2012年護理文書書寫范培訓題

一、填空題（空2）⒈護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的和病重病危患者護理記錄及。⒉轉入時間由表述。

科室填寫，死亡時間應當以“”的方式⒊體溫單上手術后日數自手術次日開始計數，連續填寫

天，如在

天內又做手術，則第二次手術日數作為，第一次手術日數作為⒋體溫35℃℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫字，不與下次測試的體溫相連。

填寫。兩⒌溫驟然上升筆劃復試標號“√

或突然下降

者要進行復試溫右上角用紅⒍發熱患者(體溫)每時測試。如患者體溫在23:00和3:00酌情免試。7.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫搏吸時

以下者，并填入體溫單

內。8.降溫30分鐘后測量的體溫以

表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與

體溫相連。9.用

表示大便失禁。

天以內無大便者，結合臨床酌情處理。10.血壓重應當按醫囑或者護理常規測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄周至少次。11.入院當天應有、的記錄。12.入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用

或

表示。13.根據排班情況每班小結出入量結和24時總結的出入量用

標識。14.護理日夜交接班報告書寫出科患者時、、、。15.護理日夜交接班報告至少在科室保存二、判題每題1分）

年，不納入病案保存。

⒈轉科患者轉出時間由轉出科室填寫，轉入時間由轉入科室填）⒉患者如特殊情況必須外出者，其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連）⒊如為下肢血壓不需特殊標注。（）⒋1次呼吸的繪制沒有特殊要求，記錄在上方或下方均可。（）⒌手術結束前清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫師簽名。（）⒍病情變化隨時記錄定后每班至少記錄1次）7.患者如特殊情況必須外出者，須經醫師批準書寫醫囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前相連）8.患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中）9.1表示自行排便1次灌腸后又排便1次。（）10.手術當日應在術前常規測試血壓1次記錄于體溫單相應欄內）三、簡答題每題分）四、簡述護理日夜交接班報告的書寫順序

答案一、填空題（空2分）⒈護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病重病危患者護理記錄及護理日夜交接班報告。⒉轉入時間由轉入科室填寫亡時間應當死亡于X時X分方式表述。⒊體溫單上手術后日數自手術次日開始計數，連續填寫天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。⒋體溫在35℃（35℃）以下者，可5℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上不升兩字，不與下次測試的體溫相連。⒌體溫驟然上升或突然下降2.0℃者要進行復試，在體溫右上角用紅筆劃復試標號“√⒍發熱患者(體溫≥37.5℃)每4時測試。如患者體溫在以下者，23:00和3:00酌情免試。7.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內。8.降溫30分鐘后測量的體溫以紅○示用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。9.用“*”表示大便失禁。3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。10.血壓重應當按醫囑或者護理常規測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄周至少1次。11.入院當天應有血壓、體重的記錄。12.入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用平車或臥床表示。13.根據排班情況每班小結出入量，各班小結和小時總結的出入量需用紅雙線標識。14.護理日夜交接班報告書寫出科患者時，記錄床號、姓名、診斷、轉歸。15.護理日夜交接班報告至少在科室保，不納入病案保存。二、判題每題1分）⒈轉科患者轉出時間由轉出科室填寫，轉入時間由轉入科室填⒉患者如特殊情況必須外出者，其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、

呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連）⒊如為下肢血壓不需特殊標注。（×）⒋1次呼吸的繪制沒有特殊要求，記錄在上方或下方均可。（×）⒌手術結束前清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫師簽名。（√）⒍病情變化隨時記錄定后每班至少記錄1次）7.患者如特殊情況必須外出者，須經醫師批準書寫醫囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前相連×8.患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中√）9.1表示自行排便1次灌腸后又排便1次。（√）10.手術當日應在術前常規測試血壓1