分叉病變支架術式

分叉病變支架術式第1頁分叉病變支架術式

保定七院心內科沐賢友冠脈復雜病變常需要進行分支支架手術，近幾年國內科教授創造了不少術式，處理復雜病變放支架問題。術者可依據不一樣冠脈病變情部選擇對應術式。分叉病變支架術式第2頁T-stent支架用于主支放置支架、分支球囊擴張后有閉塞危險者。分支支架經過主支支架網眼植入，最終行對吻擴張，缺點是：分支支架準確定位困難，不能完全覆蓋分支血管開口病變，再狹窄率高。分叉病變支架術式第3頁TAP式支架TAP技術：（Tstentingandsmallprotrusiontechnique）作為一個改良T支架術，其操作方法類似于ReverseCrush支架術，這兩種術式關鍵區分在于邊支支架定位不一樣，其中TAP技術要求邊支支架應剛好覆蓋邊支開口近側緣，而ReverseCrush技術則要求邊支支架應突入主支內3～5mm。分叉病變支架術式第4頁TAP式支架TAP技術操作相對簡單，在邊支支架釋放后，只需將原支架球囊部分回撤至主支后即可與主支預置球囊完成對吻擴張，所以相比于Crush技術省去了再次送入邊支導絲操作，而且能夠顯著地提升球囊對吻擴張成功率。分叉病變支架術式第5頁TAP式支架TAP技術在確保支架完全覆蓋邊支開口基礎上能夠防止多層支架局部重合問題，此理論上講TAP技術應該含有很好術后效果。依據多中心經驗，應用TAP技術處理冠脈分叉病變含有操作簡單、手術成功率高特點，術后效果還有待于正在進行隨訪研究來評。分叉病變支架術式第6頁TAP式支架TAP基本方法是MB置入支架后，如需在SB置入支架，則SB支架只突入MB約1mm，同時MB球囊高壓擴張突入段并作對吻擴張。Columbo教授報道該技術最新隨訪結果優于其它雙支架技術。分叉病變支架術式第7頁T－StentT－Stent法：用于主支放置支架、分支球囊擴張后有閉塞危險者，分支支架經過主支支架網眼植入，最終行對吻擴張，缺點是：分支支架準確定位困難，不能完全覆蓋分支血管開口病變，再狹窄率高。分叉病變支架術式第8頁KIO技術KIO技術：主分支均要放置導絲，分支不預擴，主支放支架后分支血流不受限不對分支進行對吻擴張。分叉病變支架術式第9頁Kissing支架

Kissing支架技術：主分支支架在主支對吻，近端對齊，遠端分別跨過分支開口，支架在主支縱向并齊排列，形成兩個支架管，需要FinalKissing,適合主支較粗病變。分叉病變支架術式第10頁ProvitionalT支架

ProvitionalT支架技術：主分支雙導絲，主支用支架，分支能夠擴張，但普通不置入支架，為單支架簡單術式，分支再狹窄率低，適合用于分支病變較輕者，有提出ProvisionalT支架技術應該是首選治療分叉病變策略。分叉病變支架術式第11頁SKS支架技術(simultaneouskissingSKS支架技術(simultaneouskissingstenting)主支支架和分支支架在分支開口處接觸對齊形成V字形，對吻釋放，接觸形成突起超出5mm稱SKS，即Kissing或裙氏支架，小于5mm則為V形支架，要求主邊支血管角度﹤70度，操作簡單，成功率高，但輕易在雙支架疊合成嵴處形成血栓。分叉病變支架術式第12頁V支架技術

V支架技術：兩支架近端對齊置入在分叉處，呈V字型，支架在主干內貼靠不超5mm，慣用在前三叉病變，兩支架近端貼靠盡可能少些。分叉病變支架術式第13頁Culotte支架技術

