完善全民醫保提升保障質量

自2009年新醫改實行3年以來，我國取得的最突出的成就是基本實現了全民醫保，全國各種醫療保險的參保總人數達12.95億，無論農民、農民工、城鎮無業居民、自由職業者、老人或兒童，都可以在醫保制度中找到對應的醫保形式，基本實現全民醫保。但是，全民醫保并不等于全面醫保。“看病貴”依然是壓在中國患者心中的大石頭。根據最新調查，還有40%的人一年看病花掉了全家10%～30%的收入，而對于未來的醫改，期待提高報銷比例和擴大醫保報銷范圍的人分別都有30%。上海的新醫改方案雖然在2011年正式頒布，實行時間1年左右，但全國醫改方案中的許多措施上海已經先行實行，因此我們重點關注2009年以來上海醫保事業的進展。一上海全民醫保體系的建立從上海醫療保障制度體系來看，城鎮職工醫療保險、居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保（合）率已達97%以上，城鄉醫療救助制度不斷完善，已初步實現了新醫改提出的基本醫療保障制度建設的近期目標。（一）醫療保障體系1.基本醫療保險制度概括目前，上海醫療保障制度體系分為基本醫療保險制度、補充醫療保障制度和醫療救助制度3個層面。基本醫療保險制度又分為城鎮從業人員基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度3類。（1）城鎮職工基本醫療保險制度。城鎮從業人員基本醫療保險制度，包括了城鎮職工基本醫療保險制度（城保）和小城鎮醫療保險制度（鎮保），外來從業人員綜合保險已經納入城鎮職工保險。城保面向城鎮用人單位及其職工，繳費比例為職工工資總額的14%，其中單位繳納12%，在職職工個人繳納2%。制度設計實行統籌基金與個人賬戶相結合，保障范圍包括住院、門診大病、一般門急診和家庭病床等各類醫療服務，不同年齡段人員根據參加工作及退休時間，承擔不同比例的自付醫療費用。從2012年4月1日起，上海將原職工門診待遇由9檔改為4檔，參保人員到齡即享受相應的門診醫保待遇。鎮保面向郊區的被征用地農民及新建企事業單位，繳費基數為上年度全市職工月平均工資的60%，繳費比例為5%，參保人員享受住院和門診大病醫療待遇。參保人員通過參加門急診補充保險享受一般門急診待遇。上海對鎮保基金最高支付限額進行了大幅調整，從4.67萬元提高到28萬元，超過部分仍可報銷80%，與城保政策保持一致。城鎮職工醫療保險中最大的變化是把原來參加綜保的外來務工人員納入了城鎮職工基本醫療保險體系之中。根據2011年7月1日起開始實施的《社會保險法》精神，為完善社會保險制度，本市下發了9個文件規定與用人單位建立勞動關系的外來從業人員，都應當參加本市城鎮職工社會保險，并按照本市規定的繳費基數和比例繳納社會保險費。其中，城鎮戶籍外來從業人員參加本市城鎮職工社會保險的險種和繳費規則與本市城鎮戶籍從業人員完全一致；非城鎮戶籍的外來從業人員目前按規定參加養老、醫療、工傷3項社會保險[1]。繳費基數實行5年過渡辦法：2011年度（2011年7月至次年3月）繳費基數為上年度全市職工月平均工資的40%；2012～2014年度繳費基數分別為45%、50%、55%；2015年度起繳費基數按上年度全市職工月平均工資的60%確定。外來從業人員參加“城保”后，在醫療保險方面享受的待遇同步調整。城鎮戶籍的外來從業人員醫療保險待遇的享受按本市城鎮職工社會保險規定執行。非城鎮戶籍外來從業人員從參加城鎮職工社會保險次月起，可享受門診醫療和住院醫療保險待遇。（2）城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險制度（居保）面向上海未參加其他基本醫療保險的城鎮居民，基金籌集由個人繳費、政府補貼和專項資金組成，參保人員享受住院和一般門急診醫療待遇。上海市人民政府于2012年9月25日正式印發新版《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》，首次將全市各高校的全日制本科學生、高職高專學生等大學生群體納入了居民基本醫保范圍。明確參保對象為本市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生。大學生實行個人繳費。