處理原則：解除呼吸道梗阻，防止誤吸降低顱內壓，防治腦疝控制出血，防治休克第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----原發性腦干損傷意識障礙瞳孔多變椎體束征呼吸紊亂傷后立即昏迷，昏迷較深，持續時間長瞳孔不等、大小多變，對光反應變化無常，眼球位置不居中或同向凝視病理反射、肌張力高、中樞性癱瘓累及延髓則呼吸循環功能紊亂(潮式呼吸、抽泣樣呼吸、呼吸驟停)第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----顱內血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦室出血第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----硬腦膜外血腫是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，約占外傷性顱內血腫的30%，出血多來自腦膜中動脈，少數由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80%以上屬急性血腫，如及時治療預后一般較好。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----硬腦膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網膜之間的血腫，占顱內血腫的40%左右，常繼發于對沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實質血管損傷。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷----腦室出血是指腦實質內的血腫，可發生在腦組織的任何部位，占顱內血腫的5%左右，好發于額葉及顳葉前端，常為對沖性腦挫裂傷所致。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷患者的病情評估頭面部及全身是否有損傷及其嚴重程度的評估個人史評估心理社會評估輔助檢查第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷患者的常見護理問題頭痛意識障礙無效呼吸自理缺陷營養失調心理障礙潛在并發癥廢用綜合癥知識缺乏

？第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷患者的病情觀察與護理一般護理心理護理專科護理護理第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷患者的病情觀察與護理

----專科護理1.意識觀察2.瞳孔觀察3.生命體征的觀察4.肌力觀察5.人工氣道的護理6.腦脊液漏的護理7.引流管的護理8.大小便失禁的護理9.癥狀護理：煩躁、頭痛、嘔吐、癲癇10.護理并發癥的預防：肺部感染、壓瘡、足下垂、深靜脈血栓形成第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理1.意識的觀察清楚對時間、空間、人物的正確認知模糊對外界反應能力降低、遲鈍、嗜睡、語言錯亂、定向障礙、躁動、譫妄和遺尿等表現淺昏迷對語言已完全無反應，對痛覺尚敏感的意識障礙，痛刺激時，能用手作簡單的防御動作或有回避動作，或僅能表現皺眉昏迷痛覺反應已經很遲鈍、隨意動作已經完全喪失的意識障礙階段，可有鼾聲、尿潴留等表現，瞳孔對光反射與角膜反射尚存在。深昏迷對痛刺激的反應完全喪失，雙側散大，對光反應與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理1.Glasgow昏迷評分法

睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6

呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5

刺痛睜眼2語無論次3躲避刺痛4

不能睜眼1只能發聲2刺痛肢曲3

不能發聲1刺痛肢伸2

不能活動1Glasgow昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數越低表明意識障礙越嚴重。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日根據格拉斯哥評分的傷情分類法

輕型：13～15分，傷后昏迷時間<20分鐘;

中型：9～12分，傷后昏迷20分鐘～6小時;

重型：3～8分，傷后昏迷>6小時，或傷后24小時內意識惡化并昏迷>6小時第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---瞳孔的觀察正常縮小擴大第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---瞳孔的觀察瞳孔的觀察：瞳孔直徑與對光反射：正常為圓形，兩側等圓等大，位置居中邊緣整齊，自然光線下直徑2～5mm，直接和間接對光反射靈敏。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---瞳孔的觀察

瞳孔縮小：瞳孔＜2mm為縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。生理因素：強光刺激、視近物、副交感神經興奮病理因素：有機磷農藥中毒、頸交感神經麻痹藥物因素：嗎啡、擬膽堿藥(毒扁豆堿)第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---瞳孔的觀察

