廣西社區首診制度實施報告

一引言社區首診制度，又稱為全科醫生“守門人”制度[1]，一般是指社區居民在患病（急診除外）就診時，應首先到定點社區醫療衛生機構接受全科醫生的診療，因病情需要轉診的由全科醫生出具轉診登記手續后到專科醫院就診的一項診療制度。從衛生資源的配置和利用效率角度看，社區首診制度被認為是“能夠合理布局各類醫療衛生服務機構、科學劃分各自職責、引導患者合理流動、促進醫療衛生資源合理利用的有效途徑之一”[2]，是緩解看病難的重要舉措；從成本-收益角度講，初級保健以預防保健（preventivecare）和健康促進（healthpromotion）為主要目標，為城鄉居民提供常見病、多發病以及慢性病的預防、治療和康復等服務，不僅成本遠遠小于治療的成本，從而可以有效地避免居民災難性醫療支出，是有效解決群眾看病貴的重要舉措，而且其對居民健康具有更加積極的影響，有助于提高醫療服務的整體效益，如降低死亡率和住院率等[3]。近年來，圍繞社區衛生服務和社區首診問題，政府和學術界進行了一系列的政策和實踐探索，取得了一定成效。1996年，政府首次提出要積極發展社區衛生服務，探索構建適合國情的社區首診制度。2006年，國務院《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》提出建立由大醫院承擔疑難雜癥的診治服務，社區衛生服務機構承擔預防保健、健康管理、常見病和多發病診療服務以及大病發現和轉診等服務的社區首診-分級診療-雙向轉診的診療體系，并在北京、上海、廣州、深圳、青島、廈門等地相繼開展了社區首診制試點，形成了不同模式，如上海的家庭醫生“三步走戰略”模式、青島的“五個一體化”模式、深圳針對外來務工人員的“新型社區首診制度”等。2015年，國務院《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療體系，形成科學合理的就醫格局，進而進一步提高醫療服務體系的整體效益，促進醫療資源的合理利用，最終有助于解決群眾的看病難、看病貴問題。但是，總體來看，社區醫療機構對患者的吸引力不足，社區首診制度的實施效果并不理想。例如，2016年1～10月，我國醫療衛生機構的總診療人次達64.2億人次，其規模可謂龐大，但存在著明顯的結構性差異。二級、三級公立醫院診療量達到23.0億人次，占總診療量的35.8%，而社區衛生服務中心（站）為5.5億人次，僅占總診療量的8.5%；從病床使用率看，2016年1～10月，全國醫院病床使用率為86.5%，而社區衛生服務中心則僅為55.7%[4]。造成這種狀況的根源在哪？各地社區首診制度試點情況如何，面臨著哪些困境與挑戰？如何破解？圍繞這些問題，本報告在全面介紹廣西壯族自治區社區首診試點情況的基礎上，深入分析社區首診制度實施過程中存在的主要問題及其成因，進而提出推進社區首診制度發展的建議，以期為完善我國社區首診制度的建設和發展、緩解群眾“看病難、看病貴”問題提供有益借鑒。二廣西社區首診制度的背景、起步與試點（一）廣西社區首診制度的實施背景1.快速老齡化使得老年人對初級醫療服務的需求日益增長截至2016年末，廣西壯族自治區有常住人口4838萬人，人口自然增長率為7.87‰。從年齡構成看，在常住人口中，16周歲至60周歲（不含60周歲）的勞動年齡人口有2987.3萬人，占常住人口的比重為61.75%；60周歲及以上人口有716萬人，占常住人口的比重為14.79%；65周歲及以上人口有481.4萬人，占常住人口的9.95%[5]。按照60周歲以上人口占總人口比重超過10%即進入人口老齡化的國際標準，廣西正處于快速人口老齡化階段。與快速老齡化相伴而生的是老年人對生活照料、康復護理等初級醫療服務的需求日益增長。