先置入角度大血管支架，經常是邊支，撤出球囊，后撤導絲經過網眼進入角度小血管，常是主支血管，引入球囊擴張網眼，再引入支架過網眼進入主支，兩支架在分叉近端完全重合釋放主支支架，再進入導絲過主支架網眼進入邊支，引入球囊擴張第二個支架網眼，最終選擇適當球囊對吻擴張。適合用于Y和T型病變，6F指導導管也可進行。優點是支架復蓋分叉開口病變完全。分叉病變支架術式第14頁經典Crush－Stent法與傳統T－Stent技術相比，該技術確保了藥品涂層支架能夠完全覆蓋分支開口部，降低了分支血管開口再狹窄率。主要步驟是：①放置導絲并分別擴張主支和分支血管；②預植主支支架，再置入分支血管支架，分支血管支架突入主支血管約3～5mm；③膨脹分支血管支架；④抽出分支血管導絲及球囊；⑤膨脹主支血管支架來Crush分支血管支架突入主支血管部分；⑥再次將導絲進入分支血管并行對吻擴張。但該技術缺點是：分支血管開口支架變形顯著，增加了再次將導絲及球囊進入分支血管難度，最終對吻擴張成功率只有70％左右。若不能行對吻擴張，則會增加支架內血栓及再狹窄率。分叉病變支架術式第15頁標準Crush－Stent

主分支先后放入導絲，給PTCA主分狹窄血管，留置主支支架與主支狹窄遠段，進入邊支支架，邊支支架突入主支血管內3-4mm，先釋放邊支支架，退出邊支球囊及導絲，再釋放主支支架擠壓邊支支架貼壁，交換導絲，主支導絲經過主支架網眼進入邊支，引入小球囊進入主支網眼擴張，再更換邊支球囊，后撤邊支導絲再進入主支，選擇好適當球囊進行finalkissing。分叉病變支架術式第16頁ReverseCrush技術ReverseCrush技術：ReverseCrush技術也稱InnerCrush技術，主要用于必要性支架術。當MB置入支架后SB情況不理想時可選擇ReverseCrush技術。首先釋放MB支架，將導絲沿MB支架側孔送入SB，沿導絲送入SB支架且支架近端突入MB3～5mm，暫不釋放；再將球囊送至MB并覆蓋SB支架突入MB部分；釋放SB支架并回撤支架球囊；隨即MB球囊高壓擴張擠壓SB支架；交換導絲后分別送球囊至MB、SB行對吻擴張。分叉病變支架術式第17頁BalloonCrush技術也稱StepCrush技術，與標準Crush技術唯一區分在于支架輸送與釋放均獨立進行。首先在邊支血管（SB）預置支架并突入主支血管（MB）3～5mm，MB放置球囊并覆蓋SB支架突入MB部分；隨即釋放SB支架回撤球囊及導絲，擴張MB球囊擠壓分支支架突入MB部分；將導絲經過支架側孔送入SB，沿導絲送球囊至SB開口部擴張；送入MB支架并完全覆蓋SB支架突入MB部分，隨即釋放支架；再次送導絲經過MB支架側孔入SB，沿導絲送入球囊擴張SB開口部MB支架網眼；最終分別送球囊至MB、SB行球囊對吻擴張。BalloonCrush技術僅要求指導導管能同時容納1個球囊和支架，所以可經6F導引導管完成。BalloonCrush技術與標準Crush技術相比，MB支架植入后導絲再次進入SB相對輕易，且降低開口部再狹窄率。分叉病變支架術式第18頁DKCrush技術標準Crush技術中SB開口存在二層重合支架壁，加之SB支架嚴重變形，顯著降低對吻擴張成功率。DKCrush技術關鍵是在BalloonCrush基礎上，在MB支架釋放前增加一次球囊對吻擴張，之后步驟與BalloonCrush相同。DKCrush術第一次對吻擴張后，不但修復變形SB支架口，且當MB支架釋放后，SB開口僅有一層支架壁，使再次對吻擴張變得十分輕易。分叉病變支架術式第19頁miniCrush技術操作方法類似于BalloonCrush技術，先雙導絲，邊支先放支架，但miniCrush技術邊支支架只需突入主支內1～2mm，這么在一定程度上有利于降低邊支開口部支架重合，降低術后邊支開口部再狹窄發生風險。近期完成一項研究評價了miniCrush技術處理冠脈分叉病變治療效果，在這項納入了45例患者研究中，操作成功率為100%，術后7個月時隨訪發覺，無一例患者發生死亡和Q波心梗，靶病變血運重建率（TLR）為12.2%,主支再狹窄發生率為12.2%,邊支再狹窄發生率僅為2.0%。我們知道Crush技術處理分叉病變術后發生TLR主要原因與邊支開口部再狹窄相關，而miniCrush技術問世有利于處理Crush技術邊支開口再狹窄發生率較高問題，從而能夠改進支架術后臨床效果。分叉病變支架術式第20頁DKCrush－Stent陳紹良教授創造，與經典Crush－Stent技術相比，該技術顯著提升了最終對吻擴張成功率，深入降低了分支血管開口再狹窄率。主要步驟是：①放置導絲并分別擴張主支和分支血管；②主支血管置入球囊，分支血管置入支架，分支血管支架突入主支血管約3～5mm；③膨脹分支血管支架；④抽出分支血管導絲及球囊；⑤膨脹主支血管球囊來Crush分支血管支架突入主支血管部分（ballooncrush）；⑥再次將導絲進入分支血管行第一次對吻擴張（firstkissingballoon）；分叉病變支架術式第21頁DKCrush－Stent

