病理學教案教學系：醫學系教研室：微免病理教研室授課教師：使用教材《病理學與病理生理學》人民衛生出版社參考教材《病理學》第九版本科教學課題消化系統疾病、傳染病授課時間課時2授課專業班級授課課型新授課教法講授法授課教具掛圖教學目標1.掌握肝硬化和假小葉的概念。2.熟悉結核病的基本病理變化。教學重點門脈性肝硬化的病理變化教學難點結核結節、原發性肺結核課程思政向疫情下所有醫務工作者致敬主要教學內容及過程Ⅰ組織教學1－2分鐘Ⅱ檢查復習3－5分鐘Ⅲ講授新課75－80分鐘主要教學內容及過程肝硬化一、肝硬化的概念肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。由一種或幾種病因長期反復作用引起廣泛肝細胞變性壞死，繼之肝細胞結節狀再生及纖維組織增生，三種改變反復交錯進行，結果肝小葉結構和血液循環途徑逐漸被改建，使肝外觀變形，質地變硬而發展為肝硬變，早期代償可無明顯癥狀，后期失代償可出現門脈高壓和肝功不全。該病遍布世界，在我國為多發病，男性多于女性，40歲以后多見。1.肝細胞變性、壞死：是最早、最顯著變化2.肝纖維化：是肝細胞變性、壞死和慢性炎癥后的必然結果3.肝細胞再生：肝細胞壞死可以促使肝細胞增生，形成許多再生的小結節。三個環節組成，缺一不可。二、肝硬化的分類目前尚無公認的分類方案常見：1.按病因分類病毒肝炎性、酒精性、膽汁性、隱源性、血吸蟲性、中毒性、淤血性2.按病變分類⑴小結節性：<3mm，小而勻，纖維隔細而均⑵大結節性：>3mm，多數>1cm，纖維隔寬闊⑶大小結節混合型三、門脈性肝硬化相當于小結節性肝硬化。1.病因和發病機制(1)病毒性肝炎：(2)慢性酒精中毒(3)中毒(4)營養缺乏：上述各種因素單獨或綜合作用于肝臟，首先引起肝細胞變性、壞死，繼而肝細胞結節狀再生及纖維組織增生分割包繞肝小葉，形成大小不一的肝細胞團，這種由增生纖維組織包繞的肝細胞團稱為假小葉，是門脈性肝硬化形態特征和重要標志。2.病變（1）鏡下：正常肝小葉結構被破壞，代之為由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形肝細胞團→假小葉。假小葉特征：①纖維包繞，無相應匯管區；②小葉內肝細胞排列紊亂，不成放射狀；③無相應中央V：缺、偏、多；④小膽管增生、假膽管形成⑤肝細胞團有時可見匯管區，細胞變性、壞死、淤膽，炎細胞浸潤。（2）大體：早期、中期：體積正常或略大，質地正常或稍硬后期：體積↓，重量↓（1500g-1000g↓），質地變硬，外觀變形，表面顆粒狀，小結節狀，大小較均一，纖維間隔較窄，色黃褐，黃綠，灰白。3.臨床病理聯系（1）門脈高壓癥：門脈高壓發生機理①肝小葉破壞、肝竇破壞，減少，肝內血流通道↓（竇性）；主要教學內容及過程②肝內纖維組織增生，收縮以及假小葉壓迫肝V分支，受壓變窄，扭曲甚至閉塞使肝竇血流出受阻（竇后）；③匯管區纖維組織增生致使門V分支受壓，阻塞（竇前）；④小葉中央V透明硬化，閉塞及竇周纖維化引起肝竇阻塞；⑤肝A和門V形成異常吻合支，壓力↑。