第1節(jié)大動(dòng)脈炎1概述大動(dòng)脈炎(TakayasuArteritis,TA)是指主動(dòng)脈與其主要分支的慢性進(jìn)行性非特異性炎性疾病。病變多見(jiàn)于主動(dòng)脈弓與其分支，其次為降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈。主動(dòng)脈的二級(jí)分支，如肺動(dòng)脈、鏈狀動(dòng)脈也可受累。受累的血管可為全層動(dòng)脈炎。早期血管壁為淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)多形核中性粒細(xì)胞與多核巨細(xì)胞。由于血管內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，少數(shù)患者因炎癥破壞動(dòng)脈壁中層，彈力纖維與平滑肌纖維壞死，而致動(dòng)脈擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。本病多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%。40歲以后較少發(fā)病，國(guó)外資料患病率2.6/百萬(wàn)人。病因迄今尚不明確，可能與感染引起的免疫損傷等因素有關(guān)。2臨床表現(xiàn)2-1全身癥狀在局部癥狀或體征出現(xiàn)前，少數(shù)患者可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關(guān)節(jié)炎與結(jié)節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當(dāng)局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分患者則無(wú)上述癥狀。局部癥狀與體征按受累血管不同，出現(xiàn)相應(yīng)器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動(dòng)疲勞，肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音，第1頁(yè)兩上肢收縮壓差＞10mmHg（1mmHg=0.133kPa）。臨床分型根據(jù)病變部位可分為4種類(lèi)型：頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征），胸一腹主動(dòng)脈型，廣泛犁與肺動(dòng)脈型。頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征）：頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈狹窄與閉塞，可引起腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛，記憶力減退，單側(cè)或雙側(cè)視物有黑點(diǎn)，視力減退，視野縮小甚至失明。咀嚼肌無(wú)力與咀嚼疼痛。少數(shù)患者因局部缺血產(chǎn)生鼻中隔穿孔，上腭與耳廓潰瘍，牙齒脫落與面肌萎縮。腦缺血嚴(yán)重者可有反復(fù)暈厥、抽搐、失語(yǔ)、偏癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上肢無(wú)力、發(fā)涼、酸痛、麻木，甚至肌肉萎縮。頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈與肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失（無(wú)脈征）。約半數(shù)患者于頸部或鎖骨上部可聽(tīng)到U級(jí)以上收縮期血管雜音,少數(shù)伴有震顫，但雜音響度與狹窄程度之間并非完傘成比例，輕度狹窄或完全閉塞的動(dòng)脈，雜音不明顯。血流經(jīng)過(guò)擴(kuò)大彎曲的側(cè)支循環(huán)時(shí)，可以產(chǎn)生連續(xù)性血管雜音。胸一腹主動(dòng)脈型:由于缺血，下肢出現(xiàn)無(wú)力、酸痛、皮膚發(fā)涼與間歇性跛行等癥狀,特別是髂動(dòng)脈受累時(shí)癥狀最明顯。腎動(dòng)脈受累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心悸。高血壓為本型的一項(xiàng)重要臨床表現(xiàn)，尤以舒張壓升高明顯，主要是腎動(dòng)脈狹窄引起的腎血管性高血壓；此外胸腹主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，使心排出血液大部分流向上肢，可引起上肢血壓升高；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致收縮期高血壓等。部分患者胸骨旁或背部脊柱兩側(cè)町聞與收縮期瓶管雜音,其雜音部位有助于判定主動(dòng)脈狹窄的部位與范圍。如胸主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，于胸壁可見(jiàn)淺表動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓上肢高于下肢。大約80%患者于上腹部可聞與口級(jí)以上高調(diào)收縮期血管雜音,在主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞與舒張期雜音。廣泛型：具有上述2種類(lèi)型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者病情較重。肺動(dòng)脈型：本病合并肺動(dòng)脈受累并不少見(jiàn)，約占50%,上述3種類(lèi)型均可合并肺動(dòng)脈受累，單純肺動(dòng)脈受累者罕見(jiàn)。肺動(dòng)脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥，約占1/4,多為輕度或中度，重度則少見(jiàn)。臨床上出現(xiàn)心悸、氣短，重者心功能衰竭，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞與收縮期雜音與肺動(dòng)脈瓣第2心音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。紅細(xì)胞沉降率但5郎:是反映本病疾病活動(dòng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。疾病活動(dòng)時(shí)ESR可增快,病情穩(wěn)定后ESR恢復(fù)正常。C反應(yīng)蛋白：其臨床意義與ESR相同，為本病疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一。抗結(jié)核菌素試驗(yàn)：如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核灶，應(yīng)抗結(jié)核治療。對(duì)結(jié)核菌素強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的患者，在經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查后，仍不能除外結(jié)核感染者，可試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。其他：少數(shù)患者在疾病活動(dòng)期白細(xì)胞增高或血小板增高，也為炎癥活動(dòng)的一種反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見(jiàn)。2.5影像學(xué)檢查彩色多普勒超聲檢查：可探查主動(dòng)脈與其主要分支狹窄或閉塞(頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等)，但對(duì)其遠(yuǎn)端分支探查較困難。造影檢查：①血管造影：可直接顯示受累血管管腔變化、管徑大小、管壁是否光滑、受累血管的范圍與長(zhǎng)度，但不能觀(guān)察血管壁厚度的改變。②數(shù)字減影血管造影(DSA)：是一種數(shù)字影像處理系統(tǒng)，為一項(xiàng)較好的篩選方法，本法優(yōu)點(diǎn)為操作較簡(jiǎn)便.反差分辨率高，對(duì)低反差區(qū)域病變也可顯示。對(duì)頭顱部動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈、肺動(dòng)脈與心腔等均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。缺點(diǎn)是對(duì)臟器內(nèi)小動(dòng)脈，如腎內(nèi)小動(dòng)脈分支顯示不清。③CT與磁共振成像(MRI)：增強(qiáng)CT可顯示部分受累血管的病變，發(fā)現(xiàn)管壁強(qiáng)化與環(huán)狀低密度影提示為病變活動(dòng)期，MRI還能顯示出受累血管壁的水腫情況，有助下判斷疾病是否活動(dòng)。第4頁(yè)3診斷要點(diǎn)臨床診斷：40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)1項(xiàng)以上者，應(yīng)懷疑本病。①單側(cè)或雙側(cè)肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn)為動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓降低或測(cè)不出。②腦動(dòng)脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，以與頸部血管雜音。③近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓。伴有上腹部U級(jí)以上高調(diào)血管雜音。④不明原因低熱，聞與背部脊柱兩側(cè)或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改變者。⑤無(wú)脈與有眼底病變者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡&40歲：40歲前出現(xiàn)癥狀或體征。②肢體間歇性運(yùn)動(dòng)障礙:活動(dòng)時(shí)1個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力與肌肉不適，尤以上肢明顯。③肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱：一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。④血壓差＞10mm口8：雙側(cè)上肢收縮壓差＞10mmHg。⑤鎖骨下動(dòng)脈或豐動(dòng)脈雜音：一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈聞與雜音。⑥血管造影異常：主動(dòng)脈一級(jí)分支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或第5頁(yè)閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性。且不是由動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類(lèi)似原因引起。符合上述6項(xiàng)中的3項(xiàng)者可診斷本病。此診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性與特異性分別是90.5%與97.8%。鑒別診斷：大動(dòng)脈炎主要與以下疾病鑒別：①先天性主動(dòng)脈縮窄：多見(jiàn)于男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)與背部，全身無(wú)炎癥活動(dòng)表現(xiàn)，胸主動(dòng)脈造影見(jiàn)特定部位狹窄（嬰兒在主動(dòng)脈峽部，成人位于動(dòng)脈導(dǎo)管相接處）。②動(dòng)脈粥樣硬化：常在50歲后發(fā)病，伴動(dòng)脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，血管造影有助于鑒別。③腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良：多見(jiàn)于女性，腎動(dòng)脈造影顯示其遠(yuǎn)端2/3與分支狹窄，無(wú)大動(dòng)脈炎的表現(xiàn)，病理檢查顯示血管壁中層發(fā)育小良。④血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）：好發(fā)于有吸煙史的年輕男性，為周同慢性血管閉塞性炎癥。主要累與四肢中小動(dòng)脈與靜脈，下肢較常見(jiàn)。表現(xiàn)為肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。游走性淺表靜脈炎，重癥可有肢端潰瘍或壞死等，與大動(dòng)脈炎鑒別一般并不困難。⑤白塞?。阂壮霈F(xiàn)主動(dòng)脈瓣與其他人血管的病變，但白塞病常有口腔潰瘍、外陰潰瘍、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)紅斑等，針刺反應(yīng)陽(yáng)性。⑥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：主要累與內(nèi)臟中小動(dòng)脈，與大動(dòng)脈炎表現(xiàn)不同。4治療方案與原則本病約20%為自限性，在發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已穩(wěn)定，對(duì)這類(lèi)患者如無(wú)并發(fā)癥可隨訪(fǎng)觀(guān)察。