口腔科醫療質量管理與持續改進計劃“醫廣廠弟一、醫療質重1、傳統的醫療質量概念，是指醫療服務的及時性、安全性和有效性，是通過臨床技術科室和醫務人員遵循醫療管理規章制度，執行操作規程和技術規范，實施自我評價和控制所達到的醫療技術和醫療效果。2、美國衛生機構資格認證聯合委員會（JCAHO）對現代醫療質量的定義是：在現有醫學知識（技術水平、條件及能力）的基礎上，醫療衛生服務可以提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度。現代的醫療質量概念外延擴大，內涵更加豐富，它包括了對醫療效率、醫療技術、經濟效益、病人心理及其他醫療服務（營養、衛生環境）的滿意程度。第二、醫療質量管理醫療質量管理的概念，包含基礎質量、環節質量、終末質量的系統管理概念，是以醫療質量為核心，并包含各項工作質量的系統管理。三級質量管理：基礎質量，指滿足醫療工作要求的各要素所進行的質量管理。環節質量，對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，是全員管理。終末質量，成果質量管理。一、醫療質量管理內容（一）基礎醫療質量管理：基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線：信息科、辦公室、醫療服務隊、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。（二）環節質量管理：醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力重要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修班間抽查）在崗位情況。.改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。（11）、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（12）、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終未醫療質量管理：1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。（2）、規范診療方案。（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質量指標管理：醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。二、醫療質量控制：醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。1、醫療質量控制的職責：（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。（3）、醫院質控部門（信息科、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。2、療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。3、醫療質控的方法：（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫療服務的處理：（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。（2）、不合格醫療服務處理程序：①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫和造成不良后果。.療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。三、醫療質量培訓方案㈠培訓目的：全體員工牢記質量方針，營造學習氣氛，樹立全面質量觀念，服務意識、規范意識，提高技術水平、服務技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫療質量方針是醫院正式發布的醫療質量宗旨和方向。我院的質量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規范服務為手段，以病人滿意為目標”。實行全面質量管理：即全員參與質量管理，實行全過程質量管理和全方位質量管理。㈡培訓內容：⑴全員培訓：①醫療衛生管理法律、法規、部門規章；②診療護理規范、操作技術規程；③醫療流程管理；④醫療服務質量包括服務基本技能、溝通技巧、醫療糾紛處理；⑤職業道德建設。⑵三基訓練：各級醫務人員要認真學習基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。由醫務科負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經醫院同意）。培訓與獎懲掛鉤，醫務科負責督促。四、醫療質量目標管理（一）狠抓病歷書寫質量關1、重視病歷書寫質量的重要性醫院醫療質量的好壞，其中重要的一環便是病歷的書寫，它的重要性在于它是疾病發生、發展的客觀、全面、系統的記載，不但對患者疾病的正確診斷與治療有著現實的指導意義，而且是臨床、教學、科研、預防工作必不可少的客觀資料，同時也是衡量醫療質量好壞的重要標志、是現代醫學的法定文件、是臨床醫生必須掌握的基本技能。因此，書寫病歷必須采取嚴肅認真、實事求是的態度，病歷書寫質量的好壞不僅反映出醫生的業務能力及診療水平，也反映出醫院在醫療質量方面的整體水平。2、病歷書寫質量中，存在的常見問題存在問題有：（1）文字缺陷：即錯字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認；（2）病歷的內在質量：主要表現為記錄內容要點不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時不嚴格履行簽字手續等；（3）病史記錄不夠翔實：敘述層次不清，缺乏嚴密的邏輯性，記錄的內容與診斷治療脫節，在病程記錄中，沒有反映藥物的治療效果及改換醫囑的原因，上級醫師查房記錄、會診記錄、對危重病人的搶救及臨床病例討論不全等；（4）忽視醫療文書的書寫：部分醫務人員偏重于技術操作，忽視醫療文書的書寫，其主要表現在病史采集不全面、書寫不及時，以及不能按時完成入院記錄、首次病程記錄和術后首次病程記錄等。3、對策針對以上問題，提高病歷質量的重要途徑就是要求我們每個醫生努力學習業務知識，提高對疾病的診療水平，加強責任心。醫務科要從醫院的客觀實際出發，依據上級頒發的標準制度，制訂切合本院實際的質量管理目標要求和檢查評定標準，制訂實施計劃和監督制約措施，進行定期檢查考評，組織學習輔導，嚴格按照病歷書寫質量的要求，建立健全病歷質量控制體系，從而提高病歷醫療質量建立醫療質量評價體系（二）書寫的質量。.評價指標是反映醫療機構工作質量特性的科學概念和具體數值表現的統一體。多個互為補充的評價指標集合在一起，共同構成醫療質量指標評價體系。體系的優劣直接關系到質量評價的客觀性與可靠性。在評價過程中，環節質量評價是進行科學醫療質量評價之所在。針對醫療操作的相通性，在醫療質量評價中引入工作質量評價中有關的同類指標，如三級查房完整率、疑難病例討論率、手術前后訪視率、交接班合格率、會診及時率、危重患者護理合格率等，能極大地促進評價