個人繳費標準按照居民醫保中小學生標準執行，并隨其同步調整，2011年為每人每年80元。大學生住院和門診大病醫療納入居民醫保，其政府補助按原標準核撥至居民醫保基金統籌使用；普通門急診保障按原規定執行。同時，在各年齡段人群的門急診和住院醫保報銷比例上，也根據不同等級的醫療機構，有了5%～25%的提升。[2]（3）新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療制度（新農合）面向農村農民家庭成員，基金籌集由個人繳費、鎮村集體扶持和政府財政補貼組成。參保人員以家庭為單位自愿參保，享受一般門急診和大病、住院醫療待遇，大病由區級統籌，小病在鄉鎮統籌。上海農村合作醫療制度堅持保大病與保小病兼顧，門診統籌率保持100%。2011年，全市參合農民147.2萬人，參合率99%。2011年，全市新農合住院政策范圍內補償比平均達70%，最高支付限額達到上年轄區農民人均可支配收入的6倍，且不低于6萬元。2.補充醫療保障制度為更好地保障弱勢群體和部分特殊人員的醫療保障問題，上海實施了多種補充醫療保障制度。如上海市總工會舉辦的職工醫療互助保障計劃，包括在職職工住院醫療、退休人員住院醫療、特種重病、女職工團體互助醫療4個保障計劃，對基本醫療保險支付以后的個人自負部分再予以一定比例報銷。上海市紅十字會、市教委、市衛生局舉辦的中小學生、嬰幼兒住院互助基金，為全市中小學生、嬰幼兒和在上海中小學就讀的非上海戶籍學生提供住院醫療的補充保障。覆蓋支援內地和支援新疆的工作人員、知青及其配偶等上海戶籍的退休回滬人員的市民社區醫療互助幫困計劃，主要是對其在享受外省市基本醫療保險待遇的基礎上給予門診和住院醫療的補充保障。商業保險公司也提供各類商業健康保險，包括疾病保險（主要是大病保險）、失能保險、護理保險等健康保險產品。此外，上海還有公務員醫療補助、行業和單位內部互助幫困制度等補充保障制度。3.醫療救助制度民政部門對醫療救助實施歸口管理，并將醫療救助資金列入財政預算。經過多年發展，上海市醫療救助的對象已經從傳統的民政救助對象擴展到困難家庭中的參保職工，從城鄉低保家庭成員拓展到城鎮低收入家庭成員。（二）城鎮居民基本醫療保險運行情況1.參保情況按照居保制度規定，凡上海市職工醫保和新農合覆蓋范圍以外的無醫保城鎮居民，均屬于參保范圍。由于政策覆蓋面很廣，政府補助比例又比較高，2008年當年參保人數達到183.39萬人，2009年參保人數進一步上升到188.33萬人。從2009年參保構成來看，學生兒童是居保人員的主體，占總參保人數的80%以上；其次是70歲以上人群，占參保人數的8.77%；其他人群構成比較低。2010年和2011年的參保人數分別為259.17萬人和249.75萬人（見表1）。表12008～2011年上海居保制度的參保情況2.籌資情況上海居保制度在推出之時，就在籌資來源上安排了較高比例的政府補助。居保制度規定，對參保人員的籌資標準扣除個人繳費后的部分，由財政資金承擔60%，職工醫保基金承擔40%。按照該規定，除了19～60歲就業年齡段人員以外，其他參保人員的財政資金和職工醫保資金補助均占到70%以上。因此，上海居保制度中，政府財政補助的支持力度遠高于全國其他省市平均41%的水平。表2上海居保制度的籌資標準和政府補助情況新參加上海居保制度的居民個人需要繳費，根據年齡段的不同，居保個人繳費額度從60～480元不等。從個人繳費占居民年人均可支配收入的比例來看，2011年居保最低繳費標準僅占上海城鎮居民年人均可支配收入的0.17%，最高繳費標準也僅占1.32%（見表3）；該比例低于我國居保79個試點城市中最低0.81%、最高2.08%的比例，而且由于2009年沒有調整個人繳費標準，個人繳費占居民年人均可支配收入的比例略有下降。總體來看，個人繳費參保不會造成居民的較大經濟負擔。表32008～2009年上海居保制度個人繳費情況3.基金收支和結余情況2010年居保總籌資13億元，2009年居保總籌資10.97億元。其中主要來源是職工醫保基金劃轉部分，占總籌資額的49.63%，其次是財政補貼占31.42%，個人繳費僅占17.89%，其他部門劃轉、利息收入等所占比例很低（見表4）。表42008～2010年上海居保基金收入情況2008年居保基金總籌資97440萬元，總支出94540萬元，當年基金結余2900萬元。