對(duì)發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在。應(yīng)有效地控制感染，對(duì)防止病情的發(fā)展可能有一定意義。高度懷疑有結(jié)核菌感染者，應(yīng)同時(shí)抗結(jié)核治療。常用的藥物有糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素：激素對(duì)本病活動(dòng)仍是主要的治療藥物，與時(shí)用藥可有效改善癥狀，緩解病情。一般口服潑尼松每日1mg/kg,維持3-4周后逐漸減量，每10?15d減總量的5%?10%,通常以ESR與c反應(yīng)蛋白下降趨于正常為減量的指標(biāo)，劑量減至每日5-10mg時(shí)。應(yīng)長(zhǎng)期維持一段時(shí)間?；顒?dòng)性重癥者可試用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療。但要注意激素引起的庫(kù)欣綜合征、感染、高血壓、糖尿病、精神癥狀與胃腸道出血等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用要防治骨質(zhì)疏松。免疫抑制劑：免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)療效。常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤與硫唑嘌呤等。環(huán)磷酰胺可每日口服2mg/kg或沖擊治療，每3-4周0.5?1.0g/m2,病情穩(wěn)定后逐漸減量。甲氨蝶吟每周5-25mg靜脈注射、肌肉注射或口服。硫唑嘌呤每日口服2mg/kg。有報(bào)道環(huán)孢素A、霉酚酸酯、來(lái)氟米特等有效。在免疫抑制劑使用中應(yīng)注意查血、尿常規(guī)與肝功能、腎功能，以監(jiān)測(cè)不良第7頁(yè)反應(yīng)的發(fā)生。生物制劑:近年來(lái)有報(bào)道使用抗腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑可使大動(dòng)脈炎患者癥狀改善、炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，但缺乏大樣本的臨床驗(yàn)證資料。TNF-a單克隆抗體與TNF受體-抗體融合蛋白均可試用，具體用法參見(jiàn)藥物說(shuō)明書(shū)。擴(kuò)血管、抗凝，改善血循環(huán):使用擴(kuò)血管、抗凝藥物治療，能部分改善因血管狹窄較明顯所致的一些臨床癥狀，如地巴唑20mg,每日3次；阿司匹林75?100mg,每日1次；雙嘧達(dá)莫(潘生丁)50mg,每日3次等。對(duì)高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù):血管成形術(shù)為大動(dòng)脈炎的治療開(kāi)辟了一條新的途徑，目前已應(yīng)用治療腎動(dòng)脈狹窄與腹主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄等，獲得較好的療效。4.6外科手術(shù)治療：手術(shù)目的主要是解決腎血管性高血壓與腦缺血。①單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄引起的腦部嚴(yán)重缺血或視力明顯障礙者，可行主動(dòng)脈與頸動(dòng)脈人工血管重建術(shù)、內(nèi)膜血栓摘除術(shù)或頸部交感神經(jīng)切除術(shù)。②胸或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者，可行人工血管重建術(shù)。③單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者，可行腎臟自身移植術(shù)、血管重建術(shù)與支架置入術(shù)，患側(cè)腎臟明顯萎縮者可行腎切除術(shù)。④頸動(dòng)脈竇反射亢進(jìn)引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可行頸動(dòng)脈體摘除術(shù)與頸動(dòng)脈竇神經(jīng)切除術(shù)。⑤冠狀動(dòng)脈狹窄可行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或支架置入術(shù)。本病為慢性進(jìn)行性血管病變，如病情穩(wěn)定，預(yù)后好。預(yù)后主要取決于高血壓的程度與腦供血情況，早期糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑積極治療可改善預(yù)后。其并發(fā)癥有腦出血、腦血栓、心力衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、失明等。死亡原因主要為腦出血、腎功能衰竭。第2節(jié)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎1概述巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GiantCellArteritis，GCA)是一種原因不明的系統(tǒng)性血管炎，主要累與主動(dòng)脈弓起始部的動(dòng)脈分支(如椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈)，亦可累與主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端動(dòng)脈與中小動(dòng)脈(如顳動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈、眼動(dòng)脈等)，故屬大動(dòng)脈炎范疇。由于早年發(fā)現(xiàn)的病例幾乎均為顳動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為顳部頭痛，頭皮與顳動(dòng)脈觸痛與間歇性下頜運(yùn)動(dòng)障礙，因而GCA又稱(chēng)為顳動(dòng)脈炎(temporalarteritis)。GCA的炎癥以血管中膜彈力層與內(nèi)膜連接處最為明顯，有大量單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，伴肉芽腫形成，故有人稱(chēng)其為肉芽腫性動(dòng)脈炎(granulomatousarteritis)。由于內(nèi)膜增生血管壁增厚、管腔變窄與阻塞，造成組織缺血。血管病變常呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害。GCA患者中約有40?60%同時(shí)患有PMR,并有20?40的患者以PMR為首發(fā)癥狀。2臨床表現(xiàn)GCA往往伴有風(fēng)濕性多肌痛。該病幾乎都發(fā)生于50歲以上老年人，發(fā)病年齡在50?90歲之間，小于50歲者亟少。女性發(fā)病高于男性，有顯著的地域分布。我國(guó)較少見(jiàn)。與時(shí)診斷與正確的治療可使預(yù)后大為改觀(guān)。全身癥狀：GCA發(fā)病可急可緩，一些患者可指出發(fā)病的日期，但多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后數(shù)周或數(shù)月才被診斷。前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體重減輕與低熱（42%）等。發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，多數(shù)為中等度（38℃左右）發(fā)熱，偶可高達(dá)40℃左右。器官受累癥狀：依據(jù)受累血管的不同而表現(xiàn)出復(fù)雜的臨床癥狀與體征，病情可輕可重。（1）頭部：顳動(dòng)脈、顱動(dòng)脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見(jiàn)，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。頭痛表現(xiàn)為新近發(fā)生的、偏側(cè)或雙側(cè)或枕后部劇烈疼痛，呈刀割樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛，并伴有頭皮觸壓痛或可觸與的痛性結(jié)節(jié)，頭皮結(jié)節(jié)如沿顳動(dòng)脈走向分布，具有診斷價(jià)值。頭痛可持續(xù)性也可間歇性發(fā)作。頭痛劇烈程度與血管炎嚴(yán)重程度不一定一第10頁(yè)致。典型的顳動(dòng)脈受累表現(xiàn)為動(dòng)脈屈曲、怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)。也可因血管閉塞而搏動(dòng)消失。（2）眼部：常表現(xiàn)為黑朦、視物不清、眼瞼下垂、復(fù)視、部分失明或全盲等，可為一過(guò)性癥狀，也可為永久性。眼動(dòng)脈或后睫動(dòng)脈受累引起的缺血性視神經(jīng)炎是失明的最常見(jiàn)原因，中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、動(dòng)脈炎所致的枕部皮質(zhì)梗死也可引起失明。失明可以是初發(fā)癥狀，但一般出現(xiàn)在其它癥狀之后數(shù)周或數(shù)月。視覺(jué)障礙初始可為波動(dòng)性，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可呈單側(cè)或雙側(cè)，一側(cè)失明如未積極治療，對(duì)側(cè)可在1~2周內(nèi)被累與。眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎。視乳頭蒼白、水腫；視網(wǎng)膜水腫、靜脈曲張，可見(jiàn)棉絮樣斑與小出血點(diǎn)。后期可見(jiàn)視神經(jīng)萎縮等。眼肌麻痹也較常見(jiàn)，眼瞼下垂，上視困難，時(shí)輕時(shí)重，常與復(fù)視同時(shí)出現(xiàn)。有時(shí)可見(jiàn)到瞳孔不等大，或出現(xiàn)霍納（Horner）征。眼肌麻痹可能由顱神經(jīng)或眼肌病變引起，出現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重的向上凝視困難。（3）間歇性運(yùn)動(dòng)障礙：約2/3患者因面動(dòng)脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停頓與下頜偏斜等；有時(shí)因舌肌運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺(jué)遲鈍、吐字不清等。嚴(yán)重的面動(dòng)脈狹窄可導(dǎo)致下頜肌痙攣或舌部壞疽。間歇性運(yùn)動(dòng)障礙也可影響到四肢，表現(xiàn)為間歇性跛行、上肢活動(dòng)不良。第11頁(yè)（4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):約30%患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血、中風(fēng)、偏癱或腦血栓等，是GCA主要死因之一。由于神經(jīng)血管病變引致的繼發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)也多種多樣，如單神經(jīng)炎、周?chē)嗌窠?jīng)炎、上、下肢末梢神經(jīng)炎等。偶爾表現(xiàn)出運(yùn)動(dòng)失調(diào)、譫妄、聽(tīng)力喪失等。（5）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：GCA軀體大血管受累約10?15%，可累與鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，因而可導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈等部出現(xiàn)血管雜音、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或無(wú)脈癥、假性動(dòng)脈瘤、上、下肢間歇性運(yùn)動(dòng)障礙等。冠狀動(dòng)脈病變可導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎與心包炎等。（6）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)GCA較少累與呼吸系統(tǒng)（10%），可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等?？赡苁鞘芾劢M織缺血或應(yīng)激所致。（7）其他精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識(shí)模糊。甲狀腺與肝功能異常也有報(bào)道。對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)滑膜炎很少見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）輕到中度正色素性貧血，有時(shí)貧血較重。白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或正常，血小板計(jì)數(shù)可增多。（2）活動(dòng)期血沉增快（常高達(dá)100mm/h）與/或CRP增高，約第12頁(yè)1%的患者血沉正常。(3)白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥與Y球蛋白增高，堿性磷酸酶可升高。(4)肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。