1例皮肌炎患者的護理報告TOC\o"1-2"\h\u285381例皮肌炎患者的護理 1142521病例介紹 294632護理 3286712.1評估 3289542.2皮膚完整性護理 3139252.3生活護理 4325502.4疼痛護理 5173232.5心理護理 681142.6飲食護理 6156282.7出院指導 715703討論 7264014小結 828746參考文獻 8姓名【摘要】目的：對1例皮肌炎患者進行護理。方法：在患者接受入院治療后我們首先對患者各方面進行評估，根據評估結果通過皮膚完整性護理、生活護理、疼痛護理、心理護理、飲食護理、出院指導等護理方式對患者進行全面護理。結果：患者的病情有所緩解，于2021-09-0810:10:55出院。結論：全面的對癥護理對于改善皮肌炎患者相關癥狀改善緩解其痛苦具有較高價值。【關鍵字】皮肌炎；疼痛；護理皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一種累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病。目前把那些以皮肌炎典型皮損為主要表現，至少6個月或更長時間沒有肌炎表現或者實驗室檢查(肌肉磁共振、肌電圖)輕度異常的患者，統稱為臨床無肌病性皮肌炎(clinicallyamyopathicdermatomyositis，CADM)或皮肌炎樣皮病［1］。是一種罕見的自身免疫性疾病，主要影響皮膚、肌肉和/或肺部，仍然是一種治療挑戰[2]。皮肌炎困擾到了較多的患者，非常多的原因引發了皮肌炎的發生，目前有關研究表明，還沒有完全準確的研究成果闡述起病因，大多數認為是遺傳與感染了病毒的因素有相關。而且發生皮肌炎的人群與種族差異，白人比黑人的發病率高一些。我國的發病率尚不十分清楚，國外報告的發病率約為0.6～1/萬[3]，傷害了人們的健康，導致患者的皮損嚴重，且會伴有明顯的瘙癢癥狀出現，肌肉疼痛較為明顯，困擾到了患者的正常生活，我們應當提防皮肌炎的發生，且要注重護理的工作。皮質類固醇是治療的主要手段，盡管增加其他免疫抑制療法通常是實現疾病控制所必需的[4]。下面本文介紹關于1例皮肌炎患者的護理情況，對該患者通過皮膚、疼痛、飲食等方面的全面護理，患者的病情有所緩解，于2021-09-0810:10:55出院。1病例介紹患者柏某某，女性，中學文化，在2020年3月突發面部過敏導致皮膚紅腫瘙癢，當時未作處理，1個月后出現全身無力癥狀，持續月余才到無錫市第二人民醫院就診，檢查血常規、磷脂抗體譜、ANCA譜、CRP等指標未見異常，經核顆粒型、抗核抗體、血生化肌酶檢查診斷為皮肌炎。入院后給予潑尼松羥氯喹改善病情，阿法骨化醇，尼麥角林等治療，5天后患者自覺肌力無好轉且復查顯示激酶較治療前升高，每周加用甲氨蝶呤治療，復查顯示肌酶較之前有所下降，且肌力出現明顯好轉，面部仍有紅斑但癥狀好轉，出院后攜帶醋酸潑尼松、甲氨蝶呤、硫酸羥氯喹、白芍總苷、雷貝拉唑、鈣爾奇、阿法骨化醇、葉酸等藥。但癥狀未見好轉，于2021年5月27日因皮肌炎、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌感染再次入住無錫市第二人民醫院，除上述藥物外，期間還給予克林霉素、丙球蛋白靜脈注射，連續服用兩周后發現右側大腿根部一至今為5cm的包塊，起始有皮膚發紅，8月底再次給予靜注丙種球蛋白6支/天，連續3天，因未出現好轉而進一步治療入院，入院時患者左側肢體疼痛，未緩解，每日夜服曲馬多2粒不能止痛。9月初經超聲檢查顯示患者右大腿根部患者所指處局部皮下脂肪層內見一范圍約59×11mm混合回聲區，經穿刺活檢顯示為皮下混合性病灶、脂肪性筋膜炎；左肩關節囊見異常信號，周圍肌肉組織可見條片狀T2W稍高信號，檢查結果顯示左喙突下少許滑膜炎，入院后完善各項檢查及宣教，遵醫囑予Ⅱ級護理，普食飲食，對癥治療。