2009年基金赤字31879萬元。2010年居保基金總籌資達130000萬元，比上年增加收入20262萬元，增長18.46%，總支出132000萬元，比上年減少支出9617萬元，下降6.79%，收支相抵后當年結余-2000萬元（見表5）。表52008～2010年上海居保基金總體收支分析（三）新型農村合作醫療運行情況1.參保情況據新農合年報數據統計，上海市已實現了全覆蓋與應保盡保，參合率穩定在95%以上。2010年實有參合農民148.95萬人，占應參合農民的97.6%；五保戶、貧困戶等農戶應保盡保率為100%。2.籌資情況建立了以政府投入為主的新農合基金籌資渠道。2010年上海市新農合人均籌資達758元（含市補助），其中政府投入是主要來源，占籌集資金總額的63.2%，個人與集體扶持分別占籌集資金總額的24.5%和12.3%；較“十一五”初期人均306元增加了145%，其中政府投入增加了312.9%。個人繳費與農民收入掛鉤，充分考慮農民的承受能力，隨著農民收入的逐年遞增按比例穩步增長。2010年，人均個人繳費為186元，僅為當年農民人均純收入（13746元）的1.3%；對比2005年，個人繳費數額提高了84.16%，但占人均籌資的比例下降了8.21個百分點，占當年農民人均純收入的比例基本持平（見表6）。表62005～2010年上海市新農合籌資情況3.保障水平上海市新農合堅持“保基本、廣覆蓋，大小兼顧、分級負責”的原則科學設置補償目標，逐步提高保障水平。2010年，參合農民門診、住院補償和二次補助合計占總費用的49.5%，占新農合可報政策的比例為60.0%。較2007年門診補償平均提高了29.2%，住院補償平均提高了9.4%。補償金額隨補償比例逐年增加，2010年門診次均結報費用平均達46.4元、住院次均結報3079.2元，較2007年分別提高了6.7%、43.7%（見表7）。各級醫療機構門診住院除鎮級門診遞減外，其余均遞增。表72007年、2010年新農合門診和住院次均結報費用4.受益情況2010年，參合農民利用診療服務1998.6萬人次，其中年人均門診就診13.3次，每百人有9.4人次接受住院治療。門診就診中，村衛生室占49.2%，社區衛生服務中心占32.7%，區級醫療機構占15.1%，市級醫療機構占3%。較2007年年人均利用診療服務受益面提高了138.9%，其中門診提高了140.9%，住院提高了19.3%。上海市通過從2009年至2010年市政府連續兩年實事工程，推行全市統一的新農合信息系統，在農村所有社區衛生服務中心和村衛生室通過“社會保障卡”、“農合卡”實現網絡在線實時結算，使鎮村兩級定點醫療機構在全國率先全面實行新農合實時結算。不僅節約了病人的時間與交通成本，同時減輕參合農民就醫費用墊付負擔近1.4億元。（四）上海各項基本醫保制度比較1.參保情況比較2011年，城保參保人數為1342.06萬人，較2010年增加了10.30萬人。2011年居保參保人數為249.75萬人，較2010年增加了56.75萬人。2011年新農合參保人數147.20萬人，較2010年減少了1.75萬人（見表8）。表82003～2011年上海市各類人員參保情況2.基金籌資情況和支出2010年，城保、居保和新農合籌資總額分別達到316.7億元、13億元和11.3億元（見表9）。城保基金支出情況。2010年城鎮職工基本醫療保險參保人員的醫療費用為324.36億元，占總醫療費用的87.5%，其中醫保支付270.94億元，自負現金53.42億元（見表10）。2010年門急診的次均費用為153元，次均自負31元；參保人員人均費用1166元，人均自負239元。2010年住院的次均費用為10609元，次均自負2027元；參保人員人均費用832元，人均自負159元。表92005～2010年主要醫療保險基金的籌資額居保基金收支情況。2010年居保基金總籌資130000萬元，比上年增加收入20262萬元，增長18.46%，總支出132000萬元，比上年減少支出9617萬元，減少6.79%，收支相抵后當年結余11000萬元（見表5）。2010年城鎮居民基本醫療保險參保人員的醫療費用為28.06億元，占總醫療費用的8%，其中醫保支付15.69億元，自負現金12.36億元。表102010年上海市各類參保人員費用支出3.