的指向性。同時，在環節質量評價中注重了對成本產出進行經濟學評價，引入質量成本指導，優化評價結構。此外，突出對服務流程人性化的關注程度，進行病人滿意度評價，用服務對象的滿意程度來反映衛生服務質量的優劣。（一）、門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率>95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率〉95%3、各種檢查單書寫合格率>98%4、處方書寫合格率>92%5、傳染病登記與報告3天內報告率98%，漏報率0%，報告合格率>95%，醫生不治療肺結核率100%門、急診入出院診斷符合率>90%入院病人分科收入準確率>98%耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%無菌技術操作合格率繼續醫學教育合格率醫療事故與糾紛醫療糾紛發生率3/10萬病員滿意度急救電話6、7、8、9、1醫生不治療肺結核率100%門、急診入出院診斷符合率>90%入院病人分科收入準確率>98%耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%無菌技術操作合格率繼續醫學教育合格率醫療事故與糾紛醫療糾紛發生率3/10萬病員滿意度急救電話6、7、8、9、10、11、萬，12、13、>95%100%，三基訓練合格率>98%，補考合格率100%

一、二級醫療事故發生率0，三、四級0.5/10>95%登記率100%>98%登記率100%，登記合格率>95%五分鐘急救出車率急救病人登記急救藥品、機械、物品備齊率100%急救車狀況與故障（50公里行程油）出車過程無障礙>98%，50公里行程不加油100%（二）住院病區、急診科與麻醉手術室>90%>80%>95%>95%1、2、3、4、5、6、7、8、9、甲級病歷率搶救成功率三日確診率入出院診斷準確率手術前后診斷準確率>95%臨床與病理診斷準確率>90%治愈好轉率處方書寫合格率傳染病登記與報告>95%>98%三日內報告率98%，報告合格率>95%，漏報率>0%、分科收治病人與及時轉科率11.12、會診準時率100%13、疑難死亡病例討論率>95%14、醫囑處方經執業醫師檢查簽字率100%15、基礎護理合格率>90%16、護理文書書寫合格率＞95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發生率018、搶救室工作搶救藥品、機械（包括手術包、換藥包）按規定品種和數量備齊率100%，器械正常運進100%，無過期搶救藥品19、醫護人員值班對急重病掌握100%20、醫患溝通溝通率100%，溝通記錄率＞98%21、繼續醫學教育合格率＞98%，科室4周一次，院科學習參學率＞95%，三基訓練合格率＞98%，補考合格率100%22、醫療事故與糾紛各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率100%，一、二級事故發生率0，三四級事故0.5/萬，醫療糾紛3/萬23、病員滿意度＞95%五、考核方法1、每月由醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終未質量考核作出分數評定。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次，考核分為2分為優秀，考核分V92、N85分為良好，考核分V85、N75分為一般，考核分V75、N65分為差，考核分V65分為較差。4、考核評定作為效益工資的30%部份之核算依據。六、各崗位考核標準1、門診醫療質量考核標準2、住院醫療質量考核3、護理質量考核口腔科醫療質量評價體系與考核標準（月份）填報日期：年月曰評價指標評價要點評價方法分值評分5050分）一、科室管理（1、嚴格執行醫療1、無非衛生技術人員從事診療活動。使用非衛生技術人員從事診療活動的，當一票法月質控考評為零分。衛生管理法律、否規和規章。2、所有在科室執業的醫師、護士均已注冊。有一名執業的醫師或護士未注冊的，當月定或質控考評為零分。倒扣分發現一起執業醫師或護士超范圍執業的，、執業醫師、護士無超范圍執業。3（當月質控考評為零分。做到、無虛假、違法醫療廣告。4打發布虛假、違法醫療廣告的，當月質控考做J，評為零分。.5、衛技人員與床位比例符合醫院規定的要求。不符合人事科規定要求的酌情扣分。不到打X）6、護士與床位比例符合醫院規定的要求。不符合護理部規定要求的酌情扣分。凡出現此類情況者，當月質控考評零分。7、在一切醫療行為中無收受紅包。凡出現此類情況者，當月質控考評零分。、在一切醫療行為中無收受回扣。881、科室制定有健全的規章制度和各級各類員2、建立健全各項科室規章制度崗位職責不完善，酌情扣1分。核心制度缺失的不得分，少一條扣重點是醫療質量和醫療安全的核章規制度和崗位工崗位職責。分。心制度內容包括：首診負責制，三級醫師查房職責。制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制術前討論制度，手術分級及分類管理制度，度，查對制度，處方管理制度，手術安全核查制度，病歷書寫基本規范與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審核制度，醫療技術準入制度，抗菌藥物臨床應用管理制度，交接班制度，醫師告知與患者知情同意制度，醫療責任追究制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關每月隨機抽查醫護人員一至兩名，不熟悉4相關制度者，酌情扣分。