顳動(dòng)脈活檢是診斷GCA的可靠手段，特異性100%。選擇有觸痛或有結(jié)節(jié)的部位，在局麻下切取長(zhǎng)度為2~3cm的顆動(dòng)脈，作連續(xù)病理切片。此為安全、方便、可行的方法。但由于GCA病變呈跳躍分布，后期又受糖皮質(zhì)激素治療的影響，活檢的陽(yáng)性率僅在40~80%之間，因此，活檢陰性不能排除GCA診斷。影象學(xué)檢查：為探查不同部位血管病變，可采用彩色多譜勒超聲、核素掃描、CT或動(dòng)脈造影等檢查。3診斷要點(diǎn)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎極易誤診或漏診。對(duì)有原因不明的老年人發(fā)熱與血沉明顯增快的，尤其有頭皮觸痛、顆動(dòng)脈觸痛或搏動(dòng)減弱的，應(yīng)考慮本病之可能。巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的確診有賴(lài)于顆動(dòng)脈活檢。盡管在觸診時(shí)顆動(dòng)脈無(wú)壓痛或腫脹看似正常，但活檢可異常。即使一側(cè)活檢正常，另一側(cè)活檢可為異常。由于該血管炎常呈節(jié)段性病變，因此，活檢的血管宜在2cm以上長(zhǎng)度，有助于提高診斷的敏感性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前采用1990年ACR巨細(xì)胞動(dòng)脈炎分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：第13頁(yè)(1)發(fā)病年齡＞50歲發(fā)病時(shí)年齡在50歲以上(2)新近出現(xiàn)的頭痛新近出現(xiàn)的或出現(xiàn)新類(lèi)型的局限性頭痛(3)顳動(dòng)脈病變顳動(dòng)脈壓痛或觸痛、搏動(dòng)減弱，除外頸動(dòng)脈硬化所致(4)血沉增快魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率＞50mm/h(5)動(dòng)脈活檢異?；顧z標(biāo)本示血管炎，其特點(diǎn)為單核細(xì)胞為主的炎性浸潤(rùn)或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細(xì)胞符合上述五條標(biāo)準(zhǔn)中的至少三條可診斷為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎。此標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感性與特異性分別是：93.5%與91.2%。鑒別診斷：GCA應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別：風(fēng)濕性多肌痛(PMR)GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征表現(xiàn),在此情況時(shí)，應(yīng)特別注意尋找GCA血管炎的證據(jù)，以作出正確的鑒別診斷。中樞神經(jīng)孤立性血管炎。大動(dòng)脈炎。韋格納肉芽腫。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。4治療方案與原則為防止失明，一旦疑有巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，即應(yīng)給予足量糖皮質(zhì)激素第14頁(yè)并聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）治療，并盡可能弄清受累血管的部位、范圍與程度等，依據(jù)病情輕重與治療反應(yīng)的個(gè)體差異，個(gè)體化調(diào)整藥物種類(lèi)、劑型、劑量與療程。起始治療：首選潑尼松1mg/kg/d，多數(shù)患者予以潑尼松60mg/d，頓服或分次口服。一般在2?4周內(nèi)頭痛等癥狀可見(jiàn)明顯減輕。眼部病變反應(yīng)較慢，可請(qǐng)眼科會(huì)診，進(jìn)行眼部局部治療。必要時(shí)可使用甲基潑尼松龍沖擊治療。免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺（CYC）。根據(jù)病情可采用CYC800?1,000mg，靜脈滴注，3~4周一次；或CYC200mg，靜脈注射，隔日一次；或CYC100?150mg，口服，每日一次。療程與劑量依據(jù)病情反應(yīng)而定。MTX7.5?25mg，每周一次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。也可使用硫唑嘌呤100?150mg/d口服。使用免疫抑制劑期間應(yīng)注意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)與肝腎功能。避免不良反應(yīng)。維持治療：經(jīng)上述治療4~6周，病情得到基本控制，血沉接近正常時(shí)，可考慮激素減量維持治療。通常每周減5?10mg，至20mg/日改為每周減1mg，減到10mg/日之后減量更慢，一般維持量為5?10mg/日。減量維持是一個(gè)重要的治療步驟，減量過(guò)快可使病情復(fù)發(fā)，減量過(guò)慢有糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)。關(guān)于免疫抑制劑的減撤亦應(yīng)依據(jù)病情，病情穩(wěn)定后1~2年（或更長(zhǎng)時(shí)間）可停藥觀(guān)察。血沉雖可作為病情活動(dòng)的指標(biāo)，但有時(shí)并不可靠，仍須結(jié)合臨床綜合判斷。第15頁(yè)5.預(yù)后GCA預(yù)后隨受累血管不同而異。影響大血管者，有腦癥狀者預(yù)后不良，失明者難以恢復(fù)。早期診斷與治療，病死率與正常人群相近。第3節(jié)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎1概述結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(PolyarteritisNodosa，PAN)是一種以中小動(dòng)脈的節(jié)段性炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。主要侵犯中小肌性動(dòng)脈，呈節(jié)段性分布，易發(fā)生于動(dòng)脈分叉處，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)散。病因不明，可能與感染(病毒、細(xì)菌)、藥物與注射血清等有一定關(guān)系，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染，免疫病理機(jī)制在疾病中起鶯要作用。組織學(xué)改變以血管中層病變最明顯，急性期為多形核白細(xì)胞滲出到血管壁備層與血管周?chē)鷧^(qū)域，組織水腫。病變向外膜與內(nèi)膜蔓延而致管壁全層壞死，其后有單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞滲出。亞急性與慢性過(guò)程為血管內(nèi)膜增生，血管壁退行性改變伴纖維蛋白滲出與纖維素樣壞死，管腔內(nèi)血栓形成，重者可使血管腔閉塞。該病在美國(guó)的發(fā)病率為1.8/10萬(wàn)人，我國(guó)尚無(wú)詳細(xì)記載。男性發(fā)病為女性的2.5-4.0倍，年齡幾乎均在40歲以上。起病可急驟或隱匿。2臨床表現(xiàn)全身癥狀多有不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、乏力、周身不適、多汗、體重減輕、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛等。第16頁(yè)系統(tǒng)癥狀可累與多個(gè)器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等。肺部受累少見(jiàn)。腎臟：PAN腎臟受累最多見(jiàn)。以腎臟血管損害為主，急性腎功能衰竭多為腎臟多發(fā)梗死的結(jié)果。可致腎性惡性高血壓。疾病的急性階段可有少尿與尿閉，也可于數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。如見(jiàn)腎小球腎炎應(yīng)歸屬于顯微鏡下多血管炎（急性腎小球腎炎是微小血管炎的獨(dú)特表現(xiàn)）。腎血管造影常濕示多發(fā)性小動(dòng)脈瘤與梗死.由于輸尿管周?chē)苎着c繼發(fā)性纖維化可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)輸尿管狹窄。骨骼、肌肉：約半數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛，少數(shù)有明顯的關(guān)節(jié)炎。約1/3患者骨骼肌血管受累而產(chǎn)生恒定的肌痛。以腓腸肌痛多見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)：周?chē)窠?jīng)受累多見(jiàn).約占60%,表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎或（與）多神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎。中樞神經(jīng)受累約占40%,臨床表現(xiàn)取決于腦組織血管炎的部位與病變范圍。可表現(xiàn)為彌散性或局限性單側(cè)腦或多部位腦與腦干的功能紊亂，出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙、腦血管意外等。2.2.4消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)受累提示病情較重.見(jiàn)于約50%患者。由于血管炎發(fā)生的部位與嚴(yán)重程度不同而出現(xiàn)各種癥狀。若發(fā)生較大的腸系膜七動(dòng)脈的急性損害可導(dǎo)致血管梗死、腸梗阻、腸套疊、腸壁血腫.嚴(yán)重者第17頁(yè)致腸穿孔或傘腹膜炎；中、小動(dòng)脈受累可出現(xiàn)胃腸道的炎癥、潰瘍、出血；發(fā)生在膽道、胰腺、肝臟損害則出現(xiàn)膽囊、胰腺、肝臟的炎癥與壞死，表現(xiàn)為腹部絞痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、腸道出血、腹膜炎、休克。皮膚：約20%?30%的患者出現(xiàn)皮膚損害。病變發(fā)生于皮下組織中小肌性動(dòng)脈。表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿血管成群分布，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米。也可為網(wǎng)狀青斑、紫癜、潰瘍、遠(yuǎn)端指(趾)缺血性改變。如不伴有內(nèi)臟動(dòng)脈損害，稱(chēng)“皮膚型PAN”，預(yù)后較佳。心臟：心臟損害發(fā)生率約36%?65%,是引起死亡的主要原因之一，尸檢心肌梗死的發(fā)生率6%。一般無(wú)明顯心絞痛癥狀與心電圖典型表現(xiàn)。充血性心力衰竭也是心臟受累的主要表現(xiàn)。心包炎約占4%,嚴(yán)重者可出現(xiàn)大量心包積液與心包填塞。生殖系統(tǒng)：睪丸與附睪受累發(fā)生率約30%,卵巢也可受累，以疼痛為主要特征。3實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查：PAN缺乏特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，部分檢查對(duì)PAN的診斷具有提示意義。如:紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高，常＞60mm/h,C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高，血清白蛋白水平下降，白細(xì)胞升高.正細(xì)胞正色素性貧血，第18頁(yè)部分患者血小板升高。腎臟損害時(shí)尿常規(guī)顯示蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐可增高。免疫學(xué)檢查：7%?36%的患者乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性。本病中約20%患者抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽(yáng)性，主要是核周型-ANCA陽(yáng)性。影像學(xué)檢查：懷疑PAN而臨床查體缺乏足夠證據(jù)時(shí)可行：①彩色多普勒超聲：中等血管受累?？商脚c受累血管的狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤形成，小血管受累者探查困難。②CT與磁共振成像(MRI):較大血管受累者可查與血管呈灶性、節(jié)段性分布，受累血管壁水腫等。③靜脈腎盂造影：可見(jiàn)腎梗死區(qū)有斑點(diǎn)狀充盈不良影像。如有腎周出血，則顯示腎臟邊界不清與不規(guī)則塊狀影，腰大肌輪廓不清，腎盞變形與輸尿管移位。④選擇性?xún)?nèi)臟血管造影：可見(jiàn)到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動(dòng)脈瘤與出血征象。動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于腎、肝以與腸系膜動(dòng)脈。該項(xiàng)檢查在腎功能?chē)?yán)重受損者慎用。病理檢查：對(duì)于有癥狀的組織可先行組織活檢。臨床常進(jìn)行活檢的組織包括皮膚、腓腸神經(jīng)、睪丸以與骨胳肌。