待遇比較與城鎮居民保險（居保）相比，不論籌資還是補償，新農合均處于較低水平。2010年居保人均籌資1500元，是新農合的2倍（見表11）；2008～2011年，新農合人均籌資年均增長25.6%，居保人均籌資年均增長33.1%。2010年新農合人均籌資水平，較2011年居保18歲以上人群（新農合參保對象均為18歲以上）人均籌資2067元的差距為1317元（見表12）。表112008～2011年新農合與居保人均籌資增長情況表122011年居保與2010年新農合基金籌資、個人繳費標準比較二上海全民醫保的成效和面臨的挑戰（一）邁向全民醫保的新政策1.擴大覆蓋人群到2012年底，基本醫保制度覆蓋上海市城鄉居民，參保率達90%以上。2.提高保障水平調高城鎮職工醫保統籌基金最高支付限額（從7萬元提高到28萬元），超過最高支付限額以上的醫療費用報銷80%。接下來要修訂城鎮居民醫保辦法，將政策范圍內的城鎮居民醫保住院支付比例提高到70%，逐步提高外來從業人員醫療保障水平；研究鼓勵商業保險公司開發各種健康保險產品。3.縮小待遇差別調整完善城鎮職工醫保辦法，歸并人群分類，調整按出生年月享受相應醫保待遇的辦法，縮小待遇差距。同時，為整合本市多類型的醫療保險制度，將個體參保人員納入城鎮職工醫保，并適時將鎮保企業納入城鎮職工醫保。4.減輕病人負擔制定并實施《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，通過完善定點醫院門診代配藥制度，完善定點醫藥機構醫保服務契約化管理，實行定點醫療機構分級管理，開展醫保誠信體系建設，加大醫保、衛生等部門聯合執法力度，治理騙保販藥等違法違規行為。（二）全民醫保完善面臨的挑戰1.如何提升全民醫保的公平性，逐步縮小待遇差距以構建和諧社會上海市各類醫保制度之間的待遇差距還比較大，表現為一是城鄉制度之間待遇差距大。如上海正加快城鄉一體化發展步伐，城鄉二元的醫療保障結構不適應城鄉協調發展要求，[3]城保和鎮保、居保與新農合之間籌資水平和保障待遇差異大。[3]二是城區不同制度間保障水平差異大。如與鎮保相比，城市保障水平較高，兩者之間的差異很大。三是同一制度內保障水平也有差異。如城保在職與退休人員、在職不同年齡段人員之間存在較大的待遇差異。因此，從構建和諧社會的要求出發，需要進一步縮小各類人群的待遇差距，促進社會公平。2.如何通過醫保資金管理效率提升來推動資源配置和醫療服務水平提高醫療保險對醫療服務的支付，實質上是一個風險的分攤和轉移過程。支付制度是聯系供、需、支付方的紐帶，不同的支付方式對醫療服務提供者形成不同的經濟誘因，對醫療服務質量和供方行為產生了重要的影響，并對費用控制、資源配置、服務質量以及衛生服務過程中的效率公平產生明顯的導向或制約作用，影響衛生服務的效率和公平。存在對供給方行為控制和激勵方面的問題。醫療保險及醫療服務的特殊性，使得醫療服務的提供者和需求者之間信息嚴重不對稱，雙方都存在一定的道德風險。現有的支付模式對醫療服務的提供者具有較強的利益驅動性，容易使醫療服務供給方產生誘導需求從而過度提供醫療服務，進而造成醫療資源的浪費和醫保基金的低效率運行，也使醫療保險減輕人民面對疾病時的經濟風險的努力無法達到應有的效果。存在滿足群眾對醫療技術水平提高與醫療費用控制之間的矛盾。在醫療保健資源有限的前提下，醫療保健資源的分配面臨著不同醫療需求的權衡取舍。一方面，對于一些難以治療的疾病需要通過發展醫療技術來實現突破，醫療技術的研究需要大量的資金投入，而且這些疾病治療所需要的高額成本也給醫保費用增添了負擔；另一方面，過多地投入資金以提高醫療技術水平，滿足人們對于大病的治療需求，可能會使得大多數被保險人的普通醫療服務需求得不到滿足。在這樣的情況下，需要考慮如何運用支付方式改革等手段來提升醫保資金使用效率，并推動衛生資源配置和醫療服務水平的提高，并分析相應的配套措施和支撐體系構建，才會產生實際效果。3.如何通過老年護理保障計劃構建適應上海老齡化趨勢發展上海人口老齡化問題逐步顯現。2010年底，上海戶籍居民中60歲以上老年人口達331萬，占戶籍人口的23.4%，遠遠高出全國水平。[4]城保參保人員中在職職工與退休人員的比例，已由2002年的1.83∶1下降到1.43∶1。老年人口的增加，繳費人群減少、享受人數增加，醫療費用增長，給基金平衡造成了雙重壓力。