關于顱內和椎管內血管性疾病第1頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第一節

自發性蛛網膜下腔出血

subarachnoidhemorrhage,(SAH)第2頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

蛛網膜下腔出血是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統稱。臨床上分外傷性和自發性兩大類，前者為顱腦外傷引起，后者多由顱內動脈瘤等疾病所致。概述第3頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日流行病學在腦血管意外中，顱內動脈瘤破裂僅次于腦梗塞和高血壓腦出血。年發病率5-28/10萬。好發于中老年人，40-60歲，青少年少見。青少年SAH主要由AVM引起。我國發病率最低2/10萬，日本、芬蘭發病率最高。第4頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日病因

常見原因為顱內動脈瘤，其次為腦（脊髓）血管畸形，70%-85%。其它原因有動脈硬化、腦底異常血管網癥、顱內腫瘤卒中、血液病、動脈炎及抗凝治療的并發癥等。部分病因不明。第5頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日SAH-影像顱內動脈瘤破裂后的SAH病人CT、DAS、3D-CTA圖像正常第6頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日SAH尸解和手術圖示第7頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現①出血癥狀突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐。②意識障礙半數以上有不同程度意識障礙。③腦膜刺激征頸項強直，克(Kernig)氏征陽性。④神經系統損害表現癲癇發作，一側動眼神經麻痹，偏癱，失語，偏盲等。第8頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日診斷

蛛網膜下腔出血臨床表現典型者診斷并不困難，不典型者可行腰穿腦脊液檢查證實。檢查首選CT，病因不明或腦血管病變應常規作腦血管造影或CTA，磁共振血管造影（ＭＲＡ）可為腦血管病變診斷的篩選手段。第9頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日治療①一般治療：臥床休息、止血、止痛、鎮靜等。②病因治療：顱內動脈瘤夾閉、腦動脈畸形切除等。第10頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第二節

顱內動脈瘤

IntracranialAneurysm第11頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日

顱內動脈瘤（Intracranialaneurysm,AN）系顱內動脈壁局限性瘤樣膨出。顱內動脈瘤是蛛網膜下腔出血最常見的原因。第12頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日病因先天因素：一般認為，動脈壁先天性發育缺陷是動脈瘤產生的基礎。動脈瘤多發生在管徑較大的動脈分叉處，該處缺乏中膜（平滑肌缺乏），遭受的血流沖擊力最大。在長期的壓力和沖擊力的作用下，內膜即可通過此缺損向外突出，形成動脈瘤。第13頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日病因后天因素：

許多后天因素，如動脈粥樣硬化和高血壓，可廣泛破壞血管壁內彈力層和中層，加上高血壓的作用，使動脈壁薄弱的部位外突形成動脈瘤。

感染性動脈瘤。創傷性動脈瘤。第14頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日分類按位置分：

①頸內動脈系統動脈瘤，占90%；

②椎基底動脈系統動脈瘤。按直徑大小分：

小于0.5cm屬小型，

0.6-1.5cm為一般型，

1.6-2.5cm屬大型，

大于2.5cm為巨大型。第15頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日分布

AN好發于Willis環及其主要分支，85%位于Willis環前半部，其中以頸內動脈（ICA）的虹吸部最多，大腦前動脈（ACA）及前交通動脈（Acom）次之，大腦中動脈（MCA）再次之。第16頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日形態

主要為囊狀動脈瘤，即動脈壁不對稱性囊狀擴張，AN與載瘤動脈相連處較狹窄，稱瘤頸。與瘤頸相對的遠側最突出的部分稱瘤頂或瘤底。界于瘤頂和瘤頸之間的部分稱瘤體。瘤頂部出血占98%。第17頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日囊狀動脈瘤的特點囊狀動脈瘤最常見，其特點有：起源于動脈分叉處；瘤體的方向與載瘤動脈的血流方向一致；瘤體附近常伴有穿通小動脈；有瘤頸，常用特制的動脈瘤夾可夾閉。第18頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日動脈瘤常見位置示意圖第19頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日AN的擴大

動態觀察顯示AN可以擴大。高血壓是導致AN逐漸擴大的一個重要后天因素。

AN形成后，由于瘤腔內壓和血流呈湍流狀態的作用，使瘤壁損傷，導致瘤腔擴大和增厚使AN增大。第20頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日動脈瘤的破裂