組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)為灶性的壞死性血管炎，血管壁通常伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。第19頁(yè)4診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)- 目前均采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)伊。肉的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量下降》4kg（無(wú)節(jié)食或其他原因所致）；②網(wǎng)狀青斑（四肢與軀干）；③睪丸痛與（或）壓痛（并非感染、外傷或其他原因引起）；④肌痛、乏力或下肢壓痛；⑤多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；⑥舒張壓＞90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑦血尿索氮＞400mg/L或肌酐＞15mg/L（非腎前因素）；⑧血清乙型肝炎病毒標(biāo)記（HBsAg或HBsAb）陽(yáng)性；⑨動(dòng)脈造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤或血管閉塞（除外動(dòng)脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎癥性病變）；⑩中小動(dòng)脈壁活檢見(jiàn)中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞浸潤(rùn)。上述10條中至少有3條陽(yáng)性者可診斷為PAN。其診斷的敏感性與特異性分別為82.2%與86.6%。在有不明原因發(fā)熱、腹痛、腎功能衰竭或高血壓時(shí)，或當(dāng)疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細(xì)胞增多或不能解釋的癥狀與關(guān)節(jié)痛、肌肉壓痛與肌無(wú)力、皮下結(jié)節(jié)、皮膚紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速發(fā)展的高血壓時(shí)，應(yīng)考慮PAN的可能性。全身性疾病伴原因不明的對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)地累與豐要神經(jīng)干，如橈神經(jīng)、腓神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的周?chē)窠?jīng)炎（通常為多發(fā)性，即多發(fā)性單神經(jīng)炎），亦應(yīng)警惕pan。第20頁(yè)因?yàn)镻AN無(wú)特異性血清反應(yīng)，所以只能根據(jù)典型的壞死性動(dòng)脈炎的病理改變，或?qū)χ械妊茏餮茉煊皶r(shí)顯示的典型動(dòng)脈瘤做出診斷。由于病變的局灶性，活檢有時(shí)可能得不到陽(yáng)性結(jié)果。在缺乏臨床癥狀時(shí).行肌肉活檢陽(yáng)性率不足50%,肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定可有助于選擇肌肉或神經(jīng)的活檢取材部位。如其他部位不能提供診斷所需的標(biāo)本，應(yīng)提倡作睪丸活檢（鏡下?lián)p害以此處多見(jiàn)）。對(duì)有腎炎者作腎臟活檢、對(duì)嚴(yán)重肝功能異常者作肝臟活檢是可取的。當(dāng)沒(méi)有肯定的組織學(xué)證據(jù)時(shí)，選擇性血管造影見(jiàn)到腎、肝與腹腔血管小動(dòng)脈瘤形成對(duì)疾病有診斷價(jià)值。鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，變化多樣，需與各種感染性疾病，如感染性心內(nèi)膜炎、原發(fā)性腹膜炎、膽囊炎、胰腺炎、內(nèi)臟穿孔、消化性潰瘍、出血、腎小球腎炎、冠心病、多發(fā)性神經(jīng)炎、惡性腫瘤與結(jié)締組織病繼發(fā)的血管炎相鑒別。典型的PAN還應(yīng)注意與顯微鏡下多血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎與冷球蛋白血癥等相鑒別。顯微鏡下多血管炎:①以小血管（毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈）受累為主;②可出現(xiàn)急劇進(jìn)行性腎炎與肺毛細(xì)血管炎、肺出血;③周?chē)窠?jīng)受累較少，約占10%-20%;④p-ANCA陽(yáng)性率較高，約占50%?80%;⑤與HBV感染無(wú)關(guān)；⑥治療后復(fù)發(fā)率較高；第21頁(yè)⑦血管造影無(wú)異常，依靠病理診斷。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎9卜口但一Strausssyndrome）:①病變可累與小、中口徑的肌性動(dòng)脈。也可累與小動(dòng)脈、小靜脈;②肺血管受累多見(jiàn)；③血管內(nèi)與血管外有肉芽腫形成；④外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，病變組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn);⑤既往有支氣管哮喘與（或）慢性呼吸道疾病的病史；⑥如有腎受累則以壞死性腎小球腎炎為特征；⑦2/3患者ANCA陽(yáng)性。5治療應(yīng)根據(jù)病情決定治療方案。目前該病治療的主要用藥是糖皮質(zhì)激索聯(lián)合免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素：是治療本病的首選藥物。一般口服潑尼松lmg/kg/d,3?4周后逐漸減量至原始劑量的半量（減量方法依患者病情而異，可每10-15d減總量的5%-10%）伴隨劑量遞減，減量速度越加緩慢，至每日或隔日口服5-10mg時(shí)，長(zhǎng)期維持一段時(shí)間（一般不短于1年）。病情嚴(yán)重如腎損害較重者，可用甲潑松龍1.0g/d靜脈滴注3?5d,以后用潑尼松口服，服用糖皮質(zhì)激素期間要注意不良反應(yīng)。免疫抑制劑：通常首選環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺劑量為2?3mg/kg/d口服，也可用隔日200mg靜脈滴注或按0.5?1.0g/m2第22頁(yè)體表面積靜脈沖擊治療，每3-4周1次，連用6—8個(gè)月，根據(jù)病情。以后每2?3個(gè)月1次至病情穩(wěn)定l?2年后停藥。用藥期間注意藥物不良反應(yīng)，定期檢查血、尿常規(guī)與肝、腎功能。也可應(yīng)用硫唑嘌吟、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、霉酚酸酯、來(lái)氟米特等。注意藥物的不良反應(yīng)。HBV感染患者用藥：與HBV復(fù)制相關(guān)患者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激索，盡量不用環(huán)磷酰胺，必要時(shí)可試用霉酚酸酯，每日1.5g分2次口服。應(yīng)強(qiáng)調(diào)加用抗病毒藥物，如干擾素a-2b、拉米夫丁等。血管擴(kuò)張劑、抗凝劑:如出現(xiàn)血管閉塞性病變，加用阿司匹林50-100mg/d;雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25?50mg,每日3次；低分子肝素、丹參等。對(duì)高血壓患者應(yīng)積極控制血壓。免疫球蛋白與血漿置換:重癥PAN患者可用大劑量免疫球蛋白沖擊治療，常用200-400mg/kg/d靜脈注射，連續(xù)3-5d。必要時(shí)每3-4周重復(fù)治療1次。血漿置換能于短期內(nèi)清除血液中大量免疫復(fù)合物,對(duì)重癥患者有一定療效，需注意并發(fā)癥如感染、凝血障礙與水與電解質(zhì)紊亂。采用血漿置換或靜脈注射大劑量免疫球蛋白，也應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑。生物制劑:近來(lái)已經(jīng)有多個(gè)關(guān)于腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑治療PAN的個(gè)第23頁(yè)案報(bào)道。但目前仍不能替代激素與環(huán)磷酰胺，作為治療PAN的一線(xiàn)藥物。生物制劑在PAN中的應(yīng)用仍有待進(jìn)一步研究。6預(yù)后未經(jīng)治療的PAN的預(yù)后極差.5年生存率僅有13%。常見(jiàn)死亡原因包括心、腎或其他蓖要器官的衰竭、胃腸道并發(fā)癥或動(dòng)脈瘤破裂等。自從應(yīng)用激素與環(huán)磷酰胺治療PAN后，患者的5年生存率顯著提高，可達(dá)80%。治療中可發(fā)生潛在致命的機(jī)會(huì)性感染，應(yīng)予注意。年齡＞50歲患者預(yù)后差。第4節(jié)韋格納肉芽腫1概述韋格納肉芽腫病(Wegener'sGranulomatosis,WG)是一種壞死性肉芽腫性血管炎，目前病因不明。病變累與小動(dòng)脈、靜脈與毛細(xì)血管，偶爾累與大動(dòng)脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道與腎臟，通常從鼻黏膜與肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥開(kāi)始，逐漸進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻與副鼻竇炎、肺病變與進(jìn)行性腎功能衰竭。還可累與關(guān)節(jié)、眼、耳、皮膚，亦可侵與心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。無(wú)腎臟受累者被稱(chēng)為局限性WG。該病男性略多于女性，發(fā)病年齡在5-91歲，40-50歲是本病的高發(fā)年齡。國(guó)外資料該病發(fā)病率3-6/10萬(wàn)人，我國(guó)發(fā)病情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料。第24頁(yè)2臨床表現(xiàn)WG臨床表現(xiàn)多樣，可累與多系統(tǒng)。典型的亞6有三聯(lián)征：上呼吸道、肺與腎病變。一般癥狀：可以起病緩慢,也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體質(zhì)量下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變與虛弱，其中發(fā)熱最常見(jiàn)。上呼吸道癥狀：大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來(lái)源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞與疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍與結(jié)痂，鼻出血，涎液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門(mén)下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞與呼吸喘鳴。下呼吸道癥狀：肺部受累是WG基本特征之一，約50%的患者在起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，80%以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以與胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀。大量肺泡性出血較少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難與呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學(xué)檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以與濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以與瘢痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測(cè)時(shí)可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30%第25頁(yè)-40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以與彌散功能障礙。腎臟損害：大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細(xì)胞與管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓與腎病綜合征，最終可導(dǎo)致腎功能衰竭.是WG的重要死因之一。無(wú)腎臟受累者稱(chēng)為局限型WG,應(yīng)警惕部分患者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。眼受累：眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。WG可累與眼的任何結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)與眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。