同時，老年護理的需求也逐年增加，需要研究建立老年護理保障制度。[5]此外，群眾看病難、看病貴的矛盾在一定程度上仍然存在，一些弱勢群體醫療費負擔過重的矛盾仍較突出，商業補充保險的發展還不完善，需要逐步完善各項補充保險和醫療救助措施，發展商業醫療保險，同時完善各項綜合配套政策，加快推進醫療衛生改革。三通過醫保支付制度，推動醫療資源合理配置和醫療服務水平提高（一）上海城保醫療支付制度的沿革城鎮職工基本醫療保險是上海最新建立的社會性醫療保險制度，是參保人群最多的制度，同時也是各項管理較健全的制度。上海在醫保支付模式方面的改革和探索始終領先于全國，自2002年起就開始試行總額控制支付的辦法，從“總額控制、按月預留、年度考核”到“總額預算、按月預付、按季結算、風險分擔”，到“醫保給付費用總額預算管理辦法”，再到“按月預付、分類緩付、通報公示、預付制和年終清算”，逐步建立和完善了以年初預算、按月預付、過程監控、動態調整、年終清算為五大核心環節的過程管理辦法，并從2009年起開始向真正意義上的醫保預付模式轉變，2011年已經推廣到所有醫療機構。上海的醫療支付制度改革，源于醫療費用在第一輪醫療衛生體制改革過程中出現大幅快速上漲的情況。為了抑制醫療費用過快增長，上海從2002年開始進行支付模式——主要是醫保支付制度的改革探索，逐步改變單純“按服務付費”的支付模式，實行總額控制支付辦法，即根據前一年各醫療機構的醫保費用支出情況，核定當年各醫療機構的費用總額。之后，又在此基礎上進一步探索，形成了目前在醫保預算總額管理框架下，以項目付費為基礎，精神病住院費用按床日付費、部分住院病種按病種付費、醫保總額預付等多種支付方式并存的混合支付模式。但總體而言，支付模式的改革主要側重在醫保基金的支付方面展開。2004年，為建立長效的醫療保險基金風險分擔機制，維持醫療保險基金的收支平衡，上海市醫療保險局實行醫保給付費用總額預算管理辦法，之后，這一機制得到了不斷完善。需要指出的是，這時總額預算管理辦法采取的是“總額控制、結構調整”，實質上是總額預付制和按服務項目付費的組合，與嚴格意義上的預付制仍有一定的差異。上海市在預付制方面的探索從2005年第四季度啟動。2005年上海市為配合“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動綜合改革試點，根據市政府《關于本市貫徹國務院〈關于發展城市社區衛生服務的指導意見〉的實施意見》的精神，按照強化協調配套、注重操作規范、確保基本醫療的原則，對試點的長寧、松江兩個區的部分定點醫療機構，實行醫療保險費用預付的改革試點。2006～2007年，試點又在黃浦、浦東、虹口等11個區的157家社區衛生服務中心推開，并為此專門擬定預付辦法、操作規范和相關協議等。2008年試點在19個區縣全面展開。自2009年起，在社區預付試點的基礎上，上海市進一步開展以形成醫院自主管理機制為核心、以實行醫保預付為特征、以推進資源整合調整為目標的支付方式改革。2010年，經醫院自愿申請，仁濟、華山和第一人民醫院3家三級醫院先行啟動醫保預付試點，醫保預付試點擴展至10家三級醫療機構。與此同時，正式啟動所有公立二級醫院的醫保預付試點。至此，預付試點覆蓋面逐年擴大，從社區衛生服務中心起步，逐步擴展至全部公立二級醫院和部分三級醫院；試點醫院申報費用占全市醫保定點醫療機構總費用的比重，由2007年的16.5%提高至2010年的72.6%，總額預算框架下的醫保預付制成為支付方式主體。（二）現行混合醫療支付制度下的成效和局限1.當前對醫療支付制度改革的作用定位主要有四點一是控制醫療費用的過快增長，保證醫保基金的平衡運行；二是引導合理適當的醫療行為，抑制過度醫療等問題；三是促進醫療資源整合及更有效的配置；四是保障參保人員的權益。2.上海使用已有支付方法存在的問題（1）總額預付方法中存在的問題。上海醫保支付方式目前的模式是：在醫保預算總額管理框架下，以項目付費為基礎，社區衛生服務中心醫保總額預付、精神病住院費用按床日付費、部分住院病種按病種付費等多種支付方式并存的混合支付模式。由于醫療保險制度本身以及制度實行背景方面的先天不足，使得以上的支付方法組合從實行之日起就存在著風險分擔與醫保費用控制之間、衛生和醫療技術發展與衛生費用控制之間以及公共經費使用和個人需求滿足之間的內在矛盾。