肝性腦病

（Hepaticencephalopathy，HE)肝性腦病主題醫學知識宣講第1頁一、Concept

1.肝性腦病(HE）過去稱肝性昏迷，是嚴重肝病引發、以代謝紊亂為基礎中樞神經系統功效失調綜合病征，主要臨床表現：意識障礙、行為失常和昏迷。2.門體分流性腦病(PSE)門脈高壓造成門腔靜脈側支循環形成，大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環，引發腦病。肝性腦病主題醫學知識宣講第2頁3.亞臨床/隱性肝性腦病/輕微肝性腦病（SHE/LHE/MHE）無顯著臨床表現和生化異常，僅能用精細智力試驗和（或）電生理檢測才可作出診療肝性腦病.肝性腦病主題醫學知識宣講第3頁二、Etiology 1.肝硬化(HC)：肝炎后肝硬化最多見，其次是 血吸蟲性肝硬化.(Schistosomiasis) 2.門靜脈高壓外科門體分流手術(PSS/TIPS)。 3.急性或暴發性肝功效衰竭(FHF):重癥病毒 性肝炎、中毒性肝炎和藥品性肝病. 4.原發性肝癌(PHC)、妊娠期急性脂肪肝、嚴 重膽道感染等，更少見。肝性腦病主題醫學知識宣講第4頁★肝性腦病常見誘因（BADPASSICU） BBleeding上消化道出血 AAscities放腹水 DDiuretic大量排鉀利尿 PProtein高蛋白飲食 AAnesthesia麻醉藥 SSleepingpill安眠鎮靜藥 SSurgicaloperation外科手術 IInfection感染 CConstipation便秘 UUremia尿毒癥肝性腦病主題醫學知識宣講第5頁

三、Pathogenesis

病理生理基礎肝功衰竭門腔側枝分流解毒作用下降腸道毒性代謝產物代謝毒物得不到有效解毒體循環肝生成維持正常功效血腦屏障物質降低,影響大腦活動腦部功效紊亂.

肝性腦病主題醫學知識宣講第6頁門腔側枝分流肝性腦病主題醫學知識宣講第7頁（一）Ammoniapoisoning

氨中毒是肝性腦病，尤其是門體分流性腦病主要發病機理，與氨中毒相關腦病稱氮性腦病。肝性腦病主題醫學知識宣講第8頁 1.氨形成和代謝 腸腎骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺運動 NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4從血液轉至腸腔/腎小管腔

肝肺腦肝腎 糞/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

腎尿肝性腦病主題醫學知識宣講第9頁2.肝性腦病時血氨增高原因

（1）外源性：攝入過多含氮食物或藥品，在腸道轉化為氨.（2）內源性：腎前性與腎性氮質血癥時，血中大量尿素彌散至腸腔，轉變為氨，再進入血液。消化道出血后，停留腸內血液分解為氨。總之，在肝功效衰竭時，肝合成尿素能力減退；門體分流存在時，腸道氨未經肝臟解毒而直接進入體循環，使血氨增高。

肝性腦病主題醫學知識宣講第10頁3.影響氨中毒原因（1）低鉀性堿中毒

（2）攝入過多含氮物，或腸道出血時，產氨增多（3）低血容量與缺氧（4）便秘（5）感染

（6）低血糖

（7）其它鎮靜、安眠藥、麻醉和手術。肝性腦病主題醫學知識宣講第11頁4.氨對中樞神經系統毒性作用血氨過高刺激大腦攝取精氨酸抑制丙酮酸脫氫酶活性NO乙酰輔酶A生成抑制星形細胞干擾腦中三羧酸循環積聚谷氨酸鹽α-酮戊二酸

谷氨酸缺乏能量供給不足大腦抑制增加大腦不能維持正常功效

肝性腦病主題醫學知識宣講第12頁（二）Pseudotransmitter1.興奮性神經遞質多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等。2.抑制性神經遞質γ-氨基丁酸、5-HT、苯乙醇胺、谷氨酰胺，該理論還未得到完全證實。肝性腦病主題醫學知識宣講第13頁酪氨酸苯丙氨酸腸菌脫羧酶