老年人機體抵抗力的減弱和社會環境的變化（尤其是環境污染等），造成老年人患病的幾率增大，從而增加對醫療衛生服務的消費。一般來講，老齡人口所得的疾病大部分是慢性疾病，而慢性疾病的治療往往是長期性的，主要通過接受生活照料以及康復護理等初級醫療衛生服務來治療。這就需要大力構建社區初級衛生保健體系，尤其是以全科醫生為主導的社區首診制度，為老年人提供初級醫療保健服務。2.醫療衛生服務供給與居民健康需求矛盾突出一方面，廣西衛生資源不足，集中表現在醫療機構床位數較少，醫護人員尤其是基層人員缺乏，嚴重影響醫療衛生服務的供給。2015年底，廣西每千常住人口公立醫院床位數僅為3.07張；每千常住人口縣級公立醫院床位數更少，僅為1.64張；而且絕大部分鄉鎮衛生院床位數呈現逐年減少的趨勢。鄉鎮衛生院的每千常住人口醫師數（執業報告助理醫師）與注冊護士數分別為1.92人和2.36人，每萬常住人口全科醫生數僅為1.12人[6]。另一方面，廣西居民的健康需求不斷增長，就診人數尤其是基層醫療衛生機構的就診人數不斷攀升。2010～2015年廣西醫療衛生機構總診療人次由19588.82萬增加到25197.48萬，增長了28.63%；其中住院人數由590.20萬人增加到831.15萬人，增長了40.83%。2015年基層醫療衛生機構（含鄉鎮衛生院）總診療人次為1.98億，占同期總診療人次的78.57%[7]。3.生育政策調整以及全面建成小康社會對醫療衛生服務提出新要求我國全面二孩生育政策的落地和實施，對于促進人口自身均衡發展，推動經濟社會和諧發展具有重要的現實意義。同時，生育政策的調整也對合理配置醫療衛生資源提出了新要求，構建向孕產婦、兒童提供覆蓋生育全過程和兒童保健的基本醫療保健服務體系是該政策有效實施的重要保障。幫助貧困者全面脫貧是全面建成小康社會的內在要求，造成貧困的原因很復雜，因病致貧是其中一個重要因素，而因大病造成災難性醫療支出是因病致貧的關鍵，從而陷入“疾病—貧困—疾病”的怪圈。醫療扶貧不僅是為因大病而陷入貧困的人們提供醫療救助資金，更重要的是增加這些群體獲得基本醫療衛生保健服務的可及性與可得性，通過前期的預防而避免后期的大病負擔。這些就需要醫療衛生資源進一步優化配置，不斷改善基層醫療衛生服務條件，進而提高基層醫療衛生機構的供給質量和水平。（二）社區首診制度起步與試點社區首診制度是應對快速人口老齡化，不斷滿足群眾醫療衛生保健需求，提高醫療衛生資源利用的整體效益的有效措施，也是實現健康中國和全面建成小康社會的重要保障機制。近年來，廣西積極探索社區首診制度的建設和發展，在借鑒和總結其他地區實踐經驗的基礎上，逐步形成了自己的實踐模式。全科醫生是社區首診制度的“守門人”，從2010年起，廣西醫學院開始培養全科醫生，并于2012年啟動了鄉村醫生簽約服務試點，為社區首診制度的實施奠定了基礎，取得了積極進展。按照國家的相關規定要求，從2015年起，廣西選取了柳州市、玉林市的2家公立醫院作為改革聯系試點開展分級診療試點工作，探索構建“基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動”的分級診療制度，推動形成“小病在基層，大病到醫院，康復回社區”的就醫格局[8]。為了促進社區首診制度的發展，廣西出臺了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》，目的是進一步提升基層醫療衛生服務機構的醫療服務能力和水平，著重點在于加強基層醫生隊伍的培養和建設。這為實施社區首診制度夯實了人力資本基礎，將極大地促進基層醫療衛生服務人員的隊伍建設。在總結前期試點工作經驗的基礎上，2016年廣西又選取了南寧市、桂林市、梧州市、北海市、百色市等10個城市進一步開展試點，先后出臺了《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）、《關于全面推開鄉村醫生簽約服務工作實施方案》和《廣西壯族自治區區域醫療聯合體建設指導意見》等政策文件，對廣西社區首診制度的建設和發展做出了具體規劃和明確要求。