皮膚黏膜：多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷,表現(xiàn)為下肢可觸與的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以與淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)：很少有WG患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類(lèi)型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以與神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。關(guān)節(jié)病變：關(guān)節(jié)病變?cè)赪G中較為常見(jiàn)，約30%的患者發(fā)病時(shí)有關(guān)節(jié)病變。第26頁(yè)全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以與肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性、非對(duì)稱(chēng)性以與游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹與疼痛）。其他：WG也可累與心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉與出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以與肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見(jiàn)。3診斷要點(diǎn)WG早期診斷至關(guān)重要。無(wú)癥狀患者可通過(guò)血清學(xué)檢查抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）以與鼻竇與肺臟的CT掃描輔助診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜與腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細(xì)胞與單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)巨細(xì)胞、多形核巨細(xì)胞肉芽腫，可破壞肺組織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測(cè)無(wú)或很少免疫球蛋白與補(bǔ)體沉積。當(dāng)診斷困難時(shí)，有必要進(jìn)行胸腔鏡或開(kāi)胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前WG的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。符合2條或2條以上時(shí)可診斷為WG,診斷的敏感性與特異性分別為88.2%與92.0%。WG在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎與副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、第27頁(yè)

壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)壞死與潰瘍等。表1 1990年ACR的WG分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn).鼻或口腔炎癥.鼻或口腔炎癥性鼻腔分泌物.胸部乂線(xiàn)片異常灶或空洞.尿沉渣異常出現(xiàn)紅細(xì)胞管型.病理性肉芽腫性炎性改變胸部乂線(xiàn)片示結(jié)節(jié)、固定浸潤(rùn)病鏡下血尿（紅細(xì)胞＞5,高倍視野）或動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周?chē)蜓埽▌?dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)域有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成肉芽腫性炎性改變4鑒別診斷WG主要與以下幾種疾病鑒別。4.1顯微鏡下多血管炎(MicroscopicPolyangiitis,MPA)：是一種主要累與小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚與肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管與小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎與肺毛細(xì)血管炎。累與腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿與紅細(xì)胞管型。ANCA陽(yáng)性是MPA的重要診斷依據(jù)，60%?80%為髓過(guò)氧化物酶（MPO）—ANCA陽(yáng)性，熒光檢測(cè)法示核周型（p）一ANCA陽(yáng)性，胸部X線(xiàn)檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無(wú)特征性肺部浸潤(rùn)影或小泡狀浸潤(rùn)影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。第28頁(yè)4.2變應(yīng)性肉芽腫性血管炎9卜586"2^5Syndrome,CSS):有重度哮喘;肺與肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈炎與壞死性肉芽腫;周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高。WG與CSS均可累與上呼吸道。但前者常有上呼吸道潰瘍，胸部X線(xiàn)片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見(jiàn)。WG病灶中很少有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),周?chē)人嵝粤＜?xì)胞增高不明顯，也無(wú)哮喘發(fā)作。淋巴瘤樣肉芽腫病(1ymphomatoidgranulomatosis)：是多形細(xì)胞浸潤(rùn)性血管炎與血管中心性壞死性肉芽腫病,浸潤(rùn)細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞與非典型淋巴細(xì)胞，病變主要累與肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)與腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。肺出血一腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome)：是以肺出血與急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性。由此引致的彌漫性肺泡出血與腎小球腎炎綜合征，以發(fā)熱、咳嗽、咯血與腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無(wú)其他血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見(jiàn)基底膜有免疫復(fù)合物沉積。復(fù)發(fā)性多軟骨炎：復(fù)發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽(tīng)力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無(wú)鼻竇受累，實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA陰性，活動(dòng)期抗U型膠原抗體陽(yáng)性。5治療方案與原則治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以與控制復(fù)發(fā)。循證醫(yī)學(xué)顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累第29頁(yè)以與具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。糖皮質(zhì)激素活動(dòng)期用潑尼松1.0-1.5mg/kg/匕用4-6周病情緩解后逐漸減量并以小劑量維持。對(duì)嚴(yán)重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進(jìn)行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法：甲潑尼龍1.08/5連用3d,第4天改口服潑尼松1.0?1.5mg/kg/d,然后根據(jù)病情逐漸減量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺：應(yīng)根據(jù)病情選擇不同的方法。通常給予口服環(huán)磷酰胺 1-3mg/kg/d,也可用環(huán)磷酰胺200mg,隔日1次。對(duì)病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對(duì)嚴(yán)重病例給予環(huán)磷酰胺按0.5?1.0g/m2體表面積靜脈沖擊治療，每3~4周1次。同時(shí)還可給予每天口服環(huán)磷酰胺100mg。環(huán)磷酰胺是治療本病的基本藥物，可使用1年或數(shù)年，撤藥后患者能長(zhǎng)期緩解。用藥期間注意觀(guān)察不良反應(yīng)，如骨髓抑制、繼發(fā)感染等。循證醫(yī)學(xué)顯示，環(huán)磷酰胺能顯著地改和6患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進(jìn)展。硫唑嘌吟:為噤吟類(lèi)似藥，有時(shí)代替代環(huán)磷酰胺。一般用量為 2-2.5mg/kg/d,總量不超過(guò)200mg/d。但需根據(jù)病情與個(gè)體差異而定,用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。如環(huán)磷酰胺不能控制病情，可合并使用硫噪噤吟或改用硫噪噤吟。第30頁(yè)甲氨蝶吟:甲氨蝶吟一般用量為10?25mg,每周1次，口服、肌肉注射或靜脈注射療效相同.如環(huán)磷酰胺不能控制可合并使用。環(huán)孢素：作用機(jī)制為抑制白細(xì)胞介素(IL)-2合成，抑制T細(xì)胞的激活。優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3?5mg/kg/do霉酚酸酯：初始用量1.58/~,分3次口服，維持3個(gè)月，維持劑量1.0g/d,分2?3次口服，維持6-9個(gè)月。丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白(IVIG)與補(bǔ)體與細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)相互作用，提供抗獨(dú)特型抗體作用于T、B細(xì)胞。大劑量丙種球蛋白還具有廣譜抗病毒、細(xì)菌與中與循環(huán)性抗體的作用。一般與激素與其他免疫抑制劑合用，劑量為 300-400mg/kg/d,連用5?7do其他治療復(fù)方新諾明片：對(duì)于病變局限于上呼吸道以與已用潑尼松與環(huán)磷酰胺控制病情者，可選用復(fù)方新諾明片進(jìn)行抗感染治療(2-6片/d),認(rèn)為有良好療效。能預(yù)防復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存時(shí)間。在使用免疫抑制劑與激素治療時(shí)。應(yīng)注意預(yù)防卡氏肺囊蟲(chóng)感染所致的肺炎，約6%的WG患者在免疫抑第31頁(yè)