規章制度。重點是《中華人民共和國執業醫師《醫療、法以《中華人民共和國傳染病防治法》《突發公共事故處理條例》、《醫院工作制度》、、衛生事件應急條例》、《醫療廢物管理條例》，以及《抗菌藥物臨床應用指導《護士條例》《醫師外出會診管理原則》、《處方管理辦法》、《醫辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、院感染管理辦法》。73、醫務人員嚴格1、醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其發現醫護人員在診療過程中未能遵循醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理管執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療衛遵守醫療生規范和常規的，酌情扣分。理法律、法規、規護理規范和常規。診療護理規范章、和常規。6、制定有本科室突發事件應急預案和醫療救無相應預案不得分。4、制定本科室突1案助預案。應急預事發件4無聯系渠道酌情扣分。（醫療和非醫療事2、有與相關部門或上級主管部門的聯系渠道。及醫療救援任件）務。3、科室有專業技術人員梯隊建設目標、制度無科室梯隊建設目標、制度、和實施措施、建立衛生專業51的酌情扣分。建和實施措施。術技人員梯隊4無科室繼續教育培訓目標和實施目標的設制度、繼續教育2、科室有專業技術人員繼續教育的培訓計劃酌情扣分。制度并組織實施。和實施目標。4未進行考評的不得分。3、每年對本科室專業技術人員的專科技術、科研、繼續教育進行考評。5學科帶頭人具備承擔區級以上（含未達到規定要求的酌情扣分。/16、科主任/學科帶、科主任區級）繼續教育項目或科研的能力。術業人的專技頭5未達到規定要求的酌情扣分。學科帶頭人在本專業區級以上（含、科主任水平領先。2/區級）學術組織任委員以上職務。100分）100二、門診醫療質量與持續改進（5不服從門診部安、1科室嚴格執行門診醫療工作管理相關規定，未按規定執行者不得分，、依據工作量及1需求，合理安排專排者視其情節輕重，酌情扣分。服從門診部統一安排。8、門診醫師按時上班，堅持專家發現不按時出診，套排，頂替者不得分。/專科門診，2業技術人員，提高不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許門診確診能力，保證門診診療質量。進修生、培訓生、實習生單獨上門診。5、嚴格執行首診負責制，門診會診制。3未嚴格執行者視其情況酌情扣分。5監督措施不到位者視無監督措施不得分，、對門診醫師“合理檢查，合理治療，合理4用藥”有具體的監督措施。情況酌情扣分。10無相應預案及措施不得分。、做好等待就診病人出現病情變化的搶救方5（有突發意外緊急情況的處理預案和急救措施。案及完整搶救物品配備）.6、醫師以上職稱門診所占比例N60%。未達比例者不得分。35、在病人外出檢查未歸時，醫生不能擅自離崗。發現醫師擅自離崗者不得分。7、門診病歷書寫規范，符合要求。2、門診醫療文書不符合書寫規范酌情扣分。5132、門診處方及檢查申請單書寫規范，符合要書寫規范。不符合書寫規范酌情扣分。求。1、執行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫未及時上報疫情者不得分。73、嚴格執行傳染報情報告及時準確并有登記。檢病預分診和52、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病或未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。告制度，符合醫院感染控制要求。疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人未執行好消毒隔離措施，酌情扣分。5就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。5未做好無菌操作，酌情扣分。4、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。4未按相關要求執行不得分。、口腔門診標識清楚，專業布局合理。、口腔專科門診147管理規范。2、嚴格執行口腔科疾病診治技術規范和操作未按相關規范和操作規程執行不得分。規程。5未按《辦法》執行不得分。3、嚴格按照《醫院感染管理辦法》認真做好口腔門診醫院感染控制工作。84、做好門診口腔病人出現突發意外事件緊急無相應預案及措施不得分。情況的處理預案及完整搶救藥品、藥品準備。5不符合書寫規范酌情扣分。5、口腔專科病例書寫規范，符合相關要求。200）三、病區醫療質量與持續改進（200分10未執行三級醫師負責制度不得分。、由具備執業資11、病區執行三級醫師負責制度。102、普通患者入院后由當班醫師和護士接診，未在規定時間內執行的酌情扣分。質的醫師、護士，并程序與按照制度、并根據病人病情確定初步診療和護理計劃，病小時內執行。為在2果情評估結10未按規定及時進行處置的視其情況酌情的提者供規范3、危急重病人入院后當班醫師和護士立即進患扣分。服務。行初步評估，立刻通知上級醫師到達現場處置病人，確定初步診療方案，并立即執行。20、2、由上級醫師負1普通病人應在48小時內有主治醫生評估結未按規定執行的不得分。小時內應有副主任醫師評估72準住果及診治方案，核責評價與院診療（藥物、手結果及診治方案，并逐步實施。10、危重病人應成立相應搶救小組，并由副主/術、康復）計劃2未隨時對病情未成立搶救小組的不得分。隨時記錄病人方案的適宜性，并任醫師及以上職稱者擔任組長，變化進行記錄的酌情扣分。記入病歷。病情變化，及時調整治療方案。20小時內不能確診的患者，科室應進行3、在72科室未進行疑難病例討論的不得分。疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。10未按規定執行的不得分。、急診手術必須請示主治以上醫師，查看病4人確定治療方案，方能執行。10、根據病人臨床特征，輔助檢查及初始診療、應用臨床實踐31診療次序混亂的不無診療路徑的不得分，南指和效果，確定病人下一步診療路徑，根據專業特徑路臨床得分。床導指臨診工療點，盡力達到診療流程的標準化。視其情況發現未能落實相應核心制度的，302作；應用臨床路徑、執行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫療對核心制度落實準標程療診使流原則，特別是核心制度必須落實。