破裂部位多在AN的頂部，往往由于動脈管壁的壞死、玻璃樣變、鈣化和AN內的血液渦流引起，這些改變在AN頂部最明顯。緊張、激動、大小便、用力、妊娠晚期、體力勞動等是AN破裂的誘因。有時是在無明顯誘因時突然發生。第21頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日前交通動脈瘤及破裂出血的示意圖第22頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日動脈瘤再出血

AN破裂后出血處血液凝固和血管痙攣收縮而達止血目的。在出血1-2周左右，纖溶現象亢進，血凝塊溶解，此時動脈壁破裂口的纖維化尚不牢固，易再出血。第23頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日出血后的繼發變化1.腦血管痙攣：AN破裂—SAH—腦血管痙攣（SAH后紅細胞破壞產生5-羥色胺、兒茶酚胺等血管活性物質作用于腦血管）。廣泛腦血管痙攣導致腦梗塞，加重病情。2.顱內血腫：AN破裂多數引起SAH，有時血液穿破蛛網膜聚集在硬腦膜下形成硬腦膜下血腫；如破壞腦實質可形成腦內血腫。腦內血腫的形成與AN的位置有關，以MCA的AN破裂出血發生率最高，血腫多在顳葉或額葉。3.腦積水：SAH后常發生腦積水，多見于出血后3-4周，可能與SAH或腦室出血后血液吸收時蛛網膜顆粒堵塞、蛛網膜下腔及腦室內粘連阻塞有關。第24頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現包括：動脈瘤破裂出血癥狀局灶癥狀第25頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日出血癥狀

中、小型AN未破裂出血可無任何癥狀，破裂即表現為SAH與顱內血腫。

SAH癥狀：突發劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、意識改變甚至昏迷。腦膜刺激征：頸項強直，Kernig征和Brudzinski征陽性。顱內血腫表現同外傷性顱內血腫。第26頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日局灶癥狀

取決于動脈瘤的部位、大小及周圍解剖結構。

動眼神經麻痹——常見于頸內動脈－后交通動脈瘤；巨大動脈瘤形成局部占位，影響視路——視力視野改變。第27頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日破裂AN病人的臨床分級

為便于判斷病情、選擇造影和手術時機、評價療效和預后，目前廣泛采用的是Hunt和Hess分級法。主要根據頭痛、腦膜刺激征、意識和神經功能障礙來分級。第28頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日Hunt和Hess分級

一級無癥狀，或輕微頭痛和頸強直。二級頭痛較重，頸強直，動眼神經等腦神經麻痹，無其他神經癥狀。三級輕度意識障礙和局灶神經功能缺失。四級昏迷、偏癱、早期去大腦強直。五級深昏迷、去腦強直、瀕死第29頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查1.頭部CT2.3D-CTA：3.頭部MRI和MRA：4.腦血管造影：第30頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日頭部CT

頭部CT：是診斷SAH的首選方法，其可明確SAH及其程度，提供出血部位的線索。出血急性期，CT診斷SAH陽性率極高，安全、迅速、可靠。出血1周后，CT不易診斷。腰穿可能誘發動脈瘤破裂出血，故不再作為確診SAH的首選。第31頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日3D-CTA3D-CTA：是一種新的無創性腦血管顯影方法，靜脈注射非離子型造影劑后行螺旋CT快速掃描和成象，可從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關系。第32頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日頭部MRI和MRA

頭部MRI和MRA：對SAH檢出率與CT檢查一樣。對后顱窩、腦室系統少量出血及動脈瘤內血栓形成、判斷多發性動脈瘤中破裂瘤體等，MRI優于CT。MRA對腦動脈瘤的檢出率達81%，其分辨率和清晰度有待提高，目前作為動脈瘤的篩選方法。第33頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日腦血管造影

腦血管造影：是診斷動脈瘤的金標準，可了解動脈瘤的位置、形態、數目、大小。血管數字減影技術（DSA）使腦血管顯影更清晰，目前已普遍應用。一般應做四血管造影，以免遺漏多發性動脈瘤或伴發的AVM。第34頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日3D-CTA圖示右頸內動脈瘤第35頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日MRA圖示第36頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日3D-DSA圖示后交通動脈瘤第37頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日治療

動脈瘤治療的著眼點是如何防止動脈瘤破裂。動脈瘤與血循環隔離，不再受到血流的沖擊，同時保持載瘤動脈的通暢為動脈瘤治療的原則。包括：非手術治療和手術治療第38頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日非手術治療

絕對臥床休息、鎮靜、控制血壓、止血、維持電解質平衡等。腦血管痙攣的防治：鈣離子拮抗劑，腔內血管成形術（血管造影證實腦血管痙攣后，采用藥物性成形術，用Nimodipine、罌粟堿重復灌注或球囊擴張等機械性成形術）。第39頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日手術治療

