關于護理查房范文第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四基本資料

患者女性，76歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有3子3女。第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四主訴突發言語不清，左側肌體乏力3天。第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四現病史患者于9日晨醒后出現口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP：165/105mmHg。入院后醫囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍。第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四既往史

患者7年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四功能性健康型態健康感知—健康管理型態：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史。現神志嗜睡。營養—代謝型態：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四功能性健康型態活動—運動型態：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發病后臥床休息。睡眠—休息型態：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四功能性健康型態角色—關系型態：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態：丈夫已故11年，育3子3女。應對—應激耐受型態：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態：患者信仰佛教。第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有3子3女，體健。第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四客觀資料頭顱+胸部CT（7-10）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養兩次（7-19）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四主要的護理診斷調節顱內壓能力下降低效型呼吸型態營養失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四調節顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現顱高壓征象時及時通知醫生，并做好各準備工作。5）有出現嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。現患者生命體征正常，無顱內高壓出現。第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四低效型呼吸型態：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四營養失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養狀態1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進。患者現神志清，仍于鼻飼流質第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力。患者仍于留置導尿，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者皮膚完整無破損第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養成定時排便習慣。現患者在開塞露輔助下每天排便一次。第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動。現患者肢體肌力無明顯改善第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期四腦梗塞腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1缺血性中風又包括短暫腦缺血發作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區分，