⑦抽出分支血管導絲及球囊，置入主支血管支架并膨脹來深入Crush分支血管支架突入主支血管部分（stentcursh）；⑧再次將導絲進入分支血管行第二次對吻擴張（secondkissingballoon）。該技術關鍵點在于第一次主支球囊Crush分支支架后，行第一次對吻擴張扭轉了分支開口支架變形同時使得分支開口支架完全貼壁，顯著降低了第二次主支支架Crush分支支架后再次將導絲及球囊進入分支并行第二次對吻擴張難度，顯著提升了最終對吻擴張成功率。該技術為我科陳紹良教授創造，應用于臨床以六個月，當前已成功處理82例分叉病變患者，最終對吻擴張成功率100％，臨床隨訪至今無心臟事件發生。當前以我科牽頭一個國際多中心研究（DUTYTrail）正在進行中，主要是研究經典Crush技術和DKCrush技術在分叉病變中應用。分叉病變支架術式第22頁單支架式支架單支架為主：PCR會議上，法國醫生Morice指出，不論采取哪種雙支架技術（Y、T、V、Crush或Culotte技術），臨床結果并不優于單純MB支架術，單支架技術能處理病變遠期效果比任何復雜技術都好。所以，盡管6F導引導管能完成Crush技術治療分叉病變，但當前治療分叉病變仍主張“Thesimplestisthebest”。分叉病變支架術式第23頁分叉病變專用支架分叉病變專用支架（dedicatedbifurcationstent）PCI治療分叉病變亟待新策略、技術及器械出現，以改進分叉病變PCI術療效，而分叉病變專用支架是一個主要發展方向。分叉病變專用支架主要有3種，即有分支開口分叉支架、脊梁支架（carinadevice）及邊支支架。因為分叉病變位于不一樣部位，其病變長度、主支與分支夾角有很多改變，未來專用支架能否適合用于不一樣病變血管，將是一個主要考驗。關于分叉專用支架臨床應用研究多來自裸支架時代，其結果并不理想，而當前藥品洗脫分叉專門支架剛才起步，盡管前期研究提醒其含有良好應用前景，但它臨床效果怎樣還有待于臨床試驗來評價。分叉病變支架術式第24頁改良T支架術改良T支架術：置入雙導絲，預擴主邊支血管，選擇適當主邊支支架，預留主支支架，再將支架送入邊支血管覆蓋邊支開口；將邊支支架深入主支內1mm，準確定位，釋放邊支支架，回撤邊支球囊、導絲，再定位主支支架并釋放之；交換導絲、引入球囊穿過主支支架網眼送至邊支，另引入球囊進入主支行球囊對吻擴張，此術式可預防接口處再狹窄和邊支開口“區域丟失”。分叉病變支架術式第25頁Cross－over主干前降支架Cross－over主干前降支架：斑塊已累及到左主干，且左主干和前降支直徑沒有顯著差異，可采取支架貫通左主干和前降支（cross-over）手術方式,

必要時行對吻球囊擴張。盤旋支開口病變處理，多主張支架準確定位，普通不采取支架貫通左主干和盤旋