ERCP的麻醉精講的學習教案第1頁/共26頁ERCP定義ERCP即經內鏡逆行性胰膽管造影術。將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。第2頁/共26頁ERCP的優勢ERCP不用開刀，創傷小，手術時間短，并發癥較外科手術少，住院時間也大大縮短。第3頁/共26頁ERCP適應癥

1.膽道梗阻引起的黃疸2.臨床、實驗室或影像學檢查支持胰腺或膽道疾患（如結石、腫瘤、硬化性膽管炎等）3.胰腺疾病：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等4.原因不明的胰腺炎5.Oddi括約肌測壓6.胰管或膽管的組織活檢第4頁/共26頁ERCP的禁忌癥1.嚴重的心肺或腎功能不全者2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作（膽源性除外）3.對碘造影劑過敏第5頁/共26頁ERCP的術前準備1.嚴格把握適應癥，評估手術危險，操作難度，為減少操作風險而進行的術前處理（預防性的抗生素應用），內鏡檢查的時機把握等。2.術前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風險及相關可能的并發癥。ERCP是高技術含量、高風險的內鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術收益及可能出現的并發癥。第6頁/共26頁ERCP的術前準備3.術前作碘造影劑過敏試驗。術前禁食6-8小時。4.術前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術中的不適反應。（山莨菪堿10mg肌注，術前口服利多卡因膠漿）5.對于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術前檢測血小板和凝血指標。第7頁/共26頁操作過程1.插鏡:患者一般采取俯臥位或左側臥位，十二指腸鏡經口依次通過食管、胃、進入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭。2.插管:選擇性插管是順利進行ERCP診斷和治療的基礎。經活檢孔插入導管，調節角度鈕及抬鉗器，使導管與乳頭開口垂直，將導管插入乳頭。多數ERCP醫師插管成功率應大于85%以上，導絲引導下選擇性插管成功率高，并發癥少。第8頁/共26頁操作過程3.造影:在透視下經造影導管注入造影劑，在熒光屏上見到膽管或胰管顯影，顯示病變。盡量減少不必要的胰管顯影，以防術后胰腺炎的發生。4.拍片:胰膽管顯影后，進行拍片存儲。5.治療：根據患者胰膽管病變情況，采取不同內鏡下治療措施（如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。第9頁/共26頁麻醉要做什么？麻醉目的:

讓病人保持安靜

抑制病人的惡心

消除進鏡子時的不適感

盡量減少疼痛

第10頁/共26頁麻醉方式局麻(病人較痛苦）非氣管插管全麻（常用）經鼻腔插管全麻（實施起來比較繁瑣）第11頁/共26頁非氣管插管全麻

物品準備：

吸氧管鼻咽通氣道簡易呼吸器（必須要有）藥品準備：

瑞芬太尼（4ug/ml20ug/ml)丙泊酚(1%)

右美托咪啶(4ug/ml)歐貝愛絡尼松或其他非阿片類鎮痛藥

搶救藥品：

麻黃堿阿托品尼卡地平第12頁/共26頁非氣管插管全麻瑞芬的配制方法：方法一：1mg加入250ml生理鹽水中（4ug/ml)1mg稀釋到50ml（20ug/ml)方法二：1mg稀釋到10ml，取9ml稀釋到45ml（20ug/ml)

剩余1ml稀釋到10ml，取8ml稀釋到20ml（4ug/ml)右美：1支200ug稀釋到50ml（4ug/ml)第13頁/共26頁非氣管插管全麻實施方法：口訣2-1-32-2-3

關鍵是要慢1分1毫

關鍵是誘導第14頁/共26頁非氣管插管全麻麻醉維持

瑞芬太尼(20ug/ml)泵入10-15ml/h

右美泵入10-15ml/h

進手術間就開始泵入，早期量大，下去鏡子后就可以減量，可先停藥（放置鼻膽管時）第15頁/共26頁非氣管插管全麻注意事項：

藥品物品一定要準備齊全（拿過來就能用）

推藥一定要慢監測一定要到位（心電監測）關鍵點一定要上心

進鏡子時

切開十二指腸乳頭時

球囊擴張膽管時（膽心反射）第16頁/共26頁非氣管插管全麻優勢：

呼吸抑制發生率低

病人術中清醒，溝通配合方便

麻醉藥用量很少

術后蘇醒快缺點：

病人術中知曉？

第17頁/共26頁其它麻醉方式1、純丙泊酚的靜脈麻醉誘導加微量泵入維持的經典麻醉方式優點：病人完全鎮靜，不動

缺點：出現呼吸抑制的機會明顯增大

時間長的手術，用量大，蘇醒慢

第18頁/共26頁其它麻醉方式2、TCI靶控輸注(TargetControlInfusion,TCI)是以經典的藥代-藥效學理論為依據，利用計算機對藥物在體內過程、效應過程進行模擬，并尋找到最為合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實現血藥濃度或效應部位濃度穩定于預期值的一種靜脈給藥方法

TCI可控性強的優點有利于老年體弱患者。其內嵌藥代動力學模型考慮了年齡的差異，在合理安排用藥速度上更顯優勢，可維持平穩的血藥濃度。減少循環的波動對老年患者圍術期內環境的平穩具有重要意義第19頁/共26頁其它麻醉方式TCI

ERCP術中遇入鏡、切開乳頭、擴張膽管等操作時需適當調整麻醉深度，TCI快速平穩地升高靶濃度比人工推藥顯得科學而客觀，克服了人為估計用藥量或推藥過快的缺點；當患者出現麻醉過深導致呼吸循環抑制現象時，靶控組可立即設置一較低的靶濃度，靶控泵隨即停藥一段時間，再根據計算結果恢復用藥，以最快的速度將麻醉深度降下來繼而維持另一較低濃度第20頁/共26頁討論麻醉的難點:

共用通氣道，抑制呼吸怎么辦？

病人要不要消除意識？

病人術中需不需要配合？

術中知曉能不能接受？第21頁/共26頁個人體會體重大、青壯年誘導時可適當加量1次（丙泊酚1ml，瑞芬2ml）情況差、年齡大的不減量，但速度一定要慢心電監測很重要（ECG)心理暗示（術前就誘導，取得病人的配合