瞳孔擴大：瞳孔＞5mm為瞳孔散大生理因素：暗光刺激、看遠物、深麻醉病理因素：缺氧、窒息、動眼神經麻痹、眼壓升高藥物因素：阿托品、腎上腺素、去氧腎上腺素第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日瞳孔的觀察雙側瞳孔極度縮小、深昏迷和雙側錐體束征陽性腦橋損傷雙側瞳孔大小形態多變，對光反射消失，伴有眼球分離或異位中腦損傷雙側瞳孔散大，光反射消失，眼球固定伴有深昏迷，呼吸異常，體溫下降嚴重腦干損傷或臨終前表現傷后逐漸出現進行性一側瞳孔散大，伴意識障礙進行性加重，對側肢體癱瘓顳葉鉤回疝第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日生命體征的觀察第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日生命體征的觀察顱內壓增高血壓升高，呼吸慢、脈搏慢腦疝前驅表現血壓高、脈搏快速，呼吸淺快腦疝早期血壓高、脈搏、呼吸緩慢腦疝晚期脈搏細速，呼吸不規則，血壓進行性下降丘腦下部損傷或腦干損傷傷后即出現高熱者后顱窩血腫脈搏緩慢，呼吸不規整，頻繁嘔吐和強迫體位枕骨大孔疝突發呼吸變慢或停止第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---肌力的觀察肌力分級0級完全癱瘓1級有肌肉收縮，但不能產生運動2級能在床面平移，但不能抬離床面3級能抗地球吸引力，肢體能抬起，但不能抗阻力4級能抗阻力但較正常差5級正常肌力第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---肌力的觀察肌力異常的觀察與判斷單肢體活動障礙在排除骨折、脫臼或軟組織傷外對側大腦皮質運動區損傷傷后即出現一側肢體偏癱對側原發性腦損傷傷后一段時間才出現單側肢體運動障礙，且進行性加重小腦幕切跡疝使大腦腳受壓，錐體束損傷或血腫直接壓迫運動中樞所致三偏：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙內囊損傷交叉性癱瘓：同側腦神經麻痹及對側偏癱腦干損傷特征第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---人工氣道的護理暢通道吸呼持保吸氧按需吸痰肺部物理治療氣道濕化1234第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---腦脊液漏的護理腦脊液漏的護理體位：鼻漏抬高床頭15－30度，耳漏者應平臥位或患側臥位，以防腦脊液逆行導致顱內感染。無菌操作：枕上墊無菌巾，先用無菌生理鹽水棉球擦洗，再用

75%酒精棉球消毒，預防顱內感染。禁忌：鼻漏者禁經鼻插胃管，忌鼻導管吸氧，忌腰穿。宣教：禁填塞、沖洗、滴藥、避免摳鼻，挖耳，打噴嚏，咳嗽，用力排便等而加重腦脊液外漏或引起氣顱第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---引流管護理引流管護理引流液顏色引流量固定高度保持通暢無菌操作預防管道滑脫第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---引流管護理硬膜下引流平臥位或頭低腳高患側臥位硬膜外引流膿腔引流引流瓶（袋）應至少低于血腫（膿）腔15－30cm腦室引流引流管開口需高于側腦室平面10－15cm創腔引流早期創腔引流瓶（袋）放置于頭旁枕上或枕邊，高度與頭部創腔保持一致，48小時后可放低腰蛛網膜下腔引流引流瓶高度高出腦室水平10－15cm,可留置7－15天第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---大便失禁的護理護理方法1、充氣的橡皮氣囊填塞松弛的肛門可有效地控制大便自肛門外溢，以保持局部皮膚干燥2、肛管插管負壓吸引3、帶氣囊氣管導管倒接體外引流袋后接負壓器持續低負壓吸引法4、一次性造口袋外貼于肛周收集大便5、導尿管外接引流袋或負壓引流瓶處理大便失禁的患者第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---并發癥的預防并發癥的預防肺部感染壓瘡深靜脈血栓足下垂第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理---癥狀護理癥狀護理煩躁頭痛嘔吐癲癇第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期日腦外傷病人的專科護理