合肥市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督報(bào)監(jiān)表號(hào)：工程名稱投資類別

工程地點(diǎn)□1外資合資國(guó)有集體民營(yíng) 預(yù)算造

區(qū) 路 號(hào)萬元工程概況 建筑面基礎(chǔ)類

M2 工程類別

/ 每平方米造價(jià) 元□1住宅□2公建□3廠房□4其他計(jì)劃開工日期年計(jì)劃開工日期年月日計(jì)劃竣工日期年月日危險(xiǎn)性較大工程□深基坑□爬架□高大模板□人貨電梯□30M以上高空作業(yè)□塔吊 □其他周邊環(huán)境□臨近高壓線□臨近居民區(qū)、商業(yè)區(qū)□其他單位名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位名稱勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位名稱項(xiàng)目總監(jiān)聯(lián)系電話單位名稱項(xiàng)目經(jīng)理施工單位 安全考核證號(hào)

崗位證書聯(lián)系電話工地現(xiàn)場(chǎng)專職安全員： 安全考核證號(hào)： （1萬M2以內(nèi)至少一人）現(xiàn)場(chǎng)專職安全員： 安全考核證號(hào)： （1—5萬M2以內(nèi)至少二人現(xiàn)場(chǎng)專職安全員： 安全考核證號(hào)： （5萬M2以上至少三)施工圖審查單位工傷保險(xiǎn)征收部門

建設(shè)單位承諾

社保保單號(hào) 保費(fèi)金額審查意見1、對(duì)本表所填內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)； 符 合 2、不具備安全生產(chǎn)條件不施工,不對(duì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理 不符合 單位提出違反有關(guān)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，不壓縮 審查人：合同約定的工期；3、認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量通病防治導(dǎo)則、節(jié)能保溫等工作要求;4、不肢解分包工程，對(duì)違法分包承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。 報(bào)監(jiān)意見建設(shè)單位代:（單位公章）

年 月 日年 月 日（公章監(jiān)督機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話

注：1、本表一式五份，由建設(shè)單位填寫,監(jiān)督報(bào)監(jiān)辦理完畢后，返還建設(shè)單位一份；2,并由建設(shè)單位蓋章。合肥市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督報(bào)監(jiān)（增項(xiàng)）2 號(hào)：工程名稱 工程地點(diǎn) 區(qū) 路 號(hào)投資類別

□1

預(yù)算造價(jià) 萬元工程概況 建筑面基礎(chǔ)類

M2 工程類別

/ 每平方米造價(jià) 元□1住宅□2公建□3廠房□4其他計(jì)劃開工日期年月日計(jì)劃竣工日期年月日危險(xiǎn)性較大工程□深基坑□爬架□高大模板□人貨電梯□30M以上高空作業(yè)□塔吊 □其他周邊環(huán)境□臨近高壓線□臨近居民區(qū)、商業(yè)區(qū)□其他總承包單位名稱單位項(xiàng)目經(jīng)理安全考核證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全考核證號(hào)崗位證書聯(lián)系電話單位名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位名稱項(xiàng)目總監(jiān)聯(lián)系電話單位單位

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人單位名稱

聯(lián)系電話施工圖審查單位工傷保險(xiǎn)征收部門 社保保單號(hào)保費(fèi)金額建設(shè)單位承諾審查意見1、對(duì)本表所填內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、不具備安全生產(chǎn)條件不施工,不對(duì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位提出違反有關(guān)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，不壓縮合同約定的工期.建設(shè)單位代表:（單位公章)符 不符審查人：報(bào)監(jiān)意見：□□年 月年 月 日日（公章監(jiān)督機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話監(jiān)督注冊(cè)號(hào)

注：1、本表一式五份,由建設(shè)單位填寫,監(jiān)督報(bào)監(jiān)辦理完畢后，返還建設(shè)單位一份；,單體工程詳細(xì)情況填寫在《單體工程一覽表單體工程一覽表3序序號(hào) 工程名稱工程結(jié)構(gòu)類許類型 期 計(jì)工時(shí)間 督注冊(cè)號(hào)/注:該表在一個(gè)施工許可證上有多個(gè)單體工程時(shí)填寫，并由建設(shè)單位蓋章。監(jiān)督注冊(cè)號(hào)由合肥市建筑質(zhì)量安全監(jiān)督站統(tǒng)一編序。合肥市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理