酪胺苯乙胺肝功效衰竭

正常肝腦組織

單胺氧化酶β羥化酶分解去除β-羥酪胺苯乙醇胺

假性神經遞質（類去甲腎上腺素）

神經傳導發生障礙意識障礙與昏迷

肝性腦病主題醫學知識宣講第14頁 （三）γ-氨基丁酸/苯二氮卓復合體學說（GABA/Bz） 腸道細菌 γ-氨基丁酸 門體分流肝衰竭 體循環

GABA受體結合 氯離子傳導進入突觸后神經元，

神經傳導抑制 肝性腦病患者血漿GABA濃度與腦病程度平行。肝性腦病是因為抑制性遞質GABA增多所致。肝性腦病主題醫學知識宣講第15頁 （四）氨基酸代謝不平衡學說(色氨酸增多)

芳香族氨基酸支鏈氨基酸 分解降低肝功效衰竭胰島素滅活 肌肉組織 腦內增多游離色氨酸增多 支鏈氨基酸 假神經遞質5-羥色胺 神經傳導障礙拮抗去甲腎上腺素 昏迷

肝性腦病主題醫學知識宣講第16頁(五)錳毒性作用肝病時錳不能正常排出并流入體循環，在大腦中積聚產生神經毒性。肝性腦病主題醫學知識宣講第17頁（六）氨、硫醇和短鏈脂肪酸協同毒性1.甲基硫醇及其衍變二甲基亞砜試驗動物引發意識含糊、定向力喪失、昏睡和昏迷。抑制Na+、K+-ATP酶，干擾線粒體電子傳遞，抑制腦內氨解毒。2.短鏈脂肪酸誘發試驗性肝性腦病，在肝性腦病患者血漿和腦脊液中也顯著增高。抑制氧化磷酸化，抑制神經沖動傳遞。肝性腦病主題醫學知識宣講第18頁3.單獨使用氨、硫醇和短鏈脂肪任何一個，如用量較小，都不足以誘發肝性腦病，假如聯合使用，即使劑量不變也能引發腦部癥狀，為此有學者提出氨、硫醇、短鏈脂肪酸對中樞神經系統協同毒性作用，可能在肝性腦病發病機理中有主要地位。肝性腦病主題醫學知識宣講第19頁四、Pathologicalchanges

1.急性肝功效衰竭肝性腦病患者腦部常無顯著解剖異常，但38～50％有腦水腫，可能是本癥繼發性改變。 2.慢性肝性腦病患者可能出現大腦和小腦灰質以及皮層下組織原漿性星形細胞肥大和增多，病程較長者則大腦皮層變薄，神經元及神經纖維消失，皮層深部有片狀壞死，甚至小腦和基底部也可累及。肝性腦病主題醫學知識宣講第20頁★★五、Clinicalmanifestation

(一）急性肝性腦病常見于暴發性肝炎，有大量肝細胞壞死和急性肝功效衰竭，誘因不顯著，患者在起病數日內即進入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅癥狀。肝性腦病主題醫學知識宣講第21頁（二）慢性肝性腦病（門體分流性腦病）門體側枝循環和慢性肝功效衰竭所致，多見于肝硬化患者和（或）門腔分流手術后，以慢性重復發作性木僵與昏迷為突出表現，常有進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見肝性腦病起病遲緩，昏迷逐步加深，最終死亡。肝性腦病主題醫學知識宣講第22頁（三）Stage依據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微精神改變到深昏迷分為四期：一期（前驅期,Prodromalstage）（1）輕度性格改變和行為失常（2）可有撲翼（擊）樣震顫，亦稱肝震顫。（3）腦電圖多數正常。此期歷時數日或數周，有時癥狀不顯著，易被忽略。肝性腦病主題醫學知識宣講第23頁二期（昏迷前期,PrecomaStage）（1）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。（2）顯著神經體征，如腱反射亢進、肌張力 增高、踝痙攣陽性、Babinski征等。患 者可出現不隨意運動及運動失調。