動脈瘤的手術時機及外科技術是決定手術效果的二個重要因素。手術時機有早期和延期手術兩種，早期手術即在SAH發生后3天以內進行，而延期手術則在出血10天后手術。第40頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日手術時機選擇主要取決于以下幾點：一級、二級病人和沒有明顯意識改變的三級病人，手術應早期進行；有意識障礙及神經系統體征，嚴重腦膜刺激征者，一旦臨床病情穩定并有好轉的，應即刻手術。四級、五級病人，除有危及生命的血腫需要清除，或腦積水需行腦脊液分流手術外，一般應行非手術治療，待病情好轉后再手術。第41頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日手術方法

指開顱后在動脈瘤部位進行手術干預，以閉塞、切除或孤立動脈瘤。方法包括動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤孤立術、動脈瘤包裹術、動脈瘤血栓閉塞術等。第42頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日動脈瘤頸夾閉術

用特制的動脈瘤夾將瘤頸夾閉，阻斷動脈瘤的血液供應，將動脈瘤排除在血循環之外，既避免發生再出血，又保持載瘤動脈通暢，維持腦組織正常血供，是處理顱內動脈瘤最好和最常用的方法。第43頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第44頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第45頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第46頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日Whereistheaneurysm?SAH第47頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日surgicalclip第48頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日術前術后第49頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日clips第50頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日動脈瘤血管內介入治療

顯微外科手術夾閉動脈瘤療效肯定，適用于多數動脈瘤。血管內介入治療近期療效較好，遠期療效尚不肯定。

適應證：動脈瘤難以夾閉；手術夾閉失敗或復發；不完全夾閉；全身情況差不適合開顱。

操作步驟：應用Seldinger法穿刺右側股動脈，插入導管鞘。選擇適當的導引管經導管鞘送入行全腦血管造影。根據動脈瘤大小選擇合適的球囊或彈簧圈，在監視器監測下經微導管送于動脈瘤內，造影證實動脈瘤完全閉塞后拔出導管。第51頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第52頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日動脈瘤血管內介入治療示意圖第53頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日支架（Stent）＋線圈（Coil）第54頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日SAHruptureofananeurysmatthetipofthebasilarartery(基底動脈)第55頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日基底動脈尖動脈瘤術前術后第56頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日后交通動脈瘤第57頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第58頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日beforeafter第59頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日顱內動脈瘤介入治療新進展血流導向裝置WEB生物修飾彈簧圈

：新一代GDC——Matrix彈簧圈（Boston公司）、HES（HydrocoilEmbolicSystem）彈簧圈（Microvention公司）、放射性彈簧圈、纖毛彈簧圈第60頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第三節

顱內和椎管內動靜脈畸形第61頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日顱內和椎管內血管畸形

（vascularmalformation）動靜脈畸形(arteriovenousmalformation,AVM)海綿狀血管瘤(cavernoushemangioma)毛細血管擴張(telangietases)靜脈畸形(venousmalformation)靜脈曲張(varices)第62頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日一、顱內動靜脈畸形

腦動靜脈畸形（cerebralarteriovenousmalformation,AVM）是一團發育異常的病態腦血管,由于胚胎發育異常引起腦動脈和靜脈直接溝通或毛細血管結構缺如所致。由一支或幾支動脈供血，不經毛細血管床，直接向靜脈引流。第63頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日大體病理畸形血管團由彎曲擴張的供血動脈和引流靜脈組成，內有腦組織，周圍腦組織因缺血而萎縮，膠質增生，或伴陳舊性出血。大腦為好發部位。典型病變呈楔形，基底在皮質，尖端達側腦室。第64頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現出血

為常見或首發癥狀，畸形血管破裂致腦內、蛛網膜下腔、腦室內出血。AVM越小，越易出血，是因為動靜脈短路處的動脈壓下降不顯著，小靜脈管壁薄，易破裂。AVM多見30歲以下的年輕人，年輕人自發性顱內出血首先考慮AVM。第65頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現癲癇

可為首發癥狀或見于出血后。發作可為局限性或全身性，前者有定位意義。與腦缺血、周圍膠質增生、含鐵血黃素刺激大腦皮層有關。第66頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現頭痛

與供血動脈、引流靜脈或竇的擴張，AVM出血，腦積水和顱內壓增高有關。第67頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現局灶性神經功能缺損

