愛“心”護“腎”合理應用他汀愛心護腎合理選用他汀第1頁2.霍勇,何華.北京大學學報;,39(6):624-6291.ShepherdJetal.JAmCollCardiol.;51:1448-1454.重度CKD使ACS院內(nèi)死亡增加16.5倍院內(nèi)出血事件增加2.7倍2CKD影響CVD患者預后：31%穩(wěn)定型CHD患者合并CKD162.6%ACS-PCI患者合并CKD2CVD患者CKD風險更高：“心”與“腎”：高度相關(guān)兩個臟器

CVD與CKD相互影響愛心護腎合理選用他汀第2頁MercadoN,etal.AmJCardiol;102:1151–1155入選5,835名PCI術(shù)后患者，使用尿蛋白試紙評定尿蛋白與死亡和心血管事件相關(guān)性，共隨訪210天/7個月。蛋白尿無蛋白尿死亡風險增加183%(P<0.001)隨訪天數(shù)死亡風險3%2%1%0%03060901201501801.1%2.9%蛋白尿也與CVD患者預后親密相關(guān)210愛心護腎合理選用他汀第3頁護延緩腎功效減退愛降低心血管事件理想他汀臨床選取他汀，

愛“心”同時護“腎”是理想之選愛心護腎合理選用他汀第4頁立普妥愛“心”護“腎”他汀首選愛心護腎合理選用他汀第5頁立普妥辛伐他汀瑞舒伐他汀普伐他汀氟伐他汀GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）DUAAL（+）4S（+）HPS（+）LIPID（+）CARE（+）LIPS（+）FLORIDA（-）PACT（-）ATOZ（-）MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）CHDACS立普妥愛“心”大型臨床證據(jù)最充分詳見各研究說明愛心護腎合理選用他汀第6頁立普妥被SFDA同意成為

國內(nèi)唯一含有冠心病適應癥他汀詳見各產(chǎn)品說明書愛心護腎合理選用他汀第7頁立普妥護“腎”療效備受推崇權(quán)威學者高度評價立普妥腎臟保護作用Dr.JamesShepherd英國格拉斯哥大學教授WOSCOPS、TNT、JUPITER研究者我們預期阿托伐他汀可能含有保護腎功效、延緩冠心病患者腎功效減退作用，但沒有想到是，阿托伐他汀改進腎功效作用如此顯著！愛心護腎合理選用他汀第8頁

P<0.0001(5.6%)(

8.3%)P<0.0001(

1.4%)(

3.3%)與基線相比改變立普妥10mg(n=4,829)立普妥80mg(n=4,827)eGFRShepherdJ,etal.ClinJAmSocNephrol.;2:1131-1139.

TNT研究中9,656名有完整腎功效數(shù)據(jù)穩(wěn)定型冠心病患者，隨訪4.9年。0246810Cockcroft-Gault公式評定(mL/min)MDRD評定法

(mL/min/1.73m2)TNT-腎功效亞組：

立普妥顯著延緩腎功效減退，強化治療作用更顯著愛心護腎合理選用他汀第9頁VGAthyros,etal.JClinPathol.;57:728-734.GREACE研究中有完整腎功效數(shù)據(jù)穩(wěn)定性冠心病患者(n=1,586)，隨訪4年立普妥?(平均24mg)vs.常規(guī)治療(可能使用其它他汀)。未使用他汀（n=704）其它他汀（n=97）立普妥?（n=783）-5.2%12%P<0.0001vs.基線P<0.0001vs.基線P=0.003vs.基線肌酐去除率改變百分比(％）4.9%129063-3-6GREACE-腎功效亞組一樣證實：

立普妥治療能顯著延緩腎功效減退愛心護腎合理選用他汀第10頁ShepherdJ,etal.ClinJAmSocNephrol.;2:1131-1139.

6.7mL/min/1.73m2冠心病患者eGFR每5年降低5年隨訪，eGFR改進數(shù)值雖不是很大，但考慮到腎功效增齡性減退，這種改進卻含有主要臨床意義。立普妥腎臟保護作用

含有主要臨床意義愛心護腎合理選用他汀第11頁OOHOHHHHHCH3H3COOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀H3CH3COOOH3CH3CH3COOH3CH3COOFOHOHOOHOHCa++OFOHOHNa+CH3CONa+COF立普妥（阿托伐他汀）氟伐他汀西立伐他汀OCH3H3CNNHCNCH3CH3H3CCH3NH3CCH3OCH2瑞舒伐他汀

吡咯環(huán)二羥基庚酸芳香基團同是他汀，對腎臟影響是否相同？再好假設(shè)也要證實！Supposingisgood,butfindingoutisbetter！

——馬克●吐溫愛心護腎合理選用他汀第12頁PLANETⅡ進展性腎病無糖尿病(N=237)空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接收ACEI和/或ARB治療>3月瑞舒伐他汀20mg立普妥40mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg立普妥80mg周次0452階段1階段2主要終點：自基線到52周尿蛋白/肌酐比值改變次要終點：自基線到26、52周腎功效和血脂改變關(guān)系評定自基線到26周和52周GFR改變年6月第47屆歐洲透析和移植大會匯報/viewarticle/724583進展性腎病合并糖尿病(N=353)1型或2型糖尿病空腹LDL-C≥90mg/dL中度蛋白尿接收ACEI和/或ARB治療>3月PLANETⅠPLANET研究：比較瑞舒伐他汀和立普妥?對腎臟影響差異愛心護腎合理選用他汀第13頁-30-20-10010立普妥40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg<5%<5%24.6%<10%<10%P=0.003年6月第47屆歐洲透析和移植大會匯報/viewarticle/724583PLANETI：進展性腎病+DMPLANETII：進展性腎病無DM尿蛋白/肌酐改變(%)P=NSP=NS12.6%P=0.033對尿蛋白排泄影響：立普妥顯著降低蛋白尿