一條未執行該項不得分，不到位的，視其情況酌情扣分。）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值化。1并有班醫師與當班醫師對病區患者進行交接，危重病人及當日手術后病人應實行床旁記錄。交班。小時內應有住院醫師查2）查房制度：入院2小時內小時內應有主治醫師查房，48房，72應有副主任及以上職稱醫師查房；住院醫師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主副主任以上職稱治醫師每3天至少查房一次，醫師每周至少查房一次。）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，3.應進行疑難病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。4）術前討論制度：擇期手術應進行術前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與，應在副主任醫師以上職稱醫師主持下進行。5）手術分級制度：病房嚴格執行各級醫師手術分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現場，平診會診應在48小時內完成；會診科室應安排主治以上職稱醫師會診。7）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，需經醫務科同意執行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。4、嚴格執行《病1、嚴格執行病歷的時效性。應及時完成病歷未在規定時間內完成相應記錄的，視其情20小時內節輕重酌情扣分。本基規書寫，要求24小時內完成入院記錄，8歷書寫小時內完成搶救記錄，范》。完成首次病程記錄，6一周內完成死亡討論24小時內完成死亡記錄，術后連續三天記錄。24小時內完成手術記錄，有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。2、嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄患者的診療一旦出現偽造病歷，提前書寫病歷，電子病20過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前歷復制的均不得分。書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。、3嚴格執行衛生部病歷的相關規定，妥善保存病10出現泄密或相關病歷資料遺失的視其情節輕歷，不泄密。重酌情扣分。、、加強醫患溝通，1應由主治醫師及以上職稱醫師根據病情輕重緩10無相關記錄者不得分。5急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并維護患者權益。有記錄。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患、2特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，10并簽知情同意書。者法定代理人簽字的不得分。四、護理質量與持續改進（200分）200分；存在211、加強病房管理1、病房環境整潔、安全、秩序良好。病房環境部整潔、秩序不好扣安全隱患扣1分。工作，為病員提供分。1、護理人員行為規范，儀表整潔，監護室護清潔、整齊、安靜、22不符合要求各扣理人員職責分明，分床到位。適的就舒安全及分；無工作計劃及總結各扣3醫環境。、護士長管理到位，工作有計劃及總結，資2護士長資料81分。記錄不規范或記錄不全各扣料記錄規范。14分，4、物品放置規范，標識、標牌醒目。物品放置與標識物品放置不規范扣分；標識不清扣不符扣10.5分。4病房基礎設施、設備不全扣15、病房設施、設備性能良好，確保使用過程分；設施、不能確保使用過程中安全設備性能不好，中的安全。2扣分。0.5未按要求組織學習的每項扣分，護理6、護理部下發的護理工作制度、崗位職責、護理工作制度、2、1分，無補充、無定常規建立不及時扣操作規范按要求組織學習，科室開展新業務、職位崗士護的責0.5新技術建立護理常規及時，護理常規有補充、期修改的酌情扣0.5分。各類和工作標準、體現護理業務水平的提高和工作的持有修改，規常理的病疾護續改進。和技術操作規程，、護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理2轉出監患者轉入、現場詢問4上述內容掌握不全每名護士，3分。1人扣常規、操作規程。護病房有記錄。.3、護士落實護理制度、崗位職責、護理常規、現場查看，落實有缺陷各扣1分。6操作規程。4、護士有效落實查對制度、分級護理制度、現場查看落實各項核心制度的情況，未落6分。1分，落實有缺陷扣0.5實扣交接班制度、病歷書寫規范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監護室有危重病人搶救工作流程。83名護士，執行有缺陷每人扣5、各級護理人員崗位職責明確，按工作質量1現場抽查分。標準落實到位。12、護理人員嚴格1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核1科室無相關培訓及考核計劃的每項扣3分；記錄執行護理技術操計劃，措施有落實，有記錄。分；無培訓、考核原始資料扣10.5作規范和常規，加分。不規范扣8人不2強“三基三嚴”培、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率現場抽考護士“三基三嚴”情況，1合格扣大于100%。1“基本理論、訓，分。基本技基本知識、達合格率”能％。1004未實行分床護理的不得分，14、臨床護理工作、臨床護士實行分床護理，責任護士工作體未體現以病人為中心或不充分的酌情扣為以病人為中心，現以病人為中心。0.5?1分。4抽查、臨床護理工作體現人性化服務，體現患者3名患者，不知道責任護士的每人扣供病人提基礎護2分；未落實病人權利與義務告知工作知情同意與隱私保護的責任，護務和理專0.5執行操作前實行理服分；對患者隱私保護制度的酌情扣告知義務。根據業技術服務。05.?1落實不到位扣情級別1分。