腦內血腫可致急性偏癱，失語。4-12%未出血AVM病人呈進行性神經功能缺損，出現運動、感覺、視野以及語言功能障礙，多因AVM盜血作用或合并腦積水。第68頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日臨床表現部分病人可出現三叉神經痛和顱內雜音。兒童大腦大靜脈動脈瘤（aneurysmofveinofgalen）可以導致心衰和腦積水。第69頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日特點與動脈瘤相比，AVM出血有兩特點：出血的高發年齡輕。出血程度輕，再出血率低，出血源多為病理循環的靜脈，壓力低于動脈壓。出血較少發生在基底池，出血后腦血管痙攣發生率低。第70頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日輔助檢查CT

為大腦半球中線結構無移位的混雜密度區。合并出血時為高密度區。MRI

畸形血管在T1、T2加權像上均為無信號暗區（流空現象），系病變內高速血流表現。DSA

為確診手段，了解畸形血管團的大小、范圍、供血動脈、引流靜脈、血流速度及盜血現象。第71頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日MRICTAVM的影像學檢查DSA第72頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日顱內動靜脈畸形的分級第73頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日治療手術切除介入神經放射治療立體定向放射外科治療第74頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日手術切除

是治療顱內AVM的最根本方法，能切除病變防止再出血，消除盜血現象改善腦血流。病變位于手術可切除部位均應手術。合并血腫出現腦疝者應急診開顱清除血腫，二期手術切除病灶。第75頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日介入神經放射治療

為一種手術的輔助治療或單獨的治療手段，將人工栓子經超選擇微導管注入到供血動脈的終末處，阻斷AVM的供血。功能區或深部的AVM單純手術難以全切，巨大AVM或高血流量AVM一期手術可發生正常灌注壓突破，術前栓塞減少術中危險性。第76頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日立體定向放射外科治療

直徑<3cm或手術后或介入神經放射治療后殘存的AVM可行X-刀或r-刀治療,使畸形血管內皮緩慢增生,管壁增厚,血栓形成閉塞。第77頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日二、脊髓血管畸形

SpinalVascularMalformation

少見，有脊髓受壓和脊髓蛛網膜下腔出血的表現，病情發展緩慢。ＭＲＩ檢查有一定價值，確診需脊髓血管造影。治療以手術為主，亦可介入治療。第78頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第四節腦底異常血管網癥

腦底異常血管網癥又稱煙霧病(moyamoyadisease)，病因不清。病理腦底動脈環主干狹窄和閉塞，代償形成豐富的顱底側支循環呈現異常網狀血管。臨床表現①腦缺血：②腦出血：診斷腦血管造影可確診，特點是顱底頸內動脈段狹窄和閉塞，腦底出現纖細血管網，血管造影形似煙霧狀。治療對缺血用擴血管藥；對出血形成血腫手術清除。顳淺動脈－大腦中動脈吻合術，顳肌貼敷術可改善血運和神經功能。第79頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日煙霧病血管造影圖片第80頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第五節頸動脈海綿竇瘺

病因有外傷、硬腦膜動靜脈畸形和或海綿竇動脈瘤。臨床表現具有特征性臨床表現：①顱內血管雜音；②突眼，結膜充血水腫；③眼球搏動；④眼球運動障礙（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經麻痹）；⑤眼底視乳頭水腫。診斷腦血管造影可確診，應注意與眶內、鞍旁腫瘤及海綿竇動脈瘤鑒別。治療目的：保護視力；消除顱內雜音；防止腦梗死和鼻出血。方法：①介入神經放射治療；②頸內動脈栓塞術（放風箏法）。第81頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第82頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第六節

腦卒中的外科治療第83頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日一、缺血性腦卒中的外科治療

腦的供應動脈狹窄或閉塞引起缺血性卒中。臨床表現分三種類型：①短暫性腦缺血發作，可自行緩解，不留后遺癥；②可逆性缺血性神經功能障礙，留有小梗死灶，大部分可逆；③完全性卒中，明顯梗死灶，神經障礙長期不能恢復。診斷

CT、MRI、CTA、MRA、DSA外科治療①頸動脈內膜切除術；②頸動脈支架；③顱內外動脈搭橋術。第84頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日第85頁，共99頁，2023年，2月20日，星期日二、出血性腦卒中的外科治療

多發于50歲以上有高血壓動脈硬化癥的老年人中。出血主要是由于粟粒狀微動脈瘤破裂引起。血腫可穿破腦組織而進入蛛網膜下腔或腦室，引起繼發性蛛網膜下腔出血。

診斷有高血壓史，突然意識障礙和偏癱，ＣＴ可明確診斷。