制劑治療的過(guò)程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，并可成為WG的死亡原因。生物制劑:利妥昔單抗(rituximab)是一種能特異性降低B細(xì)胞數(shù)量的單克隆抗體，在多個(gè)臨床試驗(yàn)與病例報(bào)道中顯示能夠誘導(dǎo)復(fù)發(fā)與難治性WG的緩解或部分緩解，利妥昔單抗成為潛在的治療ANCA相關(guān)性血管炎的藥物之一。也有腫瘤壞死因子(TNF)-a受體阻滯劑治療WC,有效的報(bào)道。針對(duì)TNF-a、CD20等的單克隆抗體主要應(yīng)用于難治性患者或經(jīng)常規(guī)治療多次復(fù)發(fā)患者，部分患者取得較好療效，但最終療效還需要更多的臨床資料證實(shí)。5.3.3血漿，5.3.3血漿，換:對(duì)活動(dòng)期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時(shí)性治療。但仍需與激素與其他免疫抑制劑合用。5.3.4透析：急性期患者如出現(xiàn)腎功能衰竭則需要透析，55%。90%的患者能恢復(fù)足夠的腎功能。外科治療：對(duì)于聲門(mén)下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。6預(yù)后未經(jīng)治療的WG病死率可高達(dá)90%以上，經(jīng)激素與免疫抑制劑治療后，WG的預(yù)后明顯改善。未經(jīng)治療的WG平均生存期是5個(gè)月，82%的患者1年內(nèi)死亡，90%以上的患者2年內(nèi)死亡。近年來(lái)，通過(guò)早期診斷與與時(shí)治療，預(yù)后明顯改善。大部分患者通過(guò)用藥，尤第32頁(yè)其是糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療與嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)與維持長(zhǎng)期的緩解。影響預(yù)后的主要因素是高齡、難以控制的感染與不可逆的腎臟損害。第5節(jié)變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫性血管炎.概述變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫性血管炎又稱(chēng)churg-strauss綜合征。該病于1939年首先由rackemann與greene觀(guān)察到部分結(jié)節(jié)性多功脈炎患者伴有哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多與肺內(nèi)病變?nèi)?lián)征的特點(diǎn)，后被churg與strauss命名為變應(yīng)性肉芽腫與血管炎。該病為一種主要累與小、中血管口徑的系統(tǒng)性、過(guò)敏性肉芽腫性血管炎，尤其是肺部血管最易受累。臨床主要表現(xiàn)為哮喘、變應(yīng)性鼻炎，全身血管炎與外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著增加為特點(diǎn)。該病發(fā)病年齡以20?40歲為高峰,男性多于女性。本病的病因尚不十分清楚，故其發(fā)病機(jī)制也僅為一些學(xué)說(shuō)。如有學(xué)者認(rèn)為可能與遺傳素質(zhì)、家族史、寄生蟲(chóng)、乙型肝炎病毒與自身免疫等因素有關(guān)。故其發(fā)病機(jī)制亦僅為病原體直攻擊學(xué)、針對(duì)血管成分的免疫學(xué)說(shuō)與間接免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)等。CSS是一類(lèi)病因不明的系統(tǒng)性壞死性血管炎，病理特征為血管炎，受累組織有大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)與血管外肉芽腫形成，主要累與小動(dòng)脈與小靜脈，冠狀動(dòng)脈等中等血管也可受侵犯。主要受累臟器為肺、心、腎、皮膚與外周神經(jīng)，多數(shù)患者有外周血嗜酸細(xì)胞增多，常伴有哮喘或變應(yīng)性鼻炎。其發(fā)病機(jī)制與免疫異常有關(guān)。第一階段，第33頁(yè)哮喘是本病的主要特征，哮喘發(fā)生在血管炎發(fā)病或診斷CSS之前多年，其他早期表現(xiàn)是多年的鼻息肉與過(guò)敏性鼻炎。第二階段是組織或血液中嗜酸性粒細(xì)胞增多。正常情況嗜酸性粒細(xì)胞不超過(guò)細(xì)胞總數(shù)的5%，但CSS的病人嗜酸性粒細(xì)胞可高達(dá)60%。第三階段是血管炎的表現(xiàn)：累與皮膚、肺、腎、神經(jīng)與其他器官。.臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：CSS呼吸系統(tǒng)受累最為多見(jiàn)，變應(yīng)性鼻炎常為初始癥狀，哮喘亦為主要表現(xiàn)之一，后期多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性病變，胸片為游走性片狀影。該患者于病程初期即出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部CT提示有雙側(cè)肺炎與胸膜炎，入院后行肺HRCT證實(shí)還有肺間質(zhì)改變。皮膚表現(xiàn)：僅次于呼吸系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)皮疹與皮下結(jié)節(jié)，后者為特征性表現(xiàn)，但相對(duì)少見(jiàn)，病理為嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)。心臟：為CSS主要靶器官之一，由嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)心肌與冠狀動(dòng)脈血管炎引起，主要表現(xiàn)為急性縮窄性心包炎、心力衰竭與心肌梗死，心臟受累常為CSS的主要死亡原因。該患者入院后有時(shí)心悸，雖經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心臟結(jié)構(gòu)與功能受損證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)明確心律失常存在，但心電圖有非特異性心肌損害表現(xiàn)，如能行心肌活檢可能會(huì)發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。神經(jīng)系統(tǒng)：第34頁(yè)以外周神經(jīng)受累為多見(jiàn)，可為多發(fā)性單神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)炎?？杀憩F(xiàn)嚴(yán)重的麻木、刺痛、放射痛，肌無(wú)力等，該患者既往有反復(fù)眼眶痛，雖然經(jīng)顱多普勒彩超與瞬目反射結(jié)果均陰性，但由于檢查手段有限，仍不能除外神經(jīng)系統(tǒng)受累，如能取得相應(yīng)組織行病理檢查當(dāng)可進(jìn)一步明確.消化系統(tǒng)：CSS累與消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎癥狀，以腹痛、腹瀉與消化道出血常見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可有穿孔，當(dāng)嚴(yán)重肉芽腫形成時(shí)，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫塊。同時(shí)亦可以引起腹膜炎，腹水內(nèi)可見(jiàn)大量嗜酸細(xì)胞。該患者即以腸道起病，表現(xiàn)為胃腸道炎癥與腸道內(nèi)肉芽腫性病變，病理證實(shí)有廣泛嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn).腎臟：腎臟累與較少見(jiàn)，如為腎小血管受累主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解，極少進(jìn)展為腎功能衰竭。該患者在病程中腎損害表現(xiàn)較突出，多種檢查提示可能有腎動(dòng)脈受累，需與顯微鏡下多動(dòng)脈炎鑒別。關(guān)節(jié)與肌肉：主要表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛，CSS早期常出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，以腓腸肌受累最具特征性。.實(shí)驗(yàn)室檢查CSS實(shí)驗(yàn)室檢查以外周血嗜酸細(xì)胞增多為特征性指標(biāo)之一，一般大于1.5X109/L;血IgE增高是另一特點(diǎn)；與所有血管炎一樣，第35頁(yè)CSS缺乏標(biāo)記性特異抗體，部分患者可有ANCA陽(yáng)性、補(bǔ)體下降,有的類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性；另外，血沉、C反應(yīng)蛋白、丙種球蛋白也可升高。該患者入院后行相關(guān)檢查并無(wú)太多陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可能與已經(jīng)應(yīng)用激素治療有關(guān)。.變應(yīng)性肉芽腫血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，經(jīng)激素治療后嗜酸性粒細(xì)胞可下降，但復(fù)發(fā)時(shí)又再次增高，血沉增快,C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，IgE升高，約67%的患者抗白細(xì)胞漿抗體陽(yáng)性。受累組織活檢顯示小血管的血管炎，血管周?chē)庋磕[與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)具有較高診斷意義。本病ANCA可陽(yáng)性，多數(shù)P-ANCA陽(yáng)性。ANCA主要針對(duì)兩個(gè)抗原即絲氨酸蛋白3（PR3）與髓過(guò)氧化物酶（MPO）。MPO-ANCA又稱(chēng)核周型ANCA，即p-ANCAO70%的顯微鏡下微血管炎是p-ANCA陽(yáng)性。PR3-ANCA又稱(chēng)胞質(zhì)型ANCA,即C-ANCA,多見(jiàn)韋格納肉芽腫。美國(guó)1990年變應(yīng)性肉芽腫血管炎的分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.哮喘史。2.血嗜酸粒細(xì)胞＞10%（白細(xì)胞分類(lèi)）。3.單神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)病，多發(fā)性神經(jīng)病。4.游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)。固定性浸潤(rùn)不屬于此項(xiàng)。5.鼻竇病。病史有急性或慢性鼻竇痛或壓痛，或乂線(xiàn)片示鼻竇不透明。6.血管外嗜酸粒細(xì)胞：活檢示動(dòng)脈、微動(dòng)脈、微靜脈外的組織有嗜酸粒細(xì)胞堆積。有四項(xiàng)陽(yáng)性即可診斷為變應(yīng)性肉芽腫血管炎?；顧z取材診斷血管炎可取腓腸神經(jīng)、肌肉、腸、肝、肺、腎為標(biāo)本。第36頁(yè).鑒別診斷:本病主要應(yīng)于其他系統(tǒng)性血管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥與變應(yīng)性支氣管肺真菌病與支氣管哮喘或喘息性支氣管炎等相鑒別。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎以無(wú)哮喘、外周血嗜酸性粒細(xì)胞不增高、很少侵犯肺臟與皮膚、而突出表現(xiàn)為腎臟病變等相鑒別。韋格納肉芽腫則以呼吸道受累嚴(yán)重(鼻黏膜潰瘍、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、孤立性陰影與空洞形成等)、較少侵犯心臟、常有腎功能不全、血嗜酸性粒細(xì)胞無(wú)升高與c-ANCA陽(yáng)性相鑒別。.治療與預(yù)后在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用之前，本病被認(rèn)為是不治之癥，主要死于充血性心力衰竭與心肌梗死。哮喘發(fā)作頻繁與全身血管炎進(jìn)展迅速者預(yù)后不佳。大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，甚至加用環(huán)磷酸膠以來(lái)使本病預(yù)后明顯改善，5年生存率從25%上升至50%以上。對(duì)重癥患者可每日靜脈注射甲潑尼龍0.5-1g，連用3-5天后改為潑尼松40-60mg/d口服8周左右，酌減其量，維持治療，一般治療1-2年。若單純激素治療效果不佳可加用環(huán)磷酸膠或硫唑嘌呤。顯微鏡下多血管炎顯微鏡下多血管炎(MicroscopicPolyangiitis，MPA)是一種主要累與小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎?？汕址改I臟、皮膚與肺等臟器的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管與微小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎第37頁(yè)炎與肺毛細(xì)血管炎。因其主要累與包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱(chēng)為MPA。1990年的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)血管炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)并未將MPA單獨(dú)列出，因此既往MPA大多歸屬于結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎.極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫病(WG)。目前認(rèn)為MPA為一獨(dú)立的系統(tǒng)性壞死性血管炎，很少或無(wú)免疫復(fù)合物沉積，常見(jiàn)壞死性腎小球腎炎以與肺的毛細(xì)血管炎。1993年ChapelHill會(huì)議將MPA定義為一種主要累與小血管(如毛細(xì)血管、微小靜脈或微小動(dòng)脈)無(wú)免疫復(fù)合物沉積的壞死性血管炎。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎(PAN)與MPA的區(qū)別在于。前者缺乏小血管的血管炎，包括微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管與微小靜脈。本病男性多見(jiàn)。男女比約2:1,多在50?60歲發(fā)病，國(guó)外發(fā)病率為1-3/10萬(wàn)人，我國(guó)的發(fā)病率尚不清楚。2臨床表現(xiàn)任何年齡均可患病，但以40-50歲最常見(jiàn)。發(fā)病率為(1-3)/10萬(wàn)人，男性發(fā)病率略高于女性，男：女為1~1.8:1,發(fā)病急緩不一。MPA可呈急性起病，表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎小球腎炎與肺出血，有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇的咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚-肺-腎的臨床表現(xiàn)。全身癥狀：可有發(fā)熱、乏力、厭食、關(guān)節(jié)痛與體質(zhì)量減輕。皮膚表現(xiàn)：可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜與可觸與的充血性斑丘疹多見(jiàn)。還可有第38頁(yè)