（2）按人頭付費與自由就診之間的矛盾，無定點醫療成為上海使用按人頭支付方法的障礙。上海使用按人頭付費的方法最主要的障礙來自于沒有定點醫療。按人頭付費必須對簽約人數有準確的判斷，這必須建立在定點醫療的基礎上。實行醫保改革以來，上海與全國其他地方一樣取消了定點醫療。這當然為人們自由就診帶來了方便，但卻使醫療機構的工作量很難核定。而從自由就診再轉到定點醫療是比較困難的環節。（3）按病種付費和臨床路徑的關系需要明確。目前出于內部管理的需要在積極推動臨床路徑，如六院和仁濟。當前無論是上海還是全國其他地方對各個疾病的臨床路徑研究都尚處于起步階段，還沒有豐富翔實的數據支持。雖然北京已經在6家醫院實行按病種付費，但涉及的疾病種類還不是很多，上海也存在同樣的問題。（4）以醫保為主體的社會醫療投入偏向大型醫療機構。上海市醫療機構費用在衛生總費用中比重始終穩定在78%的高比例，而且主要集中在二級、三級醫院，其比重從2001年的79.8%增加到2007年的84.2%，而社區衛生服務機構費用占醫療機構費用的比重則從19.9%下降到15.7%。究其原因，不僅是政府投入偏向大型醫療機構，以醫保為主體的社會投入也是如此。在衛生總費用中另一重要主體——社會投入目前主要由各種醫療保險投入構成，在占資金總額85%、占總人口一半以上的城鎮職工基本醫療保險基金總額預付分配中，也是極度向大型公立醫院傾斜。近年來三級醫院醫療資源擴張、醫院升級造成醫保預付的進一步傾斜和醫療費用支出上升。3.現有的各種醫療保險支付方式的共同局限性（1）對供給方行為控制和激勵方面的問題難以消除。醫療保險及醫療服務的特殊性，使得醫療服務的提供者和需求者之間信息嚴重不對稱，雙方都存在一定的道德風險。現有的支付模式對醫療服務的提供者具有較強的利益驅動性，容易使醫療服務供給方產生誘導需求從而過度提供醫療服務，進而造成醫療資源的浪費和醫保基金的低效率運行，也使醫療保險減輕人民面對疾病時的經濟風險的努力無法達到應有的效果。（2）滿足醫療服務數量和提升醫療服務質量之間的矛盾難以消除。如果說按服務收費激勵了醫療機構的趨利行為，從而造成醫療費用過快上升，那么試行按病種付費的模式則很可能會促使醫療機構減少醫療服務提供量、降低醫療服務質量，進而直接影響群眾健康水平的改善和提高。在給付總額既定的前提下，醫療機構有可能過分減少醫療服務以降低成本、增加利潤空間。（3）滿足群眾對醫療技術水平提高的需求與醫療費用控制之間的矛盾難以消除。在醫療保健資源有限的前提下，醫療保健資源的分配面臨著不同醫療需求的權衡取舍。一方面，對于一些難以治療的疾病需要通過發展醫療技術水平來實現突破，醫療技術的研究需要大量的資金投入，而且這些疾病治療所需要的高額成本也給醫保費用增添了負擔；另一方面，過多地投入資金以提高醫療技術水平，滿足人們對于大病的治療需求，可能會使得大多數被保險人的普通醫療服務需求得不到滿足。在這樣的情況下，僅就支付模式的改革談改革，無法真正解決上面提到的三個矛盾，我們必須在支付模式改革研究中充分估計和評判這些矛盾和可能產生的風險，并分析相應的配套措施和支持體系構建，才會產生實際效果。（三）上海城保醫保支付改革建議1.醫保支付要向基層傾斜、向預防和健康傾斜我們應重新回歸醫療服務和醫療保險的本源，即人群健康為本，來思考投入問題。在醫保支付方式改革中需要向基層的預防、健康服務進一步傾斜。醫保經費投入時，可以考慮向中層和基層醫療機構傾斜，確保本地戶籍就醫人群，特別是常見病、確診的慢性病人群向下沉，而使三級醫院更多承擔非基本醫療服務的部分。根據醫保人群服務量及其增長情況、醫保人群占服務總人群的比例來確定醫保預付額的增長變化，并結合引入參保人口年增率、人口結構改變率和醫療服務成本指數改變率等醫保預付的非協商性調整因子。針對總額預付下可能出現的隱性和顯性的推諉病人現象，可以考慮引入轉診初診、復診關聯考核指標，監督管理醫院間的轉診合理性及其與病人次均費用的關系。2.醫保支付中考慮對老年護理和家庭病床補貼的增加（1）老年護理住院實行按床日付費。從上海看，需要照料護理的老人數量大、增長快。根據我們預測，半自理和不能自理的老人數將從目前23萬人增加到2020年的33萬人，2025年將超過40萬人。