病人病的4分落實級護健康教育落實不到位每一、入院教育、住院教育、出院教育落實，記3抽查3名患者，有效例扣錄規范。確保病員理制度，1分。41分。、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規提高護理的安全，4抽查3名患者，一項未達到要求扣工作質量。范，不雜亂。4抽查3、病人衣著整潔，5“三短六潔”落實到位。名患者，一項未達到要求扣1分。2、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有6名患者，一項未達到要求扣抽查31分。0.5管道護理未落實扣0.5標識。分，未標識扣分，固定不妥0.5分，未達到有效引流扣0.5善扣分。43抽查名護士，未達到要求每人扣1分。、護理人員了解患者病情，主要治療、護理7能正確指導或協助病人采取各種要點等情況，標本。4護理級別與醫囑不符扣抽查3、根據醫囑及病情開展分級護理服務，護理8名患者，0.5未按照分級護理標準對患者實施護理按照分級護理級別實施與醫囑護理級別相符，分；1的標準和要求對病人實施護理服務。分。各扣4分；落實抽查3、提供適宜的康復和健康指導，檢查術前健9名患者，未落實的各扣1分。不到位各扣0.5康指導和術后康復訓練的情況。21未達到規定要求的每人扣分。、各種特殊檢查護理措施到位。104對存在問題無分、每月科室有質控自查記錄，對存在問題有無自查原始資料扣1分，11分，無記析、無改進措施和效果評價扣分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。2錄扣1分。4分。未達到規定要求的每一項扣1、加強對急救藥5、病區、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救1車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕品及器材的管理，搶救設備、設施齊是否處于備用狀態。4未達到規定要求的每一項扣、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放備，完好，急救儀21分。置，數量固定，補充及時。器處于備用狀態。3急救藥品過期、變質不得分；未按要求固6、急救藥品保存規范，無裸裝，無變質及過未做到班班交接及交接無記錄每期，基數固定，有交接、有記錄。定基數、一項扣分。0.5、保證護理人員對急救儀器能正確操作。43抽查名護士，未達到要求各扣6分。1應急預案與處理流程的不得無管理制度、3、病區有重點護理環節的管理制度、應急預、加強護理缺陷61分。0.5制定并實施分，不符合要求的各扣用藥錯誤、重點包括輸血反應、案與處理程序，管理，報件事良不和告輸液反應、藥物不良反應等。管理制度。4上報制度及流程、制定預防不良事件的防范措施，上報制度2無不良事件的防范措施、的不得分；隱瞞不報者不得分。。100%及流程，不良事件報告率3名護士，查對制度執行不到位，每3抽查、護士嚴格執行查對制度，認真執行醫囑，3.有簽名、有登記。人扣1分；醫囑漏執行扣2分。未按規定要求管理不得分；交接記錄執行、毒麻藥基數固定，專人、專柜、加鎖管理，44交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記1分。不到位扣錄，空安甑回收。4分；藥敏標識不規5、藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規范、藥品混裝、裸裝各扣10.5醒目，高危藥品有紅色標示。分；高危藥品無紅色標識扣1分。范扣對高危患者未進行風險評估扣1分；無警6、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作8分；護理措施落實不到位，患措施要具體，示標識扣1的安全性，危重病人有護理常規，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅者發生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。7、輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過執行有缺陷的每項扣0.5分。4程實施監測并有記錄。47、按照醫囑要求1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。1項不符合要求的每項扣1分。40.5分。根據衛觀察病情，2、體溫單填寫規范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣6醫囑處理不及時扣1分；未做到班班查對生廳《病歷書寫規3、醫囑處理及時，查對認真，記錄規范。分。扣1范要求》進行規范6一項不符合要求扣記錄。4、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點0.5分。突出，能體現專科特色，記錄要具有連續性，頻次符合規定要求。23名護士，18、貫徹落實《醫、護士正確掌握控制醫院感染的相關知識、不熟悉上述內容或執行有抽查分。院感染管理辦法》基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并缺陷每人每項扣1和相關技術規范，有效實施。3加強重點環執行有缺陷發現一次扣、護士嚴格遵守無菌技術操作規程，嚴格按1分。節的2工照規程進行護理活動。控院感染制醫2洗手不規范扣0.5、作，有效預防和控3護士嚴格執行手衛生制度，堅持“七步”洗分；手衛生監測不合格2分。扣手法，定期接受手衛生監測。制醫院感染。3監測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。4、各種消毒監測達標，資料齊全，記錄完整。3、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不；無過期及破損。分。0.5規范扣2、使用中的消毒液有監測，有標識，無過期。6消毒液過期不得分;監測不合格不得分；標識不清扣1分。2分。用后物品處理不規范扣17、用后物品處理規范。3分；處理不及時扣1垃圾存放不規范扣、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處81理及時。分。50）（50五、患者服務與持續改進分3、應盡力保證本專業患者從急診、門診到住1、醫療服務的可1服務流程秩序混亂不得分。及性與連貫性。