門脈高壓臨床表現門脈壓力↑→胃、腸、脾等器官的靜脈血回流↓①脾淤血性腫大→脾亢→三系細胞↓②胃腸淤血→食欲不振，消化不良③腹水肝硬化腹水形成機理肝功能↓；肝內血管阻力↑；白蛋白合成↓；門脈高壓、血漿膠體滲透壓↓；過多肝淋巴液漏出；激素滅能↓；抗利尿激素醛固酮↑；水鈉潴留④側支循環形成食道下段V叢曲張→破裂、出血，死因之一直腸V叢曲張→破裂，便血，貧血臍周V網曲張→“海蛇頭”（caputmedusae）診斷意義（2）肝功不全①雌激素滅能↓：肝掌、蜘蛛痣、睪丸萎縮、月經不調、閉經或不孕等②合成凝血因子、纖維蛋白原↓，脾亢：出血傾向如鼻衄，牙齦出血，粘、漿膜出血，皮下淤斑等。③膽紅素代謝障礙：黃疸④解毒↓：肝性腦病傳染病結核病一、病因、發病機制結核桿菌（人型、牛型）呼吸道、消化道索狀因子――毒力、糖脂、蠟質D――引起變態反應脂質、磷脂――巨噬細胞→類上皮細胞→結核結節蛋白――抗原性→變態反應參與免疫反應多糖類――半抗原中性粒細胞浸潤細胞免疫：結核桿菌→T→致敏淋巴細胞；菌量、毒力結核桿菌→T細胞釋放各種淋巴因子機體反應→巨噬細胞集聚、激活→結核結節，Ⅳ變態反應二、結核病的基本病變肺、漿膜、滑膜、腦膜1.滲出為主的病變早期,免疫力低下,菌多,毒力強,變態反應強漿液／漿液纖維素炎――中性粒、巨噬細胞易查見結核桿菌2.增生為主的病變（1）菌量少，毒力低，人體免疫反應強大體：灰白、粟粒大小，（2）結核結節微隆于器官表面結核性肉芽腫鏡下：類上皮細胞：梭形、多角形、漿豐富、界不清，核圓或卵圓形，染色質少，可呈空泡狀，核內1－2個核仁Langhans巨細胞：體積大，漿豐富，核十幾個到幾十個不等，呈花環狀，馬蹄形或密集在胞體的一端淋巴細胞少量纖維細胞中央可見干酪樣壞死3.壞死為主的（1）菌量多，毒力強，機體抵抗力低，變態反應強烈大體：淡黃色，均勻細膩，質實（2）滲出性→干酪樣壞死增生性鏡下：紅染無結構,壞死三、結核病的結局滲出性病變吸收消失1．轉向愈復2．轉向惡化（1）病灶擴大：滲出性病變→干酪樣壞死自然管道播散到其他部位（2）溶解播散淋巴道淋巴結一、原發性肺結核病／兒童型肺結核1．病變特點：常1個圓形，D在1cm左右色灰黃滲出性變化→干酪樣壞死，周有肉芽組織淋巴管炎肺門淋巴結結核2．發展、結局（1）痊愈←98％纖維化、完全吸收、纖維包裹、鈣化支氣管淋巴結TB淋巴道腹膜后，腸系膜，頸淋巴結TB（2）播散①全身粟粒性結核病：壞死灶擴大，血道大小一致，均勻分布，→破肺V→全身，器官灰白，圓形結節增生/滲出，壞死病變，高熱、盜汗等中毒癥狀→肝脾大腦膜刺激癥②結核性敗血癥/無反應性結核病――類白血癥反應③肺粟粒性結核病/血行播散型肺結核病④肺外器官結核病原發灶結菌→血道→肺外某些器官自愈潛伏抵抗力↓肺外器官結核病支氣管播散：少見壞死灶→破壞支氣管→小葉性干酪樣肺炎（原發性/肺門淋巴結）二、繼發性肺結核病/成人型肺結核病1．特點外源性再感染肺尖潛伏病灶免疫力↓內源性再感染小支氣管原發灶結菌一定免疫力血道肺外結核灶肺尖端技術形成結核結節繼發性肺門淋巴結變化不明顯支氣管播散為主，淋巴道、血道播散少見病程較長，新、舊病變交雜2．類型（1）局灶型肺結核（2）浸潤型病灶周圍炎――肺泡內充滿漿液、單核細胞、淋巴細胞、少量中性粒細胞低熱、盜汗、全身無力、咳嗽、咯血適當治療痊愈壁粗糙壞死層中大量結菌壞死層外結核肉芽組織慢性空洞型肺結核未適當治療免疫力差壞死灶擴大支氣管急性空洞干酪樣肺炎自發性氣胸結核性膿氣胸（3）慢性纖維空洞型／開放性肺結核（4）干酪樣肺炎：（5）結核球／結