其中，《實施意見》提出，到2017年，廣西將在總結各試點經驗的基礎上，全面推進社區首診-雙向轉診的分級診療體系建設，目的是建設區域性醫療聯合體，不斷促進優質醫療衛生資源下沉，不斷加大對作為社區首診制度守門人全科醫生的培養力度，實現醫療衛生資源利用效率進一步提高，使群眾的就醫秩序更趨合理；力爭到2020年，地區的分級診療服務能力和水平將得到全面提升，全區將基本建立符合區情的社區首診-雙向轉診的分級診療制度。三廣西社區首診制度的實施規模及特點社區首診制度實施規模是了解該制度受益情況的重要依據，也是深入分析社區首診制度存在問題的基礎。本報告主要使用社區首診制度涉及面、衛生資源分布、醫療服務效率和醫療服務平均費用四個指標對廣西社區首診制度實施情況進行分析。（一）社區首診涉及面《實施意見》規定，廣西全區參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的參保（合）人員，原則上應首先選擇在居住地或發病時所在地附近的基層醫療機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院）接受治療，確因病情需要的，要由社區（鄉鎮）醫生出具向上轉診證明材料，然后按照社區（鄉鎮）醫療機構、二級（縣級）醫療機構、三級醫療機構的次序逐級向上轉診。廣西社區首診制度堅持群眾自愿、政策引導、鼓勵并逐步規范的原則進行，要求到2017年各試點地區的基層醫療機構診療量占到總診療量的65%以上。（二）衛生資源分布1.醫療機構數量相對穩定本報告所指醫療機構是指醫院和基層醫療機構，不包括專業公共衛生機構。從醫療機構數量上看，近年來廣西醫療機構數量相對穩定，醫院和基層醫療機構數量逐年穩定增加。截至2016年11月，廣西全區醫療機構共32882個，其中醫院（按醫院等級劃分為三級、二級和一級）534個，占全區醫療機構總數的1.62%；基層醫療衛生機構（主要是指鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心或站、診所、村衛生室等）32348個，占全區醫療機構總數的98.38%。從醫療機構分布上看，基層醫療機構數量占比最大，為滿足城鄉居民初級醫療服務提供了有利條件，也為開展社區首診制度奠定了基礎。表1廣西醫療機構數量統計2.醫療機構床位數持續增加，服務能力不斷提高充足的床位是醫療機構滿足居民醫療服務需求的重要保障。截至2015年底，廣西全區各類醫療機構床位數共計214485張，比上年增加了12885張，增長了6.39%。其中，醫院床位數140306張，比上年增加10923張，增長了8.44%。鄉鎮衛生院床位數59406張，比上年增加1087張，增長了1.86%（具體見表2）。表2廣西醫療機構床位數表2顯示，近年來，廣西各類醫療機構床位數不斷增加，其中醫院的床位數增加的數量和速度均多于和快于鄉鎮衛生院。從每千人口醫療衛生機構床位數看，2015年廣西全區醫療機構平均每千人口醫療衛生機構床位數是4.47張，而每千農業人口鄉鎮衛生院床位數僅為1.38張。這表明鄉鎮衛生院的醫療服務條件仍然有待進一步改善。3.醫護人員總量不斷增加與城鄉分布差異并存醫護人員是醫療服務的主要輸出者，其數量和質量尤其是基層醫療機構醫護人員的數量和質量將嚴重影響初級醫療服務的質量，也是影響居民基本醫療服務需求的重要因素。總體來看，廣西醫療機構醫護人員分布情況表現為兩個方面。一是醫護人員總量持續增加。例如，截至2015年，全區衛生計生人員總數為375570人，衛生人員比上年增加17958人，增長了5.02%。