（3）撲翼樣震顫存在。（4）腦電圖有特征性異常，出現每秒4～7次 θ波。肝性腦病主題醫學知識宣講第24頁三期（昏睡期，StuporStage）（1）以昏睡和精神錯亂為主。（2）各種神經體征連續或加重，大部分時間 呈昏睡狀，但可喚醒。醒時尚可應答 問話，但常有神志不清和幻覺。（3）撲翼樣震顫陽性。肌張力增加，四肢被 動運動有抵抗，錐體束征陽性。（4）腦電圖有異常波形，出現每秒4～7次 θ波或三相波。肝性腦病主題醫學知識宣講第25頁四期（昏迷期,ComaStage）（1）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位還有反應，腱反射和肌張力亢進。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，陣發性驚厥、踝陣攣和換氣過分。（2）撲翼樣震顫無法引出。（3）腦電圖顯著異常，出現高波幅每秒1～3次δ波。肝性腦病主題醫學知識宣講第26頁 少數慢性肝性腦病患者因為中樞神經不一樣部位有器質性損害而出現智能減退、共濟失調、陽性錐體束征或截癱，這些表現可能暫時存在，也有成為永久性病變。 肝功效損害嚴重肝性腦病常有顯著黃疸、出血傾向和肝臭，易并發各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等情況，使臨床表現愈加復雜。肝性腦病主題醫學知識宣講第27頁

六、Auxiliaryexamination

（一）血氨正常人空腹靜脈血氨為40～70μg/dl，動脈血氨含量為靜脈血氨0.5～2倍。空腹動脈血氨比較穩定可靠。慢性肝性腦病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致腦病，血氨多正常。（二）腦電圖檢驗(EEG,electroencephalogram)經典改變為節律變慢，主要出現普遍性每秒4～7次θ波，有也出現每秒1～3次δ波。昏迷時兩側同時出現對稱高波幅δ波。肝性腦病主題醫學知識宣講第28頁（三）誘發電位(EP)依據刺激感官不一樣分為視覺誘發電位（VEP）、腦干聽覺誘發電位（BAEP）和驅體感覺誘發電位（SEP）。初時認為VEP可對不一樣程度肝性腦病包含亞臨床腦病（輕微肝性腦病）作出客觀準確診療，其敏感性超出任何其它方法。最近研究認為，VEP檢驗在不一樣人、不一樣時期改變太大，缺乏特異性和敏感性，不如簡單心理或智力測試有效。輕微肝性腦病，P300事件相關電位潛伏期延長。

肝性腦病主題醫學知識宣講第29頁（四）心理智能測驗智力測驗對于診療早期肝性腦病包含亞臨床腦病最有用。測驗內容包含木塊圖、數字連接、數字符號試驗。還有劃線及系列打點試驗。（五）影像學檢驗（Imagingexamination)CT、MRI檢驗可發覺腦水腫及錳沉積。MRS定量檢測肝病患者大腦枕部灰質和頂部皮質膽堿、谷氨酰胺、肌酸含量。肝性腦病主題醫學知識宣講第30頁（六）臨界視覺閃爍頻率(CFFF)視網膜膠質細胞病變可作為HE時大腦星形細胞病變標志，經過測定臨界視覺閃爍頻率可定量診療HE。可用于發覺和診療輕微肝性腦病。肝性腦病主題醫學知識宣講第31頁★★七、Diagnosis

肝性腦病主要診療依據（1）嚴重肝病和（或）廣泛門體側枝循環。（2）精神紊亂、昏睡或昏迷。（3）肝性腦病誘因。（4）顯著肝功效損害或血氨增高。（5）撲擊樣震顫和經典腦電圖改變有主要參考價值。（6）對肝硬化患者進行常規簡易智力測驗可發覺亞臨床肝性腦病。肝性腦病主題醫學知識宣講第32頁★★Identification 1.精神錯亂患者，應警覺肝性腦病。 2.肝性昏迷判別 （1）糖尿病 （2）低血糖 （3）尿毒癥 （4）腦血管意外 （5）腦部感染肝性腦病主題醫學知識宣講第33頁（6）腦腫瘤（7）腦外傷（8）鎮靜劑過量（9）酒精中毒深入追問肝病病史，檢驗肝脾大小、肝功效、血氨、腦電圖等項將有利于診療與判別診療。肝性腦病主題醫學知識宣講第34頁八、Treatment