患者帶入雙側腋下、右肘正中潰瘍各一處，左側腋下處未結痂，予銀離子敷料自敷；帶入上半身皮膚、面部色素沉著，患者主訴左上臂無力無法抬起，雙下肢乏力，予家屬陪護，注意防護。經上述治療及護理后患者病情得到緩解并于9月8日10點10分出院。2護理2.1評估皮膚完整性評估：患者因皮肌炎入院，存在明顯皮膚破損、起疹，且創部存在明顯感染，皮膚發紅且有觸痛感，上半身皮膚、面部色素沉著；因此需要對破損處進行護理，避免其進一步感染，同時采取積極皮膚抗感染治療，保持皮膚衛生清潔，減少對其刺激。自理能力評估：患者存在關節疼痛，行動不便，適宜臥床休息，右腿存在包塊，左喙突下少許滑膜炎，左上臂無力、無法抬起；因而需要給予患者陪護活動，為患者日常活動自理提供幫助，改善其活動質量。疼痛評估：患者皮膚破損處紅腫、水皰，疼痛較為嚴重，左肩肌肉呈現明顯炎性病變，給患者視覺模擬疼痛（VAS）[5]進行評估，0~10級分別代表無疼痛和劇烈疼痛，結果顯示患者VAS評分為5分，中度疼痛，因而需要給予疼痛相關護理，緩解患者疼痛。心理評估：患者自起病以來精神萎靡不振，對于自身形象受損抱有一定焦慮感，和家屬及病友的交流較少，對于自身衛生清潔也喪失積極性，不利于疾病的治療，對患者進行焦慮自評量表（SAS）[6]及抑郁自評量表（SDS）[7]評估后顯示分別為52分、53分，表明患者存在一定程度的輕度抑郁、焦慮，需要予以積極的心理輔導，幫助患者走出心理陰影，更積極的配合治療。營養評估：患者入院后受到疼痛影響，飲食依從性不高，尤其因為一直在病床上較少下床走動，因而產生積食癥狀，飲食攝入不多；血生化及微量元素檢查顯示患者血紅蛋白水平降低，鉀離子低于正常水平；因此需要在護理過程中補充營養，并采取補鉀治療。延續性護理評估：患者出院時癥狀雖然好轉，但皮膚紅疹、疼痛并未完全恢復，因而還需在院外繼續用藥，鑒于患者此前因為皮肌炎反復入院，因而需要給予恰當的院外健康宣教，并考慮是否進行延續性護理，指導患者院外正確合理用藥，并注意患處皮膚的清潔。2.2皮膚完整性護理首先我們對患者對于該疾病的了解情況進行評估，分析患者對于該疾病的了解程度，根據患者對于該疾病的了解程度進行相關宣講，我們了解到患者并不知道如何護理皮膚，或者如何處理已經潰破的皮膚，不知道針對這種情況應該如何做。因此我們對患者進行相關知識的宣講，保持皮膚濕潤，本研究患者由于皮膚過于干燥，所以我們給予涂抹潤膚霜；另外還需保持皮膚衛生清潔，對此我們不僅督促患者每日的衣物、床單的換洗及個人皮膚清洗，還針對破損處皮膚積極進行消炎處理，采用溫水進行熱浴，洗澡時選擇偏堿性或中性的浴液或肥皂，避免使用化妝品。除了宣講，我們還根據患者皮膚破損嚴重情況進行評估，認為患者皮損主要表現為紅腫、水皰，因而需要對其進行積極處理，一方面采用3%硼酸液冷濕敷，并外用爐甘石洗劑，另一方面保持患者皮膚處清涼，定期對其皮膚狀態進行清潔，避免給予患者皮膚冷熱刺激。每天分早晚兩次為患者涂抹藥物，為了防止滲出，還依據具體情況給予其相應的對癥消炎、清創換藥，降低感染進一步的發生風險。；平常注意對患者進行清潔，背部、會陰、腰臀部位都需要每天擦拭2次，同時每天幫助患者進行翻身，活動關節等處理，使其雖然不下床，但是不至于使得肌肉萎縮。2.3生活護理首先我們根據皮炎嚴重情況對患者皮炎進行評估，發現患者隨時存在跌倒風險，因而設立24h輪班制對患者進行看護，每崗3h，分8名護士對其進行看護，如果患者起床行動，護理人員則一直幫扶在側，結合患者容易發生跌倒的原因、不良后果及預防方法，重點強調體位改變及行走時、大小便后預防跌倒的應對方法；如應該小步伐走路，每次站起來時需停留一分鐘以上再開始走動，如肢體疼痛更加明顯時，起床活動時，站起身后扶著輪椅不動，一分鐘后未出現不適再讓患者在家屬或護理人員幫扶下走動。不僅需要在白天治療時增強健康指導，防止患者和家屬因缺乏知識而在病房跌倒，還要在活動中使用輪椅等輔助設備，在如廁時間使用馬桶座圈且在家屬或護理人員監護下完成。