院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。3、各項醫療活動均符合法律、法規、條例、2未按要求執行不得分。部門規章和行業規范的要求。43未按要求執行不得分。、患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。5不尊重患者或法定代理人知情權，、患者及其法定代理人對病情、診療（手術）1、維護患者的合2違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情法權益。患者及家屬在知情的情況況具有知情的權利，下有選擇的權利。72、科室具有告知患者及其法定代理人真實病無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。3、保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教3泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。信仰。51、患者投訴與糾3、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理無相應記錄及整改科室未建立投訴渠道，記錄或整改意見不完善酌情紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。意見不得分，扣分。1、患者及其家屬4、醫務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維遭到患者或法不尊重患者價值觀或信仰，3定代理人投訴，不得分。護患者和家屬權利。教育與溝通。.2、科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治未向患者及家屬提供相應教育或指導，不3知識教育和指導，支持其參與診療活動。得分。2環境臟亂，遭到患者投訴者不得分。5、就診環境管理。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫環境。泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。22、保護患者的隱私。3無患者病情評估不得分。、患者評估。61、科室負責對患者進行病情評估管理。2、患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌3用于指導對患者的診療活動。情扣分。進行管理評價，填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份43、住院時間超過30天的患者，優化醫療服務流程。交醫務科。50六、患者安全目標與持續改進（50分）23種識別方1、嚴格執行查對1、在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制未執行查對制度不得分，不足法者酌情扣分。準確識別患度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方制度，法確認患者身份。者的身份。3未簽署知情同意書不得分。2、實施任何介入或有創診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。23、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，患者無腕帶識別標示不得分。作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。32、嚴格防止手術1、擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前準備工作部充分酌情扣分。患者、手術部位及術前的各項準備工作已經全部完成。3無手術部位識別標志制度的不得分。2術式發生錯誤。、建立手術部位識別標志制度。3無相關手術安全檢查與手術風險評估的3、嚴格執行多部門共同合作制度的手術安全制度與工作流程不得分。檢查與手術風險評估制度與工作流程。3發生藥物不良反應未上報不得分。1、病區應建立藥物不良反應的觀察制度和程、3提高用藥安全。序，并上報。3、在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時2出現藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。要注意藥物配伍禁忌。3、必須執行“危急值”報告制度。、4建立實驗室“危1科室未建立報告制度不得分。3無“危急值”報告登記不得分。2急值”報告制度。、科室對“危急值”報告應有登記。3未對陽性報告結果及時采取措施造成不、科室對“危急值”報告結果不確定時，應3立即重復檢查。良后果不得分。2無相應警示標識不得分。、防范與減少患51、病區應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發生。墜床事件者跌倒、2未建立相應報告制度與措施不得分。防范與減少發生，2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處患者壓瘡發生。理流程或預案。2、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診3無相應評估與報告制度不得分。療及護理規范。2、認真實施有效的預防壓瘡護理。4出現不良后果視其情況酌情扣分。316、主動報告醫療、醫護人員應主動報告醫療安全（不良）事未主動上報安全（不良）事件造成不良后事件，安全（不良）件。果視其情節輕重酌情扣分。5與者勵鼓患參醫、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供未對患者及家屬提供相應的健康教育視2相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做其情況酌情扣分。療安全活動。出正確理解與選擇。3未進行該項目時酌情扣分。3、主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是手術等有創檢查和治療前及患者在接受介入、藥物治療時。100七、醫院感染防控與持續改進）分（1002醫院感染管理規章制度落實不到位不得11、根據國家有關、按照《醫院感染管理辦法》要求，落實醫嚴格執行技院感染管理規章制度和工作標準，法律、法規、規章分。