每千人口衛生人員數為7.83人，比上年增加0.31人；執業醫師與執業助理醫師共91821人，比上年增加5296人，增長了6.12%。每千人口執業醫師和執業助理醫師數為1.91人，比上年增加0.09人。二是醫護人員城鄉分布存在著明顯差異。鄉鎮衛生院在衛生人員總數、每千農業人口衛生人員數、衛生技術人員數等方面都低于城市（具體見圖1）。表32012～2015年廣西醫療機構醫護人員變動情況圖12015年鄉鎮衛生院衛生人員情況（三）醫療服務效率醫療服務效率是衡量各級醫療結構提供醫療服務的能力和水平的重要指標，也是衡量居民醫療服務利用情況的重要參考。人們通常使用總診療人次數、出院人數和病床使用率三個變量進行測量。1.醫院和基層醫療衛生機構總診療人次數呈反向變動趨勢總診療人次數在一定程度上反映出各級醫療機構提供醫療服務的數量，也在一定程度上反映了群眾的就醫格局。2013～2015年，廣西全區各級醫療機構總診療人次數不斷增加，但醫院和基層醫療衛生機構總診療人次數呈現反向變動的趨勢，即醫院總診療人次數逐年大幅度增加（尤指公立醫院），而基層醫療衛生機構總診療人次數則逐年減少（具體見表4）。表42013～2015年廣西各級醫療機構總診療人次數變化情況具體來看，2015年，全區醫療衛生機構總診療人次數為2.52億，比2014年增加264.87萬人次。其中，醫院總診療人次數為8702.58萬，比2014年增加350.91萬，增長了4.20%，比2013年增加了950.54萬；基層醫療衛生機構總診療人次數1.47億，比2014年減少了200萬，比2013年減少了4300萬[9]。2.出院人數增長比例明顯向基層醫療機構傾斜，醫院和基層醫療機構病床使用率差距較大從出院人數看，廣西近年來的出院人數相對穩定增加，其中鄉鎮衛生院的出院人數有較大幅度增加。例如，截至2015年，廣西全區各類醫療機構出院人數共計828.26萬人，其中醫院出院人數497.56萬人，增加19.60萬人，增長了4.10%；農村三級醫療機構出院人數471.48萬人（縣級醫院215.26萬人，鄉鎮衛生院256.23萬人）[10]。2013年，全區醫療機構住院人數819.18萬人，比上年增加118.64萬人，增長了16.94%。其中醫院住院人數438.51萬人，增加50.47萬人，增長了13.01%；農村三級醫療機構住院人數466.85萬人（其中縣級醫院205.14萬人，鄉鎮衛生院222.03萬人），比上年增長17.63%（縣級醫院增長12.35%，鄉鎮衛生院增長24.20%）[11]。這表明廣西住院人數增長比例明顯向縣級醫院，尤其是鄉鎮衛生院傾斜，基層醫療機構的醫療服務效率有明顯提高。從病床使用率看，廣西醫院的病床使用率有所下降，但仍然較高。如2015年，廣西全區醫院病床使用率為89.83%，比2013年下降了7.69個百分點，其中公立醫院由99.52%下降到91.77%；醫院平均住院日由2013年的9.2日下降到2015年的8.8日。2013年廣西鄉鎮衛生院的病床使用率為75.66%，而到2015年則下降為65.33%。（四）醫療服務平均醫藥費用平均醫藥費用的高低能較好地反映群眾看病負擔情況，不同醫療機構的平均醫藥費用數據的發布將有助于引導患者到基層醫療機構就診。從門診醫藥費用看，2016年11月，廣西各類醫療機構的門診病人次均醫藥費用為139.45元[12]；2015年，醫院門診病人次均醫藥費用為173.2元，社區衛生服務中心門診病人次均醫藥費用為59.9元，鄉鎮衛生院門診病人次均醫藥費用為58.5元，醫院門診平均醫藥費用是基層醫療機構的近3倍。