項目名稱 項目信息結論頁——記錄頁數地址項目編 XX 使用性質號面積m2維保部位建筑樓層/高度使用管理單位名報告類口月檢口季檢口稱 型 年檢建筑消防設施檢查情況委托維保系統檢查結果委托維保系統檢查結果火災自動報警系統□正常□部分異常□異常機械加壓送風系統□正常□部分異常□異常應急廣播□正常□部分異常□異 機械排煙系統□正常□部分異常□ 異常_- 消防專用電話□正常□部分異常□異 消防供電配電□正常□異常分異常□ 異常_- 消防電梯□正常□部分異常□異應急照明系統□正常□異常分異常□消防供水設施 : — -□正常□部分異常□異 細水霧滅火系 :- : □正常□異常分異常□ ：—異常- 消火栓（消防炮）滅火系統□正常□部分異常□異常統泡沫滅火系統□正常□異常分異常□異常自動噴水滅火系□正常□部分異常□異 干粉滅火系統□正常□部分異常□ 異常~— 統氣體滅火系統□正常□部分異常□異滅火器□正常□異常分異常□防火分隔設施 □正常□吾齡異常□異其他設施 □正常□異常分異常□備注： 常 異常維護保養人員（簽名）：審核人（簽名）：消防安全管理人或相關配合人員（簽名）：年月日說明：1、檢測結果未勾選表示無該系統或不在維保范圍2、檢測結果“部分異常”是指消防系統存在少量的問題或故障，但不影響系統的正常運行，需進行維修3、檢測結果“異常”是指消防系統存在大量的問題或故障，影響了系統的正序號檢查發現問題或故障問題或故障處理結果備注

維護【消防:保養人員（簽名）：安全管理人或相關配合人員（簽名）：年月日消防設施維護保養記錄序保養維護設備保養內容備注1234567891011

12131415維護保養人員（簽名）：消防安全管理人或相關配合人員（簽名）：年月日消火栓箱檢測記錄檢測標準查看標志、箱體、組件及箱門是否齊全完整，消火栓按鈕外觀，觸發按鈕查看確認燈及信號反饋情況和消防水泵啟動情況序號檢測區域消火栓按鈕組件是否完整檢測結果□符合口不符 — □符合口不符合□符合口不符 -△ □符合已不符合□符合口不符 — □符合口不符合□符合口不符 — □符合已不符合□符合口不符 - □符合口不符合□符合口不符 — □符合已不符合□符合口不符 — □符合口不符合kJ□符合口不符 - □符合已不符合□符合口不符人口

□符合口不符合維護保養人員（簽名）：月— 檢查標準查看生產日期、維修標志、外觀及壓力表，核對使用右川r甘R序號檢查區域組件有效壓力檢查結果期□符合口不符 □符合□不符 □符合口不符 — □符合口不符 A □符合口不符 - □符合口不符 - □符合口不符 □符合口不符 □符合口不符 - □符合口不符 □符合口不符 - □符合口不符 4—□符合口不符 八 —□符合口不符 — □符合□不符 八 —□符合口不符 八 —□符合口不符 - □符合口不符 □符合口不符 — □符合口不符 4 備注：口維護保養人員（簽名）：應急照明和疏散指示系統測試記錄檢測標準查看外觀，切斷正常供電，檢測應急電源切換、充電、放電功能

序號檢測區域試驗充電狀試驗功能性外檢測結果態觀□符合口不符八— ——□符合口不符八 □符合口不符八 □符合口不符八— ——□符合口不符八 □符合口不符人— ——□符合口不符人…. ——□符合口不符八 □符合口不符人…. ——□符合口不符八、 □符合口不符人…. ——□符合口不符人…. ——□符合口不符八、 □符合口不符△.. ——□符合口不符八、 □符合口不符△ □符合口不符，△，.. ——□符合口不符△ □符合口不符△ □符合口不符人備注： 口維護保養人員（簽名）：