和規范、常規，制術操作規范和工作流程。感實落定并院醫章管染理規項各制度。2、合理使用抗菌4、嚴格執行抗菌藥物分級管理制度。掌握非1未嚴格執行分級管理制度視其情況酌情。限制類抗生素及特殊類抗生素限制類抗生素、開展耐藥菌藥物，使用指征。株監測。.2、嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用違反抗生素使用原則酌情扣分。4原則。3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛生部要求。4違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。除社區獲得性肺炎、社區性泌尿道感染和消化其他感染道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。每月抽查30份圍手術期病歷，發現一份34、嚴格執行“圍手術期抗生素使用標準”。術分，扣完為止。30前分鐘至2小時內應預防使用抗生素，術不合格的扣11500ml小時或失血量大于中手術時間大于3術后按照手術切口使用抗應追加一次抗生素，小時內停用抗生素，生素，I類切口不使用或24II類切口48小時內停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛生部《常見手術預防用抗菌藥物表》執行。5、積極開展病原微生物的送檢及培養，特別未開展送檢及培養的不得分。3是血、尿、便、痰或其他體液。3、積極配合醫院多重耐藥菌（MDRO）的檢測，不配合醫院耐藥菌監測的不得分。6服從醫院感染辦公室的工作要求。3、醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔未嚴格執行相應技術規范的視其情況酌、病區院感防控13離技術、標準預防、手衛生規范。情扣分。3未嚴格按照管理規范執行的不得分。2、可重復使用醫療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規范。一次性醫療用品、消毒藥械的管理符合規范。3未按要求執行不得分。、常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于3使用時間不無菌儲槽中的滅菌物品一經打開，得超過24小時。3、各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感未按操作要求的不得分。4特殊感染傷口如炭疽等應在染傷口依次進行。診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。3未按規定執行不得分。5、特殊感染病人需進行隔離。5、嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎、未嚴格執行相應措施視其情況酌情扣分。6留置導管所致的各血管內導管所致血行感染、項措施。5、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因未對耐藥菌感染實行監控不得分。7素實行監控。3未嚴格執行分級分類管理不得分。8、嚴格執行醫療廢物及污水分類管理，標識清楚。34、未按規定執行不得分。1、設置獨立的手術操作間，區域劃分符合要求，門診手術院感防。標識清楚，環境衛生符合《醫院消毒衛生標準》控手術操作間人員，設備實行專人專管專用。4、醫護人員嚴格遵守無菌技術操作規程和消毒隔未按規定執行不得分。2離制度。3未按規定執行不得分。消毒、、可重復使用醫療器械的清洗、藥械的管3理符合規范。54、未進行相關實驗室檢查不得分。實施手術操作前必須進行血源性感染疾病的實驗室符合檢查。3消毒、、5手術器具及物品的清洗、滅菌應符合未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。《醫《醫院消毒技術規范》要求。、院感染管理規范》3未按規定執行不得分。標識清楚。、6嚴格執行醫療廢物及污水分類管理、3、5口腔診療院感防、嚴格按照《口腔診療器械消毒技術操作規范》1未按《規范》執行不得分。控執行。3進出通流程合理；三區劃分清楚，、2標志清晰、未按規定執行不得分。道分離。5未按要求執行不得分。“一進入病人口腔內的所有診療器械，、3必須達到人一用一消毒或者滅菌”的要求。5未按規定執行不得分。破損黏膜或者進入人血液、凡接觸病人傷口、、4.體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達到滅菌。接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。5、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消未按規定執行不得分。3毒，遇污染應及時清潔、消毒。5未按規定進行檢測不得分。6、口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監測，有記錄。滅菌設備常規使用條件下，至少每月進行一次生物監測。2、醫護人員應做好個人職業防護工作。未按要求執行不得分。75每年抽查醫護人員醫院感染培訓記錄，6、教育與培訓。1、醫務人員必須接受醫院感染培訓每年不少于4未培訓次數不足的酌情參加培訓的不得分，學時。扣分。150八、手術治療管理與持續改進（150分）7未實行手術分級管理制度的不得分。11、實行手術分級、實行手術四級管理制度15未建立分級授權管理制度與規范不得分，2、建立科室手術醫師資格分級授權管理制度管理，確保手術質發現有違規越級量。與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價無定期評價機制不得分，實施手術不得分。與再授權的機制，嚴禁未經授權越級手術。83、特殊手術根據不同類型分別嚴格執行科主未執行審批制度不得分。任、醫務科、院長三級審批制度。25未嚴格按照術前準備進行評估，2、實行圍手術期1、術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式未落實知情同意，未進行各項查對，無術前談話內規避手選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統并質量控制，容記錄的視其情況酌情扣分。