部分自理的老年人一部分會選擇養老機構養老，即使在家中養老，也需要有社區提供各種幫助，這部分人2020年將達到21萬人。而不能自理的老年人需要有專門照護人員看護，其中至少1/4會進入養老護理機構，2020年需求量至少是3萬人。除了采用前面提到的各種支付方式組合外，還需要對特殊情況實行特殊支付。一般而言，精神病防治機構和老年護理機構的住院醫療的比重較大，對這種治療單純、床日費用相對穩定、床位利用率較高的病種可按床日付費。（2）老年人社區和家庭養老需要醫保鼓勵。政府主導的養老格局中，社區居家養老比例是7%，而根據浦東新區調查所獲得的調查結果，實際需求為35.6%，由此推算的社區居家養老缺口目前就有99萬人之多，2020年將有128萬人，2025年將有172萬人。即使這是居家養老需求的最大值，[6]實際家庭養老中混雜著社區輔助，但也折射出社區養老總體短缺和方法內容與需求差距的現狀和趨勢。根據最新調查顯示，家庭病床是社區老年居民比較偏好的養老選擇，[7]有51.4%的受訪者表示很需要社區提供家庭病床、上門診療等服務。[8]根據相關比較，家庭病床的費用大大低于護理院費用，是一種較經濟有效地提供服務方式。但是家庭病床在定價問題上還需要調整，目前家庭病床巡診費15元/次，上門服務費5元/次，[9]每月收費僅約400元/月·床；病人可以到門診開藥，其中醫保支付90%，個人支付10%。由于對家庭病床目前補償標準過低，而社區醫院的醫生考核指標中又不包括此項內容，因此基層建家庭病床積極性不高，導致這些年來家庭病床數徘徊不前，甚至有所下滑，與群眾實際需求差距越來越大。醫保的支付如能就定價過低進行服務次數和時間上的補償彌補，將有利于推動家庭病床的開展。3.對于新建立的“5+3+1”醫療機構更快地推進支付方式的整體改革上海在醫改中優化全市范圍內的三級醫院布局，實施“5+3+1”工程，即在浦東新區、閔行區、嘉定區、寶山區和南匯地區各引進一所三級醫院，積極支持崇明縣、奉賢區、青浦區中心醫院升級為三級醫院，遷建金山醫院。在新引進的5家三級醫院中，政府已經對建設費、開辦費和運行費進行投入。以上這些新的醫療機構，可以在運行之初就嘗試推行建立醫療聯合體和病人就診基本固定制，門診醫療鼓勵由一級、二級醫院轉診，住院鼓勵按病種付費。4.醫保支付制度改革的配套措施（1）衛生信息化為醫保支付和監管提供有力的技術支撐。完善醫保業務系統，建立面向參保人的信息服務系統，建立面向醫藥機構的信息服務系統，建立面向經辦機構的信息服務系統。完善醫保執業醫師、診療項目和藥品代碼三個信息庫建設。衛生部衛生信息化建設的“3521工程”，是以健康和疾病管理為核心、居民電子健康為基礎的衛生信息化工程。醫保在完善服務提供方和付費方的信息系統的同時，尤其要注重醫療機構及醫保機構信息系統的接口標準化，醫保和衛生信息系統更要注重為公共資源透明使用、為公共信息公開服務，注重面向參保人和就醫人群的資源信息、服務信息、質量信息的公開，設置便捷的信息反饋、服務投訴和解決、投訴和監管結果的公開渠道。（2）加強監管，推進立法醫保支付方式改革涉及衛生系統的多個層面，涉及多方利益的調整和醫療行為模式的轉變，若要真正取得成功，達到以低廉的價格提供優質的醫療服務，必須同步推進相關配套政策的支撐，主要涉及完善法律規制、建立信息系統、加強監督管理、明確問責機制和改進就醫行為等。第一，完善醫療保險的相關法規。一是盡快出臺非營利性醫療機構財政預算法，二是制定藥品招標采購法，三是制定醫療保險基金管理條例。第二，加強監管隊伍建設，建立以上海市醫保監督檢查所為主要力量的三級網絡化監管隊伍。四適應上海老齡化趨勢發展，構建老年護理保障計劃根據《2010年上海市老年人口和老齡事業監測統計信息》顯示，上海65歲以上人口占總人口比例的16.0%，60歲以上人口占總人口比例的23.4%，已接近日本、瑞典等世界人口老齡化最高的國家水平，給城市可持續發展帶來嚴峻挑戰。隨著上海老年人口及高齡老人數量的成倍增長，超過40%的老人處于“空巢狀態”。上海的老年護理資源出現緊缺，醫療保障籌資壓力明顯增大，給上海老年醫療衛生事業帶來了巨大的壓力和嚴峻的考驗。（一）上海市老齡人口存在的主要健康問題表13是《上海市第四次國家衛生服務調查統計分析報告》中上海市60歲及以上老年人口半年內是否患有經醫生診斷為糖尿病、高血壓、貧血和其他類型心臟病的比例和60歲及以上老年人口失能情況構成。