網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以與肢端缺血、壞死性結(jié)節(jié)、尊麻疹，血管炎相關(guān)的尊麻疹常持續(xù)24h以上。腎臟損害：是本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫與腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)。腎功能不全，可進(jìn)行性惡化致腎功能衰竭。但是極少數(shù)患者可無(wú)腎臟病變。肺部損害：有一半的患者有肺部損害發(fā)生肺泡壁毛細(xì)血管炎，12%?29%的患者有彌漫性肺泡出血。查體可見(jiàn)呼吸窘迫，肺部可聞與啰音。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變與炎癥細(xì)胞的肺部浸潤(rùn)。約1/3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導(dǎo)致呼吸困難，甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。神經(jīng)系統(tǒng)：部分患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病，還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癰發(fā)作。消化系統(tǒng)：消化道也可被累與。表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以與由腸道缺血引起的腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)穿孔等，這是由于胃腸道的小血管炎與血栓形成造成缺血所致。2.7心血彳2.7心血彳添統(tǒng):部分患者還有胸痛與心力衰竭癥狀，臨床可見(jiàn)高血壓、心肌梗死以與心包炎。第39頁(yè)2.8其他：部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)。如鼻竇炎。此時(shí)較易與WG相混淆。少數(shù)患者還可有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛與睪丸炎所致的睪丸痛。眼部癥狀包括眼部紅腫與疼痛以與視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎以與色素膜炎。3實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：反映急性期炎癥的指標(biāo)，如紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。部分患者有貧血、白細(xì)胞與血小板增多。累與腎臟時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿與紅細(xì)胞管型，血清肌酐與尿素氮水平升高。抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)：約80%的MPA患者ANCA陽(yáng)性，是MPA的重要診斷依據(jù),也是監(jiān)測(cè)病情活動(dòng)與預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標(biāo),其滴度通常與血管炎的活動(dòng)度有關(guān)。其中約60%抗原是髓過(guò)氧化物酶(MPO)-ANCA(核周型-ANCA)陽(yáng)性，肺受累者常有此抗體，另有約40%的患者為抗蛋白酶-3(PR3)-ANCA(胞質(zhì)型-ANCA)陽(yáng)性。約40%的患者可查到抗心磷脂抗體(ACL),少部分患者抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性。影像學(xué)改變：胸部X線(xiàn)檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無(wú)特征性肺部浸潤(rùn)影或小泡狀浸潤(rùn)影、雙側(cè)不規(guī)則的結(jié)節(jié)片狀陰影.肺空洞少見(jiàn)，可見(jiàn)繼發(fā)于肺泡毛細(xì)血管炎與肺出血的彌漫性肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影。中晚期可出現(xiàn)肺I間質(zhì)纖維化。第40頁(yè)活組織檢查病理:病變累與腎臟、皮膚、肺與胃腸道，病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無(wú)壞死性肉芽腫性炎，在小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管與靜脈壁上，有多核自細(xì)胞與單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，可有血栓形成。在毛細(xì)血管后微靜脈可見(jiàn)白細(xì)胞破碎性血管炎。腎臟病理特征為腎小球毛細(xì)血管叢節(jié)段性纖維素樣壞死、血栓形成與新月體形成，壞死節(jié)段內(nèi)與周?chē)家?jiàn)大量嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫學(xué)檢查無(wú)或僅有稀疏的免疫球蛋白沉積。極少有免疫復(fù)合物沉積，這具有重要的診斷意義。肺組織活檢示肺毛細(xì)血管炎、纖維化，無(wú)或極少免疫復(fù)合物沉積。肌肉與腓腸神經(jīng)活檢可見(jiàn)小到中等動(dòng)脈的壞死性血管炎。4診斷本病診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累與出現(xiàn)可觸與的紫癜應(yīng)考慮MPA的診斷，尤其是還有MPO-ANCA陽(yáng)性者。腎活檢與皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于MPA的診斷。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。確定診斷之前，需與PAN與WG相鑒別。以下情況有助于MPA的診斷：①中老年，以男性多見(jiàn)；②具有上述起病的前驅(qū)癥狀；③腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或（與）急進(jìn)性腎功能不全等；④伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；⑤伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關(guān)節(jié)等全身各器官受累表現(xiàn)；@ANCA陽(yáng)性；⑦腎、肺活檢有助于診斷。5鑒別診斷PAN：第41頁(yè)本病主要累與中型與(或)小型動(dòng)脈，無(wú)毛細(xì)血管、小靜脈與微動(dòng)脈累與，是一種壞死性血管炎，極少有肉芽腫；腎損害為腎血管炎、腎梗死與微動(dòng)脈瘤，無(wú)急進(jìn)性腎炎，無(wú)肺出血。周?chē)窠?jīng)疾患多見(jiàn)(50%-80%),約20%-30%有皮膚損害，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結(jié)節(jié)，沿動(dòng)脈成群出現(xiàn)。ANCA較少陽(yáng)性(<20%),血管造影見(jiàn)微血管瘤、血管狹窄，中小動(dòng)脈壁活檢有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(Churg—StrassSyndrome):本病是累與小、中型血管的系統(tǒng)性血管炎，有血管外肉芽腫形成與高嗜酸細(xì)胞血癥，患者常表現(xiàn)為變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉與哮喘，可侵犯肺與腎臟，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，可有ANCA陽(yáng)性，但以核周型-ANCA陽(yáng)性為多。WG:本病為壞死性肉芽腫性血管炎，病變累與小動(dòng)脈、靜脈與毛細(xì)血管，偶可累與大動(dòng)脈，臨床表現(xiàn)為上、下呼吸道的壞死性肉芽腫、全身壞死性血管炎與腎小球腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生肺出血-腎炎綜合征，胞質(zhì)型-ANCA陽(yáng)性(活動(dòng)期陽(yáng)性率達(dá)88%-96%)。肺出血-腎炎綜合征(Goodpasture’sSyndrome):以肺出血與急進(jìn)性腎炎為特征，抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性，腎病理可見(jiàn)基底膜有明顯免疫復(fù)合物沉積。狼瘡腎炎：具有典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)，加上蛋白尿即可診斷，腎活檢見(jiàn)大量各種免疫復(fù)合物沉著，可與MPA鑒別。第42頁(yè)6治療方案與原則治療可分3個(gè)階段：誘導(dǎo)期、維持緩解期與治療復(fù)發(fā)。誘導(dǎo)期與維持緩解期的治療糖皮質(zhì)激索：潑尼松（龍）1mg/kg/d，晨頓服或分次服用，一般服用4-8周后減量，等病情緩解后以維持量治療，維持量有個(gè)體差異。建議小劑量潑尼松（龍）（10?20mg/d）維持2年或更長(zhǎng)。對(duì)于重癥患者與腎功能進(jìn)行性惡化的患者，可采用甲潑尼龍沖擊治療，每次0.5?1.0g靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為1個(gè)療程，1周后視病情需要可重復(fù)。激素治療期間注意防治不良反應(yīng)。不宜單用潑尼松治療，因緩解率下降，復(fù)發(fā)率升高。環(huán)磷酰胺:可采用口服，劑量一般2-3mg/kg/d,持續(xù)12周。亦可采用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法，劑量0.5-1g/m2體表面積，每月1次,連續(xù)6個(gè)月，嚴(yán)重者用藥間隔可縮短為2-3周，以后每3個(gè)月1次,至病情穩(wěn)定1-2年（或更長(zhǎng)時(shí)間）可停藥觀(guān)察?？诜涣挤磻?yīng)高于沖擊治療。用藥期間需監(jiān)測(cè)血常規(guī)與肝功能、腎功能。硫嘩嘌吟:由于環(huán)磷酰胺長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)多.誘導(dǎo)治療一旦達(dá)到緩解（通常4-6個(gè)月后）也可以改用硫唑噤吟，1-2mg/kg/d□服，維持至少1年。應(yīng)注意不良反應(yīng)。霉酚酸酯：第43頁(yè)1.0?1.58/也用于維持緩解期與治療復(fù)發(fā)的MPA,有一定療效，但資料較少，且停藥可能引起復(fù)發(fā)。甲氨蝶吟：有報(bào)告甲氨蝶吟5-25mg,每周1次，口服或靜脈注射治療有效，應(yīng)注意不良反應(yīng)。丙種球蛋白：采用大劑量靜脈丙種球蛋白(IVIG)0.4/g/kg/d,3?5d為1個(gè)療程，部分患者有效。在合并感染、體弱、病重等原因?qū)е聼o(wú)法使用糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物時(shí)可單用或合用。血漿置換：對(duì)于就診時(shí)即已需透析的患者可能有益。由于目前資料尚不充分，應(yīng)用血漿置換主要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，需要謹(jǐn)慎權(quán)衡血漿置換可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)(如深靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥、感染等)與其潛在獲益之間利弊。當(dāng)同時(shí)出現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體、存在嚴(yán)重肺泡出血者或病程急性期存在嚴(yán)重腎臟病變時(shí)可考慮血漿置換。生物制劑:針對(duì)腫瘤壞死因子TNF-a、CD20等的單克隆抗體，主要應(yīng)用于難治性患者或經(jīng)常規(guī)治療多次復(fù)發(fā)患者，部分患者取得較好療效,但最終療效還需要更多的臨床資料證實(shí)。暴發(fā)性MPA治療此時(shí)可出現(xiàn)肺-功能衰竭，常有肺泡大量出血與腎功能急驟惡化,可予以甲潑尼龍與環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療，以與支持對(duì)癥治療的同時(shí)第44頁(yè)采用血漿置換療法。每次置換血漿2?4L.每天1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日1次。該療法對(duì)部分患者有效，不良反應(yīng)有出血、感染等。血漿置換對(duì)肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明顯升高宜聯(lián)合血液透析治療。