術風險。發癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫師和麻醉醫師應在術前一天與患者或代理人交代手術和麻醉有關事項。25未按規定操作，、術中：手術操作規范，輸血規范，意外處2未及時與家屬或委托人進理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬行溝通、告知的不得分或委托人。253、術后：觀察及時、嚴密，早期發現并發癥術后無手術醫師查看病人相關記錄不得并妥善處理。手術醫師應在術后三天查看病分，無手術后治療與護理計劃不得分。人，并有記錄。做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。8手術過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣4、手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。認真填報《手術安全核查表》與《手術風分。，規避手術風險。險評估表》5無術后患者評估不得分，、大型手術或危重患者事項“危重程度評分”無送返病房交接5記錄不得分。麻醉復蘇后或ICUICU制度，達到標準的送。病人回病房必須有交接記錄。ICU12無“非計劃再次手術”相關分析記錄不得6、加強“二次手術”管理，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控分。制體系。20無術后康復教育，功能鍛煉指導不得分，、術后積極做好康復教育、功能鍛煉指導，、積極做好術后31功能鍛煉和教育、并建立隨訪。未建立隨訪機制不得分。努力提高患隨訪，者術后生活質量。100100九、專科醫療治療與持續改進（分）30、三級醫院評審11未完成規定項目的酌情扣分。、科室必須完成三級醫院評審技術指標。技術指標。240根據環節質量，未達要求酌情扣分。、唇裂行唇裂修復術。1、臨床路徑及單面2腮腺多形性腺瘤行腮腺腫物及淺葉切除、+病種質量控制。神經解剖術（或部分腮腺切除術）。3、下頜骨骨折擬行下頜骨切開復位內固定術。、下頜前突畸形行雙側下頜升支矢狀劈開截4骨術。、腭裂行腭裂修補術。5.6、牙列缺損行牙列缺損種植體支持式固定義齒修復治療。7、牙列缺失行牙列缺失種植體支持式固定義齒修復治療。1、完成醫院“醫療技術綜合指數”要求。未達要求酌情扣分。3、醫療技術綜合30指數。總分：科室負責人：第三、持續質量改進一、質量改進的理論：PDCA循環二、質量改進的工具三、質量改進的方法第四、質量與安全管理小組相關概念一、口腔質量與安全管理小組科室醫療質量管理小組成員及職責分工1、科室醫療質量管理小組成員組長：小組成員組長：王玉棟質控員：陳凱、李梁、吳妹娟成員：吳妹娟、陳慧芝、周折沖、陳凱、李梁、陳慧敏2、科室醫療質量管理小組職責科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。3、具體職責分工：王玉棟：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控。陳慧芝、陳凱、李梁：負責對科室的醫療質量進行檢查和考核。吳妹娟、陳慧敏：負責對護理質量進行檢查和考核。二、口腔質量與安全管理小組工作計劃1、在科主任的領導下進行工作，負責口腔醫療質量管理與控制日常工作。2、全面實施醫療質量管理，成立以科主任為組長的口腔科質量管理小組，成員由科醫護人員組成。研究質量改進意見，對全科醫療質量進行監督。3、根據院年度工作計劃制定口腔醫學質量控制規劃、計劃，并組織落實。4、制定和完善口腔醫學質量控制的各項工作制度及職責。5、依據衛計委及行業法律法規要求，及時修訂新的口腔醫學質量標準、操作規范、考核標準等并組織實施。6、定期組織口腔醫療質量小組人員開展口腔質控管理相關知識培訓。7、定期對科室醫護人員實行業務指導和質量監督、考核、評估，進行工作質量指標的統計、分析，反饋存在的問題并提出切實可行的改進方案，追蹤落實情況。8、定期召開口腔醫療質量小組工作會議，研究質量管理工作，交流和推廣先進醫護質量管理經驗。9、每月進行科內醫療質量自查一次以上，并記錄，科主任負責檢查整改后的效果評價。并對反饋的質量問題負責落實整改。10、強化學習“醫療核心制度和患者安全十大目標”并貫徹到工作中。11、嚴格執行《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》、《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，做好口腔科的清潔和消毒工作，認真執行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；認真按消毒規范掌握消毒知識，保證消毒質量，加強預防感染措施，熟練掌握無菌技術操作，嚴防院內交叉感染。、根據能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向國家、省、市、區科委申請科研12.課題立項，積極開展新技術、新療法，積極撰寫論文。三、口腔質量管理相關制度（一）管理制度1、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。2、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。3、對急危患者，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。4、對毒、麻、精神藥品嚴加管理，按制度用藥。5、對醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規程操作。6、消防設備定期檢查。7、定期對職工進行安全教育。8、各級各類醫務人員恪守職責，嚴防醫療事故發生。（二）質量管理制度1、把醫療質量放在首位，把質量管理納入科室的各項工作中。2、建立健全質量保障體系，建立質量管理組織，配備專兼職人員，負責質量管理工作。3、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。5、加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。6、質量管理工作應用文字紀錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。7、