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護理文書連續(xù)質(zhì)量改進護理文書持續(xù)質(zhì)量改進第1頁護理文書書寫常見問題1、新入院患者未無陽性體征2、吸氧患者未統(tǒng)計吸氧方式及流量3、護理統(tǒng)計泛化，無專科特點，統(tǒng)計不能反應(yīng)個性化病情，未表達觀察關(guān)鍵點4、發(fā)生病情改變后只統(tǒng)計醫(yī)囑辦法，無專科護理且未及時評定護理記錄單護理文書持續(xù)質(zhì)量改進第2頁護理文書書寫常見問題5、有導(dǎo)管患者未進行導(dǎo)管滑脫風(fēng)險原因評定，無防范辦法6、有些統(tǒng)計不準(zhǔn)確，缺乏真實性。護理記錄單護理文書持續(xù)質(zhì)量改進第3頁

護理文書書寫常見問題

1、二十四小時出入量填寫不準(zhǔn)確，實際不符2、引流、手術(shù)漏填3、繪制失真或遺漏如部分病人體溫、脈搏與實際不符；高熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30分鐘后體溫；bid/qd血壓體溫單有漏記體溫單護理文書持續(xù)質(zhì)量改進第4頁護理文書書寫常見問題

1、暫時醫(yī)囑有護士漏署名現(xiàn)象。主要存在以下兩種情況：缺藥或拒絕治療等原因未執(zhí)行醫(yī)囑未署名;執(zhí)行醫(yī)囑后漏署名。2、執(zhí)行暫時醫(yī)囑時，不能做到誰執(zhí)行誰署名，仍出當(dāng)代簽現(xiàn)象。醫(yī)囑單護理文書持續(xù)質(zhì)量改進第5頁護理文書書寫常見問題原因分析1、病情觀察不嚴(yán)密部分護士業(yè)務(wù)水平不高，護理工作不到位，對患者病情觀察不嚴(yán)密。2、責(zé)任心不強，個別護士責(zé)任心不強，對工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，抱有僥幸心理，出現(xiàn)漏記、錯記現(xiàn)象。護理文書持續(xù)質(zhì)量改進第6頁護理文書書寫常見問題原因分析

3、部分護理人員專業(yè)知識不扎實護士觀察病人能力及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全方面、準(zhǔn)確地觀察和統(tǒng)計對病人實施護理情況。4、法律意識淡薄，缺乏自我保護意識。5、對患者病情未掌握，評定不到位。護理文書持續(xù)質(zhì)量改進第7頁護理文書書寫常見問題改進措施1、加強對護士專科知識培訓(xùn)，提升觀察病情能力。2、加強對護理人員書寫能力培訓(xùn)，對護理文件書寫中存在問題及時進行討論，分析原因，采取整改辦法。3、加強檢驗指導(dǎo)、督促和考評。4、當(dāng)班護士每日檢驗所負(fù)責(zé)病人體溫單，有錯誤及時更正；。護理文書持續(xù)質(zhì)量改進第8頁護理文書書寫常見問題整改措施

5、暫時醫(yī)囑執(zhí)行后及時署名。6、責(zé)任護士加強責(zé)任心，認(rèn)真統(tǒng)計、檢驗與反饋，確保護理統(tǒng)計準(zhǔn)確、及時、客觀。7、熟

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