此外盡管有專門護士看管，但為了保險起見，我們還在該病人床邊設置扶手，并設置其手臂可以夠得著的呼叫器，這樣萬一遇到緊急情況，而站崗的護理人員有事不在時也可幫助護士站的護士及時了解情況并進行處理。另外患者許多活動不能自理，需要在家屬幫助下完成，對此我們護理人員也與家屬進行了積極溝通，給患者準備防滑鞋和襪子，幫助患者，當患者在行走的過程中，可以配備助行器，引導患者沿著墻根走，減少碰著和擁擠。如果患者覺得疼痛難忍，我們大部分時間也是讓患者在病床上進行休息，并營造安靜的休息環境；考慮到患者很多事情，如穿衣、進食、擦洗身體等不能通過自己的手來完成，都需要家人或護理人員的照顧[8]。此時我們護理人員除了協助患者完成上述生活必要的事情外，還幫助患者整理了病房，并打開窗戶保持患者房間內空氣的流暢。另外穿衣進食時我們采用消毒紗布對患處皮膚進行包裹，以免衣物摩擦對患處皮膚造成更深層次的損害，增加治療難度。2.4疼痛護理首先我們對患者疼痛情況進行評估，發現患者存在中度疼痛，需要給予一定的額護理，在對患者疼痛部位及疼痛性質進行了解后，我們再制定相應的計劃來緩解患者疼痛，分別從藥物鎮痛和非藥物鎮痛兩方面對患者的疼痛情況進行疼痛管理。評估和記錄患者的疼痛程度是術后疼痛護理的重要組成部分。我們護士通過對患者情況進行觀察，了解患者疼痛和緩解的動態變化。遵囑予以靜脈滴注間苯三酚、胃復安、艾司奧美拉唑鈉，緩解患者胃部脹痛，在使用止痛藥后的24小時內，多次評估患者的疼痛和緩解疼痛的效果，并應記錄鎮痛作用，以幫助將患者的疼痛程度控制為輕度。根據WHO疼痛三階梯止痛法，根據對病人的評估結果用藥，再根據疼痛部位和疼痛強度選擇用藥方式，如本次研究患者疼痛較為劇烈，普通的口服用藥效果較慢，因而選擇靜脈給藥，另外通過芬太尼透皮貼通過患者皮膚吸收奇效，實現鎮痛效果[9]。但是我們在實際護理中也發現一味的采用鎮痛藥物進行鎮痛讓患者過于依賴藥物鎮痛效果，因而我們為避免患者藥物依賴成癮還通過非藥物方式進行輔助鎮痛，在本次護理中我們前后使用了按摩法、音樂療法、情感支持療法及溫熱療法，其中情感支持療法和按摩法獲得了較滿意的鎮痛效果。按摩法主要依靠對患者皮膚刺激作用對患者疼痛進行安撫和緩解，通過身體動量均勻拍擊疼痛區域，促進疼痛部位血液循環，加快該部位感受變化，使得患者在心理和生理上起安慰和鎮痛作用；我們使用的情感支持療法主要指通過轉移患者注意力，來緩解疼痛，我們護理人員在和患者交流過程中，對患者進行積極引導，激發他講述以前事情的興趣，尤其是對其過去人生中覺得產生輝煌的事件表達出濃厚的好奇感，于是患者沉迷于講述自己過去的故事，對于疼痛不會過分專注，從而在一定程度上緩解了疼痛。2.5心理護理患者由于在醫院并不適應，因而我們加強這一過程中對患者巡視觀察，同時增強與患者的交流和談話，在交談過程中發覺患者情緒低落，對疾病治療存在恐慌，壓力較大，在前期護理過程中依從性較差，抗拒護理人員服務及醫師治療，我們對于患者情緒及心理癥結分析后，耐心為患者講解知識，并告知患者良好的心態和愉快的心情有助于我們對其疼痛、皮疹等癥狀進行緩解，并且能幫助其早日出院，進而提高生活質量[10]。患者在接受上述知識后也開始積極面對治療，應對治療時產生的痛苦。護理人員向患者講解本科治療成功的案例，從而提升患者疾病治療信心。而且我們的心理護理是貫穿于患者整個治療過程的，首先在患者入院后就主動關注患者心理狀況，以善良、熱情的心對待患者，保持溫柔的言語，在閑談中多為患者講述過去疾病治療成功的個案，讓患者了解皮肌炎是可防可治的，讓患者獲得安全感，對過于悲觀的患者講述皮肌炎是可以治愈的，且能讓他們像健康人一樣工作、學習、生活，主動與患者家屬和領導溝通解決可能存在的經濟困難。轉移和分散患者注意力，根據其興趣和愛好，鼓勵患者閱讀書籍或其他情趣活動，增加治療期間冷區，打破自我封閉，學會自我放松。除了對患者進行心理輔導，我們還把目光放在家屬身上，支持家屬、患者朋友多與患者進行溝通，組織醫院內患者進行定期的生活交流，邀請皮炎患者分享經驗。共享的內容包括飲食，日常生活，運動，精神力量和醫生處方的藥物。