透析與腎移植少數(shù)進(jìn)入終末期腎功能衰竭者需要依賴(lài)維持性透析或進(jìn)行腎移植，腎移植后仍有很少數(shù)患者會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后仍可用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑治療。其他對(duì)有腎損害的患者應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在正常范圍內(nèi)，推薦使用血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素U受體拮抗劑。7預(yù)后經(jīng)治療90%的MPA患者能得到改善，75%的患者能完全緩解，約30%的患者在1-2年后復(fù)發(fā)。本病治療后的2、5年生存率約75%、74%。與PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動(dòng)、腎功能衰竭與繼發(fā)感染以與肺臟受累。疾病過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)ESR水平。MPA中ANCA的滴度與病情活動(dòng)相關(guān)性較差。第7節(jié)白塞病1概述白塞病(Behcest’sDisease,BD)又稱(chēng)貝赫切特病、口-眼-生殖器三聯(lián)征等。是一慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎與皮膚損害，也可累與血管、神經(jīng)系第45頁(yè)統(tǒng)、消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)與大血管受累者預(yù)后不佳。本病在東亞、中東與地中海地區(qū)發(fā)病率較高，又被稱(chēng)為絲綢之路病。好發(fā)年齡為16—40歲。男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)與眼受累較女性多且病情重。2臨床表現(xiàn)本病全身各系統(tǒng)均可受累。有時(shí)患者需經(jīng)歷數(shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間才相繼出現(xiàn)多種臨床癥狀與體征。口腔潰瘍：幾乎100%患者均有復(fù)發(fā)性、痛性口腔潰瘍（Adhthousulceration,阿弗他潰瘍），多數(shù)患者為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，可為單發(fā)，也可成批出現(xiàn)，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周?chē)鸀橐贿吘壡逦募t暈，大約1?2周后自行消退而不留瘢痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是診斷本病的最基本必備癥狀。生殖器潰瘍：約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似，但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇，愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊與陰莖等處。有患者可因潰瘍深而致大出血。眼炎：約50%患者有眼炎，雙眼各組織均可累與。表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、疼痛、畏光流淚、異物感、頭痛等，致盲率可第46頁(yè)達(dá)25%,是本病致殘的主要原因。最常見(jiàn)的眼部病變?yōu)樯啬ぱ?uveitis),可伴有或不伴有前房積膿，后葡萄膜炎與視網(wǎng)膜炎可影響視力。皮膚病變：皮損發(fā)生率高，可達(dá)80%-98%,表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、膿皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹等。同一患者可有一種以上的皮損。特別有診斷價(jià)值的皮膚體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損與對(duì)微小創(chuàng)傷(針刺)后的炎癥反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)損害：又稱(chēng)神經(jīng)白塞病，可有多部位受累，發(fā)病率約為5%?50%,少數(shù)(5%)可為首發(fā)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見(jiàn)，可有頭痛、Homer綜合征、假性球麻痹、癲癇、無(wú)菌性腦膜炎、視乳頭水腫、偏癱、失語(yǔ)、截癱、感覺(jué)障礙、精神異常等。周?chē)窠?jīng)受累較少，表現(xiàn)為四肢麻木無(wú)力、周?chē)透杏X(jué)障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)損害患者多數(shù)預(yù)后不佳，腦干與脊髓病損是本病致殘與死亡的主要原因之一。消化道損害：又稱(chēng)腸白塞病，發(fā)病率為10%一50%。從口腔到肛門(mén)的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。血管損害:本病的基本病變?yōu)檠苎?，全身大小血管均可累與，約10%?20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動(dòng)脈壁的彈力第47頁(yè)纖維破壞與動(dòng)脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。靜脈系統(tǒng)受累較動(dòng)脈系統(tǒng)多見(jiàn)。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的血栓性靜脈炎與靜脈血栓形成,造成狹窄與栓塞。肺部損害：肺部損害發(fā)生率較低，但大多病情嚴(yán)重。肺動(dòng)脈瘤體破裂時(shí)可形成肺血管--支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗死；肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咯血可致死亡。2.9其他：半數(shù)左右的患者有關(guān)節(jié)癥狀，表現(xiàn)為局限性、非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎。人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)-B27陽(yáng)性患者可有骶髂關(guān)節(jié)受累，出現(xiàn)與強(qiáng)直性脊柱炎相似表現(xiàn)。腎臟、心臟損害較少見(jiàn)。附睪炎發(fā)生率不高但較具特異性。妊娠可使多數(shù)患者病情加重，可有胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。3診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)：病程中有醫(yī)生與患者觀(guān)察與記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以與特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示白塞病的診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查異常。活動(dòng)期可有紅細(xì)胞沉降率增快、c反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽(yáng)性。HLA-B5陽(yáng)性率較高，與眼、第48頁(yè)消化道病變相關(guān)。針刺反應(yīng)試驗(yàn)(pathergytest):用20號(hào)無(wú)菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24?48h后局部出現(xiàn)直徑＞2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛?yáng)性。此試驗(yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)，陽(yáng)性率約60%?78%。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類(lèi)似皮損具有同等價(jià)值。特殊檢查：神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。急性期磁共振成像(MRI)的檢查敏感性高達(dá)96.5%,可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)與基底節(jié)處的增高信號(hào)。慢性期MRl檢查時(shí)應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。腸領(lǐng)劑造影與內(nèi)窺鏡、血管造影、彩色多普勒檢查有助診斷病變部位與范圍。肺X線(xiàn)片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺梗死時(shí)可表現(xiàn)為肺門(mén)周?chē)拿芏仍龈叩哪：?。高分辨率。丁或肺血管造影、同位素肺通氣灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：本病診斷主要根據(jù)臨床癥狀，應(yīng)注意詳盡的病史采集與典型的臨床表現(xiàn)。目前較多采用國(guó)際白塞病研究組于1989年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。表1 白寨病國(guó)際診斷(分類(lèi))標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn) 定義第49頁(yè)反復(fù)口腔潰由醫(yī)生觀(guān)察到或患者訴說(shuō)有阿弗他潰瘍。1年內(nèi)反復(fù)瘍發(fā)作至少3次；加以下任何2由醫(yī)生觀(guān)察到或患者訴說(shuō)外陰部有阿弗他潰瘍或瘢項(xiàng)痕；反復(fù)外陰潰前與（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞瘍出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀(guān)察到視網(wǎng)膜血管炎；眼病變由醫(yī)生觀(guān)察到或患者訴說(shuō)的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎皮膚病變或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的三非青春期患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)；針刺試驗(yàn)陽(yáng)試驗(yàn)后24?48h由醫(yī)生看結(jié)果；性有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病。上述表現(xiàn)需除外其他疾病。其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞與（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎與家族史。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意：并非所有白塞病患者均能滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際白塞病研究組的標(biāo)準(zhǔn)不能替代具體患者的臨床診斷。鑒別診斷：本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他系統(tǒng)疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴(lài)特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；第50頁(yè)皮膚黏膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、 Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、艾滋病相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別；神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別。4治療原則與方案本病目前尚無(wú)公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均可能有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。治療方案依臨床表現(xiàn)不同而采取不同的方案。一般治療急性活動(dòng)期應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā),如控制口、咽部感染，避免進(jìn)食刺激性食物，伴感染者可行相應(yīng)的治療。局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類(lèi)散等，生殖器潰瘍用l：5000高鎰酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼部損害需眼科醫(yī)生協(xié)助治療，眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