2023/3/41神經內科黃術良副主任醫師衡陽市中心醫院神經內科cTCD在青年TIA患者中的應用一例2023/3/42神經內科病史資料患者李xx，男性，42歲，因“反復一過性右肢體無力3年”就診。每次右側肢體無力持續十余分鐘。既往有頭痛病史，否認高血壓/糖尿病/冠心病；吸煙，10余支/天，20年。體查：Bp130/70mmHg，神志清，言語流利，額紋雙側對稱，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，雙側直接、間接對光反射靈敏，無眼震，眼球運動正常，口唇無發紺，口角不歪，伸舌不偏，心肺（-）肌張力正常，四肢肌力肌力5級，指鼻試驗合作，跟膝脛試驗穩準，閉目難立征穩準。腦膜刺激征頸抗陰性、克布氏征陰性。病理征陰性。入院頭顱CT：未見異常。入院隨機血糖：7.2mmol/L；ABCD2:3分入院診斷：短暫性腦缺血發作，偏頭痛2023/3/43神經內科男性，42歲反復一過性右肢體無力頭痛病史體查及CT未見異常病例特點TIA患者病因機制2023/3/44神經內科診斷流程發作性右側肢體無力，持續時間十余分鐘入院查體：無明顯陽性體征頭顱CT未見異常2023/3/45神經內科血糖正常血脂正常肝腎功能血常規凝血功能結果正常經胸心臟彩超未見異常；頭顱MRI+MRA未見異常；胸部CT未見異常。標準檢查卒中影像頭顱MRI頭顱CT血管影像MRACTA頸部血管彩超經顱多普勒（TCD）心臟彩超TIE/TEE心電圖24小時動態心電圖心電監護血液學檢查全血細胞檢查血小板計數凝血常規2023/3/46神經內科影像學2023/3/47神經內科診斷流程考慮隱源性TIA，據流程，完善經顱多普勒為栓子監測及動態心電圖，經食道超聲高級檢查血管檢查導管造影微栓子檢測發泡實驗血管炎檢查心長程動態心電圖血液學檢查動脈高凝狀態檢查靜脈高凝狀態檢查2023/3/48神經內科經顱多普勒與cTCDTCD大致正常。cTCD：解讀：發泡實驗，經valsval后，出現大量分流。2023/3/49神經內科cTCD分級標準cTCD結果根據微泡數量進行量化分級的標準為：通常采用4級分法：無分流：0個微氣泡；小量分流：1-10個微氣泡；中量分流：11-25個微氣泡；大量分流：>25個微氣泡。（其中，雨簾級也可認為是更高等級的分流，常常>60個微氣泡2023/3/410神經內科經食道心臟超聲確診存在PFO:原發隔與繼發隔交界重疊處存在明確縫隙彩色多普勒見過卵圓孔斜行分流2023/3/411神經內科PFO的大小、RLS的多少及其結構特征等與反常性栓塞的發生密切相關。PFO越大、RLS分流量越多，反常性栓塞的發生率也越高。直徑＞4mm的PFO，一過性腦缺血發作（TIA）和缺血性腦卒中發生或復發危險性均明顯增加。年齡＜55歲、缺乏易患因素，突然出現的腦卒中患者應懷疑PFO為其病因2023/3/412神經內科Kent等用RoPE分值嘗試分析腦卒中與PFO的相關性，按皮質卒中、無糖尿病、無高血壓、不吸煙、無既往腦卒中或TIA計算分值，發現RoPE分值高者，并發PFO的可能性大。對于不明原因的偏頭痛、特別是先兆性偏頭痛，斜臥呼吸-直立型低氧血癥及難以解釋的動脈栓塞等都應常規檢測TTE/cTTE，除外有無PFO。本例患者年齡42歲，有反復頭痛病史，無高血壓/糖尿病2023/3/413神經內科處置轉心內科行介入封堵手術隨訪：術后一直口服阿司匹林抗血小板治療術后半年：頭痛消失，TIA未再發作復查cTCD：未發現右向左分流

2023/3/414神經內科藥物治療盡管藥物治療無手術風險，但需長期治療，出血是其最主要的并發癥，另外患者的依從性差。有研究表明，對于PFO合并ASA者，即使有效的抗血小板治療，其腦卒中復發率仍較高。藥物治療主要預防PFO患者腦卒中或TIA的復發。阿司匹林與華法林孰優孰劣尚無定論，PICSS研究表明，PFO合并CS患者，服用阿司匹林組2年腦卒中復發率為13.2%，華法林治療組2年事件發生率為16.5%’兩組間無統計學差異，但是華法林組小出血風險明顯增加。2023/3/415神經內科封堵治療①CS或TIA合并PFO，有中-大量RLS；或使用抗血小板或抗凝治療仍有復發；或有明確DVT；②頑固性或慢性偏頭痛合并PFO，有中-大量RLS；③PFO合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全，有中-大量RLS；④斜臥呼吸-直立型低氧血癥伴PFO，有中-大量RLS；⑤高危PFO：PFO合并ASA或間隔活動度過大、大的PFO、PFO合并靜息RLS；⑥年齡18～60歲（合并明確CS，年齡可適當放寬）。反復的TIA發生

年齡42歲2023/3/416神經內科術后用藥與隨訪術后常規肝素抗凝48h，口服阿司匹林3～5mg/（kg?d），6個月及氯吡格雷75mg/d，3個月。有心房顫動者口服華法林。術后3個月、6個月和1年應復查超聲心動圖，除了解封堵器位置、有無封堵器血栓及心臟結構外，重點應作cTTE或cTCD檢查，判斷有無RLS。cTCD未見RLS2023