從出院醫療費用看，2015年，醫院出院病人人均費用7154.6元（其中公立醫院出院病人人均費用7391.1元，三級醫院出院病人人均費用11302.9元，二級醫院出院病人人均費用4753.7元）；社區衛生服務中心門診病人次均醫藥費用59.9元，出院病人人均醫藥費用1941.1元，平均每日住院醫療費為248.4元；鄉鎮衛生院門診病人次均醫藥費用58.5元，出院病人人均醫藥費用1261.8元[13]。醫院出院病人人均費用是基層醫療機構的近4倍。四社區首診制度實施中存在的問題及成因廣西社區首診制度在運行過程中仍然存在以下幾個方面的問題。（一）基層醫務工作者年齡、學歷和職稱結構不合理醫護人員的年齡結構和職稱結構對社會衛生醫療機構的發展有重要的影響。年齡可以從側面反映醫生的實踐經驗的積累，職稱可以直接反映醫生的醫術水平。醫生的醫術水平高并且具備豐富的實踐經驗，理所當然地會吸引社區周圍的群眾來社區衛生機構看病，反之，群眾自然會選擇醫療技術實力雄厚的大醫院就診。從年齡結構看，廣西城市社區衛生服務中心衛生技術人員的年齡主要集中在25～34歲（41.44%）和35～44歲（30.13%）這兩個年齡段[14]。廣西社區衛生服務中心衛生技術人員主要以青年人居多，這雖然可以給社區衛生服務中心注入更多的青春活力，但是，一方面反映出社區衛生服務中心技術人員的看病經驗缺乏；另一方面由于青年人的就業不穩定，社區衛生服務中心技術人員的流動性加大，不利于人才的培養。從學歷和職稱結構來看，廣西社區衛生服務中心醫務人員以專科學歷和初級職稱人員占多數。學歷以專科為主（48.07%），研究生所占比例僅為1.54%；職稱以初級（41.74%）為主，副高以上職稱僅有4.72%，高、中、初級衛生技術人員比例為1∶6.3∶8.8[15]。這與WHO建議的中等發達國家形似“橄欖球”狀的高、中、初的比例為1∶3∶1的標準相比，還存在較大的差距。這不僅不利于廣西社區衛生服務中心醫療技術水平的發展和提升，也不利于獲得社區周圍群眾的信任。基層醫療機構醫務人員年齡、學歷和職稱不合理的原因主要有兩點。一是引進與留住人才困難，鄉鎮衛生院因地理環境、待遇、發展平臺等條件較差，高學歷人才的技術難以發揮和提高，價值也難以體現。就算有高素質人才，大多也只是把鄉鎮衛生院作為當下解決就業的暫時性選擇和進一步擇業的跳板[16]。二是在崗培訓和繼續教育政策不健全，政府缺乏帶薪學習制度、教育培訓激勵機制等配套政策[17]。（二）全科醫生匱乏全科醫生制度的發展，有利于解決“大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀”的醫療資源錯配問題，有利于形成基層醫療機構與醫院合理分工的診療模式，是解決“看病難、看病貴”的有效途徑之一，是社區首診制度能夠順利開展的基礎。廣西壯族自治區人民政府辦公廳在《印發關于建立全科醫生制度實施方案的通知》中提出，到2020年，廣西將努力實現累計培養全科醫生12000名，達到城鄉居民每萬人口有2名全科醫生的水平，力爭實現統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，全科醫生與城鄉居民基本建立起比較穩定的服務關系。截至2012年底，廣西社區衛生服務機構全科醫生總數為773人，全科醫生擁有量為1.47名全科醫生/萬人。全科醫生擁有量排在前3位的城市為南寧市、柳州市、桂林市，分別為239、232、106人；防城港市、百色市的全科醫生擁有量較少，都在10人以下[18]。全科醫生缺乏的主要原因在于以下幾個方面。一是廣西區內醫學院校2010年之后才開始定向培養全科醫生，目前由區內院校培養的全科醫生在崗人數十分有限。從2010年起廣西高等醫學院校開展了免費醫學生培養工作，著重為基層醫療機構尤其是鄉鎮衛生院培養醫療衛生服務人才。二是我國還沒有形成完整的全科醫生教育培養體系。歐美國家在20世紀60年代就開始啟動全科醫生的培訓工作，目前已經形成比較完整的全科醫生培養教育體系。