鼓勵其他患者養成積極樂觀的態度，并建立克服疾病的信心。當患者的心理消極時，他們會得到更多的人文關懷，鼓勵他們盡可能多地回顧快樂時光或生活中的美好時光，然后與疾病本身聯系起來，從而促進患者心理健康的改善。2.6飲食護理我們對患者營養狀況進行評估，發現患者存在輕度營養不良，且存在一定缺鉀，因而我們給予營養補充，并進行補鉀治療。進食期間為保證患者營養和胃腸正常機體代謝，我們按照生理需要量調配營養成分，進食后囑咐其多飲水，給予高營養、高蛋白、易消化飲食；我們將患者每日所需的三餐做成食譜列出來，保證食譜由60%碳水化合物、15%蛋白質及25%脂肪構成，通過與研究對象以及其家屬的交流溝通，推薦一些增強體質以及補充營養的膳食搭配。進食頻率以少吃多餐為主，每次使用量不宜過飽，進食速度適宜減慢，適當降低食物溫度，進食溫度掌握在25~30℃。結合患者在治療期間的血糖指標變化，及時調整患者飲食結構，膳食結構以低食物血糖生成指數（LGI）膳食為主，如蕎麥、玉米面、獼猴桃、黃瓜等食物[11]。此外，補充鉀離子時將10%氯化鉀注射液10~20ml加溫水稀釋后口服，同時為避免對胃腸道黏膜刺激，一般給予其飯后服用；進食酵母谷類、糙米、瘦肉等富含維生素的食物，本研究還發現患者缺乏維生素B1，給予其口服維生素B1，10mg/次，3次/d。2.7出院指導本次患者在出院時還存在一定程度的紅疹、疼痛情況，因而在患者出院時，我們予以一定程度健康宣教，告知患者注意不要摳、撓病位，注意保持皮疹部位的清潔，如果疼痛實在接受不了需及時就診。為確保延續性護理效果，我們組建了一個院外皮肌炎患者微信群，每日在群內推送皮炎相關護理知識，使得患者時時刻刻可以得到幫助，并在患者遇到疾病相關問題時可在群內提問，由專門人員給予解答。另外，為了核實患者用藥情況，我們制作了一個用藥記錄表，每日發在群里，讓患者在線上進行填寫，以了解患者用藥頻率、用藥效果及用藥不良反應等。3討論皮肌炎主要以肌肉和皮膚損害的慢性疾病，在臨床上表現為患者眼周部位和臉部、頸部的皮膚出現肌痛、肌無力、紫紅色水腫性紅斑等癥狀。甚至會累及患者其他臟器以及全身。這種病在任何年齡都有可能發生，其中兒童在比較突出的年齡段在5-15歲之間，成年人年發生的高峰在30-50歲之間，女性比男性多一些，發生的因素目前還不能完全探究清楚。其中，皮肌炎患者會出現肌肉酸疼，壓痛等，咽喉受累于食道上段橫紋肌異常，所以導致咽喉會有嘶啞和疼痛感，發音有困難。患者攝入的食物有時候會從鼻孔流出來，如果肩胛受到牽制，導致患者上肢無力，不能穿衣和梳頭發。因此，加強護理，對皮肌炎患者有一定的效果。有研究表明，如果對該病不給予重視，很可能會有惡性腫瘤的發生，腫瘤發生部位從胃、卵巢、子宮等依次侵犯。治療皮肌炎，患者一定要有自信和毅力。臨床上表明，皮肌炎并不是不能治愈，對于患者要平和心態，端正思想，不要過于驚恐和慌亂，甚至放棄自己。早發現早治療，在長期的正規、系統的治療，加上針對性的護理措施，患者的病情會得到緩解。4小結綜上，患者通過皮膚完整性護理、生活護理、疼痛護理、心理護理、飲食護理、出院指導等護理方式幫助患者疾病癥狀得到更好的恢復，從而順利出院并接受合理的院外指導。參考文獻[1]許紹蘭,張文靜,王卓.一例住院期間突發皮肌炎誤診為藥疹的用藥分析及藥學服務[J].藥學服務與研究,2019,19(05):380-383.[2]MatsuokaN,AsanoT,SatoS,etal.Acaseofdermatomyositiscomplicatedwithpleuraleffusionandmassiveascites.FukushimaJMedSci.2020,65(3):140-145.[3]馬巧英,朱麗娜.83例多發性肌炎/皮肌炎伴呼吸系統損害的觀察與護理[J].實用臨床醫藥雜志,2017,21(014):31-33.[4]薛珂,鄭捷,曹華.皮肌炎皮膚損害的研究進展[J].中國皮膚性病學雜志,2019,33(01):100-103.[5]KlimekL