（一）普通治療（消除誘因) 1.飲食 (1)三、四期患者開始數日內禁食蛋白質。 (2)每日供給熱量5.0～6.7kJ,足量維生素， 以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進食 者可經鼻胃管供食。 (3)脂肪可延緩胃排空宜少用。 (4)鼻飼液最好用25％蔗糖或葡萄糖溶液.肝性腦病主題醫學知識宣講第35頁(5)每日可進3～6g必需氨基酸。(6)胃不能排空時應停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營養。(7)在大量輸注葡萄糖過程中，警覺低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。(8)神志清楚后，逐步增加蛋白質至40~60g/d。以植物蛋白為主。肝性腦病主題醫學知識宣講第36頁2.慎用鎮靜藥肝硬化時，腦病多數不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮靜等藥品，使用不妥，可出現昏睡，昏迷。狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類。安定、東莨菪堿可減量使用（常量1/2或1/3），并降低給藥次數。非乃更、撲爾敏等抗組胺藥有時可作安定藥代用。肝性腦病主題醫學知識宣講第37頁3.止血和去除腸道積血上消化道出血是HE主要誘因，出血者應盡快止血。去除腸道積血可用生理鹽水或弱酸性溶液（比如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂80～100ml導瀉，乳果糖稀釋致33.3％進行灌腸。4.糾正水、電解質和酸堿平衡失調防止快速和大量排鉀利尿和放腹水，注意補充水、電解質，糾正酸堿平衡失調。5.控制感染、糾正缺氧和低血糖肝性腦病主題醫學知識宣講第38頁(二）藥品治療1.降低腸道氨生產和吸收（1）灌腸或導瀉口服或鼻飼25％硫酸鎂、乳果糖、乳梨醇、乳糖導瀉。急性門體分流性腦病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首選治療，禁用堿性肥皂液。（2）抑制細菌生長新霉素或選服巴龍霉素、卡那霉素、氨芐青霉素都有良效。長久服新霉素患者中少數出現耳毒性和腎毒性，故服用新霉素不宜超出一個月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，適合用于腎功效不良者。利福昔明1.2g/d,療效和新霉素相等，肝性腦病主題醫學知識宣講第39頁（3）口服有益菌 糞腸球菌SF68服四面，停2周，可重復使用，無毒副作用。2.促進體內氨代謝(1)L-鳥氨酸-L-天冬氨酸（OA)20g/div.(2)鳥氨酸-α-酮戊二酸作用同OA.(3)苯甲酸鈉治療急性門體分流性腦病，劑量日二次，每次口服5g。肝性腦病主題醫學知識宣講第40頁(4)谷氨酸鉀和谷氨酸鈉 每次用4支，加入葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。尿少時少用鉀劑，顯著腹水和水腫時慎用鈉劑，堿血癥禁用。(5)精氨酸10～20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次，藥呈酸性，適用pH偏高患者。對門體分流性腦病療效很好，對重癥肝炎所致急性肝性昏迷無效。肝性腦病主題醫學知識宣講第41頁3.GABA/BZ復合受體拮抗藥

GABA受體拮抗劑有荷包牡丹堿，弱安定類藥受體拮抗劑為氟馬西尼。氟馬西尼15mg靜脈滴入3小時以上，45％暴發性肝衰竭腦病、78％肝硬化患者癥狀和軀體誘發電位（SEP）有顯著改進，但停藥數小時后癥狀復發。劑量為0.5mg－1mg加0.9％生理鹽水10ml在5分鐘內推注完成，再用1.0mg加入250ml生理鹽水中滴注30分鐘，對肝硬化伴發肝性腦病者癥狀有很大改進。或1mg/h連續靜點。肝性腦病主題醫學知識宣講第42頁4.降低或拮抗假神經遞質