瑞舒伐他汀10/40mg有不良影響趨勢僅治療1年左右差異愛心護腎合理選用他汀第14頁年6月第47屆歐洲透析和移植大會匯報/viewarticle/724583PLANETI：進展性腎病+DMPLANETII：進展性腎病無DMeGFR改變(mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS立普妥40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg對腎功效影響：立普妥延緩eGFR下降

瑞舒伐他汀10/40mg組eGFR顯著下降僅治療1年左右差異愛心護腎合理選用他汀第15頁DrugDiscoveryToday;11(9):458-464阿托伐他汀（(IC50=8nM)瑞舒伐他汀(IC50=5nM)磺酰胺基團瑞舒伐他汀在尿中溶解度較低、形成結(jié)晶，造成藥品在腎小管蓄積，及遠端腎小管上皮細胞內(nèi)涵體酸化障礙他汀對腎臟影響異質(zhì)性機制？

分子結(jié)構(gòu)不一樣可能是主要原因之一愛心護腎合理選用他汀第16頁致FDA一封信，提議可定撤除市場：服用瑞舒伐他汀患者腎臟損傷發(fā)生率是服用其它他汀患者75倍。(LettertoFDARenewingCallforCrestortoBeRemovedFromMarket.RateofKidneyDamageinCrestorPatientsIs75TimesHigherThaninPatientsTakingOtherCholesterolDrugs,)瑞舒伐他汀腎臟“問題”一直被關(guān)注美國FDA內(nèi)分泌和代謝藥品咨詢委員會(7/9/03)“…瑞舒伐他汀是一個會使部分患者出現(xiàn)蛋白尿藥品，有可能在1年或兩年后引發(fā)腎小管疾病，可能有2%或4%患者最終會損害腎小球。

…許多腎小管毒性作用需要多年即可出現(xiàn)損害，鋰就是一個有慢性腎毒性作用例子.”愛心護腎合理選用他汀第17頁瑞舒伐他汀40mg未被同意在中國使用FDA官方網(wǎng)站因顯著增加蛋白尿，

瑞舒伐他汀80mg未被FDA同意上市NLA(美國脂質(zhì)協(xié)會)他汀腎臟安全性綜述：需要更多、詳細試驗來觀察服用瑞舒伐他汀40mg患者蛋白尿和血尿發(fā)生率AmJCardiol;97[suppl]:82C–85C瑞舒伐他汀因為顯著增加蛋白尿等

腎臟不良反應，上市前后曾屢遭“限制”愛心護腎合理選用他汀第18頁

醫(yī)生首要職責是做好患者守護神，除了為患者開出各種化驗、檢驗、藥品外，更要審慎權(quán)衡每種治療伎倆獲益與風險，尤其是一個治療辦法有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)時。前ACC主席JamesT.Dove從保護腎臟角度

臨床實踐應選擇證據(jù)更充分他汀愛心護腎合理選用他汀第19頁使用方法用量：腎臟疾病無需調(diào)整劑量禁忌癥：無腎臟禁忌癥提醒立普妥使用方法用量：重度腎功效損害患者禁用本品全部劑量不良反應：在接收本品患者中觀察到蛋白尿（試紙法檢測），……不到1%患者在10mg和20mg治療期間一些時段，蛋白尿從無或微量升高至++或更多，在接收40mg治療患者中，這個百分比約為3%禁忌：嚴重腎功效損害患者（肌酐去除率<30ml/min）注意事項：在高劑量尤其是40mg患者中，觀察到蛋白尿（試紙法）藥代動力學：與健康志愿者相比，嚴重腎功效損害（肌酐去除率<30ml/min）患者血藥濃度增加3倍，代謝物濃度增加9倍。瑞舒伐他汀(5處腎臟提醒信息)在給患者處方瑞舒伐他汀以前，需要進行腎功效檢驗，以排除是否有禁忌癥。立普妥無腎臟禁忌癥.鑒于瑞舒伐他汀有增加蛋白尿風險，治療過程中常規(guī)進行監(jiān)測是一個更審慎做法。1.依聽說明書：

給患者、給醫(yī)生提供更多保護愛心護腎合理選用他汀第20頁NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.;49(suppl2):S1-S180.2.依據(jù)指南：

選擇使用更方便、更安心他汀全球腎臟疾病診治權(quán)威指南（kidney-diseaseoutcomequalityinitiative)美國腎臟病基金會(NKF)制訂改進腎臟病患者預后及生存質(zhì)量臨床實踐指南GFR<30患者,>20mg/d劑量應慎重使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整;嚴重腎病者應慎重使用;在這些患者，超出40mg劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整普伐他汀嚴重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR<30患者初始劑量5mg/d，但使用劑量不能超出10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整30–90不需調(diào)整依據(jù)GFR降低值調(diào)整(mL