全科醫學理念20世紀80年代才引入我國[19]，到目前為止還沒形成完整的全科醫生教育培養體系。（三）雙向轉診制度無法有效實施從國際經驗來看，分級診療雙向轉診制度是解決“看病難，看病貴”的有效途徑。日本醫療法劃分了三級醫療圈，同時要求享有國家特殊補貼的地區醫療支援型醫院要向社區等基層衛生機構開放醫療設備與床位等資源，并要求床位數量達到200張，接受轉診比例達80%（申請當年），逆向轉診率為60%以上[20]。與發達國家的雙向轉診率相比，廣西社區基層醫療機構的雙向轉診率偏低。究其原因，一是患者的首診自由權沒有受到相應的法律法規限制。英國、美國、加拿大、澳大利亞等國的雙向轉診制度有更嚴格的規定，其居民除意外傷害等急診情況外，一般只接受全科醫生的衛生保健服務，普通病人經過全科醫生的轉診才能到專科醫生處就診。二是社區衛生服務機構與城市大醫院之間存在利益沖突。對社區衛生服務機構來說，為了創造效益，它們一般不會主動把病人往上級醫院轉診；對于城市大醫院來說，它們開設了與社區衛生機構功能相同的普通門診，在利益的驅動下不會主動把普通病人向下級衛生機構轉移。三是相對于社區衛生機構來說，大醫院在人才、設備、技術、環境等方面具有雄厚的實力，加上管理的規范化和現代化，更加容易得到廣大患者的認可。（四）民眾對社區衛生機構缺乏信任隨著廣西人民生活水平的提高，民眾對于醫療服務水平的要求也不斷地提升。雖然相對于大醫院來說社區衛生機構看病更加方便，費用也更加低廉，但是更多民眾還是會選擇實力雄厚的大醫院，對社區衛生機構缺乏信任感。《中國青年報》的調查發現，68.3%的受訪者不信任身邊的社區醫院水平，這主要是基于以下幾個原因。一是患者存在慣性心理依賴。他們習慣性地把大醫院看成看病的最佳選擇場所，慣性的力量不斷地強化這種觀念，讓患者無法輕易地選擇社區衛生機構作為自己的首診場所。二是社區衛生機構在人才、醫療設備、醫療技術、就醫環境等方面遠遠落后于大醫院，這使得社區衛生機構的醫療水平和大醫院確實存在較大差距，絕大多數患者更加傾向于選擇醫療水平高的醫療機構就診。三是患者缺乏醫療常識。患者缺乏對常見病、多發病、病情穩定的慢性病、康復期的病情等相關情況的了解，不知道這些病情在社區衛生機構就可以得到很好的治療，從而形成盲目的從眾就醫的現象。五推進社區首診制度發展的建議（一）堅持政府主導，落實政府責任首先，完善分級診療政策體系。政府要對廣西社區衛生事業的發展有一個宏觀的規劃，堅持群眾自愿的原則，根據當地居民的健康需求并結合廣西經濟社會的發展推行多種形式的分級診療模式。通過政策引導，鼓勵群眾選擇基層首診，鼓勵三級醫院把普通患者向下轉診、逐步完善分級診療政策。其次，通過政策引導，明確基層醫療衛生機構和醫院的醫療服務定位。引導三級醫院逐步取消普通門診，減少基層醫療衛生機構與醫院在醫療服務功能上的沖突。通過建立規范便捷的轉診程序，一方面使得疑難雜癥和危急重癥患者能夠及時地轉移到醫院就診；另一方面，使得疾病穩定期、恢復期患者主動到社區醫療衛生機構就診。逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯動的就醫新格局。最后，突出重點，試點示范，循序推進。醫療改革是一項重大的系統工程，政府要厘清醫療改革的內在邏輯，突出社區首診雙向轉診制度在醫療資源合理配置中發揮的積極作用，在現有試點的基礎上及時總結經驗和教訓，結合各地區的實際情況，逐步推廣地方經驗，把握好社區首診雙向轉診制度推廣的力度和節奏，注重配套制度的完善，積極穩妥地推進制度的落實。（二）加快全科醫生隊伍建設基層醫療人才的不足是基層衛生服務能力不足的主要原因，而導致廣西社區首診雙向轉診制度難以落實的核心原因是全科醫生不足。在“守門人”工作隊伍建設方面，我們可以借鑒發達國家的經驗。目前，美國家庭醫生已占醫師總數的34%，加拿大至少50%的醫生是全科醫生或家庭醫生，而英