表13上海市60歲及以上老年人口半年內患慢性病的比例從表13我們可以看出，城市60歲及以上老年人口糖尿病、高血壓和心臟病的患病比例高于農村地區，而貧血的患病率城市低于農村。盧灣區老年人口糖尿病、高血壓和心臟病的患病比例明顯高于其他各區。在各種疾病中，高血壓的患病率在調查的各區中都高于其他疾病的患病率。但在整個調查中，由于缺失值過高，導致結果的估計值過低，從一些文獻的調查結果來看，老年人慢性病總患病率為70.2%（60%～81.6%）。如果根據所調查人群是否接受醫療保健服務，可以看到接受醫療保健服務的比例為67.77%。除慢性疾病外，影響老年人健康狀況的因素還有日常生活功能和精神心理狀態，而疾病與年齡增長是影響老年人健康狀況的主要因素。《上海市第四次國家衛生服務調查統計分析報告》還指出，患病的60歲以上的老年人多數會選擇接受醫療保健服務，農村老人接受醫療保健服務的比例高于城市。同時，60～80歲的老人未接受醫療保健服務的比例占到32.96%，80歲及以上的為29.69%（見表14）。表1460歲及以上老年人口接受社區衛生服務機構提供的醫療保健服務情況從上海市60歲及以上老年人口失能情況構成來看，行走有障礙的占所有60歲及以上老年人口的13.99%，聽力有障礙的占22.79%，說話困難的占12.68%，視力自覺中度或極度困難的占21.74%。80歲及以上老人的行走、聽力和說話三方面的失能比例高于60～80歲的老人（見表15）。（二）上海市老年護理服務需求與供給現狀1.老年護理需求不斷增加一方面，人口老齡化高速發展。近30年來，由于老年人口數量的增加和人均期望壽命的延長，上海的老齡化程度呈現高位快速發展和高齡化程度突出的特征。2010年底，上海60歲及以上戶籍老年人口總數已達331.0萬，占戶籍人口總數的23.4%；戶籍80歲及以上高齡老人已達59.8萬人，占戶籍60歲及以上老年人口的18.1%。[10]據有關研究預測，2021年上海老齡人口占總人口比例約為35%，即每3人中就有1位老人，高齡化將在2040年左右達峰值，屆時，高齡老人占60歲及以上老年人口的比例將超過30%。[11]表15上海市60歲及以上老年人口失能情況構成另一方面，家庭照護功能弱化。上海家庭結構的變化具有以下特征：一是日趨小型化。上海家庭平均人口數已降至不到2.7人，“純老家庭”、獨居老人逐年增多。2010年末，“純老家庭”老年人口總數已達94.6萬人，占戶籍老年人口的28.6%。二是呈現獨生子女父母邁入老齡化的新趨勢。上海在全國率先實行計劃生育，多數家庭呈現“4—2—1”倒金字塔結構，獨生子女父母步入老年的人口數量和占老年人口的比例越來越高。家庭結構的變化、子女對老年人照護功能的日益弱化，使得社會化老年護理需求將增加。2.老年護理服務供給不足上海市政府和社會各界經過多年努力，探索出多種老年護理服務方式，包括醫療機構的醫療護理、康復和臨終關懷服務、家庭病床的居家醫療護理、養老機構的照護服務、日間服務中心、社區助老服務社的生活照料服務，緩解了日益增長的老年護理需求，但仍然存在一些突出問題：在法律和制度設計上，社會保險尚未將老年護理保險納入其中；老年護理服務資源管理涉及多個政府部門，在規劃和體系建設方面缺乏通盤考慮和有效整合；具體操作上缺乏完善的老年護理評估制度和標準，缺乏機構護理和機構養老的出入院標準，缺乏老年護理專業運作機構和服務團隊，缺乏科學的老年護理支付方式。老年護理服務供需矛盾主要體現在以下四方面：①老年護理擠占醫療資源；②養老機構床位不足與空置同存的結構性矛盾；③護理服務體系和網絡不健全；④老年護理多項通道難以打通。（三）上海市養老服務體系存在的主要問題目前形成的“90-7-3”養老格局是政府主導下的老年人養老服務體系，其主要問題之一是結構性短缺。雖然老年人實際能獲得的照料護理資源來自于五大渠道（民政養老院、衛生護理院和一級、二級醫院護理床位、家庭病床、民政居家養老服務、家庭照料服務），其中的機構照料總體供需平衡，但床位有結構性的、局部性的短缺，城郊分布不均衡、與人群需求不匹配。主要問題之二是資金投入呈現多部門、多層級不協調、缺整合的問題。具體表現為財政和衛生、醫保各自為政，導致不公，造成浪費；多層級投入間不協調，有矛盾、缺合力，而且區縣層級主導的養老投入加劇了區域資源布局不平衡。問題之三是