皮膚病的預防與治療導航頁第四章皮膚病的預防和治療

第一節皮膚病的預防第二節皮膚病的治療

大綱要求目錄掌握主要內用藥的種類及作用機制。掌握皮質類固醇類藥物的適應癥、副作用。掌握外用藥的治療原則。掌握外用藥的劑型和作用。

第一節皮膚病的預防保持皮膚清潔衛生：講究衛生，增強體質，保持皮膚健康，提高皮膚抗病能力。皮膚老化及光化性皮膚病的預防：避免日曬、避免食用光敏性食物及藥物，避免使用光敏性化妝品。色素沉著性皮膚病的預防：避免紫外線照射，避免使用對皮膚有害的剝脫劑或激素制劑，避免使用劣質化妝品。保持心情愉快、生活規律及充足睡眠。4、化妝品性皮膚病的預防：敏感體質的人在使用化妝品前，最好先進行斑貼試驗，避免使用劣質或過期化妝品，減少長時間涂用彩妝，卸妝徹底、清潔。5、皮脂腺分泌過多所致皮膚病的預防：如痤瘡、脂溢性皮炎等。應作息規律，合理膳食，注意清潔皮膚，避免用手擠捏皮疹。6、瘙癢性皮膚病的預防：積極尋找病因，不要過度搔抓或外用刺激性強的藥物，勿用熱水燙洗，禁食酒類、辛辣食物。7、傳染性皮膚病的預防：對于疥瘡、麻風。性傳播疾病、頭癬、膿皰瘡等，發現傳染源應及時隔離，早發現、早診斷、早治療。8、變態反應性皮膚病的預防：仔細尋找過敏原，避免再接觸過敏原；禁用致敏藥物；謹慎食用異種蛋白如魚、蝦、蟹、蛋等；9、職業性皮膚病的預防：對工作環境的致病因素調查，發現病因，改進工藝流程，改善工作條件，做好個人防護。10、皮膚腫瘤的預防：避免日光暴曬，避免使用可能致癌的化學物質，一旦發現皮膚異常，及時就診，早發現、早治療。第二節皮膚病的治療目錄一二三四外用藥物治療物理治療系統用藥治療皮膚外科治療一、外用藥物治療1、外用藥物的種類：清潔劑、保護劑、止癢劑、角質促成劑、角質剝脫劑、收斂劑、腐蝕劑、抗菌劑、抗真菌劑、抗病毒劑、殺蟲劑、遮光劑、脫色劑、維A酸類、糖皮質激素。2、外用藥物的劑型溶液：藥物的水溶液。具有清潔、收斂的作用，主要用于濕敷，達到減輕水腫和清除分泌物及痂皮的作用。酊劑和醑劑：藥物的酒精溶液或浸液。酊劑是非發揮藥物的酒精溶液，醑劑是揮發性藥物的酒精溶液。外用皮膚后，酒精迅速揮發，將其中溶解的藥物均勻地分布于皮膚表面，發揮其作用。粉劑：干燥、保護和散熱的作用。主要用于急性皮炎無糜爛和滲出的皮損，特別適用于間擦部位。洗劑：止癢、散熱、干燥及保護的作用。油劑：清潔、保護和潤滑的作用。主要用于亞急性皮炎和濕疹。乳劑：保護、潤澤作用。主要用于急性、慢性皮炎。乳劑分為兩種類型：1.油包水型

2.水包油型又稱霜劑軟膏：保護創面、防止干裂的作用。主要用于慢性濕疹、慢性單純性苔蘚。糊劑：吸水和收斂作用。多用于輕度滲出的亞急性皮炎濕疹，毛發部位不易用糊劑。硬膏：可牢固黏于皮膚表面，作用持久，可阻止水分散失。軟化皮膚和增強滲透的作用。涂膜劑：外用后溶液迅速蒸發，在皮膚上形成一均勻薄膜，常用于治療慢性皮炎和職業病防護。凝膠：凝膠后可形成一薄膜，無刺激性，急慢性皮炎均可使用。氣霧劑：噴涂后藥物均勻分布于皮膚表面，可用于治療急慢性皮炎或感染性皮膚病3、外用藥物的治療原則（1）正確使用外用藥物的種類：根據皮膚病的病因與發病機制等進行選擇。

急性期紅斑、丘疹無滲出粉劑或洗劑

糜爛伴滲出較多溶液糜爛伴滲出不多糊劑亞急性期少許滲出糊劑或油劑

無糜爛乳劑和糊劑

慢性慢性皮損乳劑、軟膏、硬膏、酊劑、涂膜劑單純瘙癢無皮損乳劑、酊劑病期皮損特點劑型（2）正確使用外用藥物的劑型（3）詳細向患者解釋用法和注意事項：處方外用藥后，應向患者詳細解釋使用方法，使用時間、部位、次數和可能出現的不良反應及其處理方法。二、系統用藥治療1、抗組胺藥：分類：H1受體拮抗劑和H2受體拮抗劑。H1受體主要分布于皮膚、黏膜、血管及腦組織H2受體拮抗劑主要分布于消化道黏膜。

皮膚微小血管有兩種抗體的存在。適應癥：蕁麻疹、藥疹、接觸性皮炎、濕疹、慢性單純性苔蘚等疾病。（1）H1受體拮抗劑作用機制：有與組胺相同的乙基胺結構，競爭爭奪組胺受體，從而拮抗組胺作用，包括毛細血管擴張、血壓下降、血管通透性增高等。此外能不同程度抗膽堿及抗5-羥色胺作用。

第一代H1受體拮抗劑：氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明、異丙嗪、酮替芬等。副作用：通過血腦屏障

乏力、困倦、頭暈、注意力不集中抗膽堿作用黏膜干燥、排尿困難、瞳孔散大禁忌1、高空作業、精細工作者、駕駛員2、青光眼、前列腺肥大者第二代H1受體拮抗劑：西替利嗪、氯雷他啶、依巴斯汀、非索非那定等。優點：不易通過血腦屏障，對中樞神經系統影響較小。同時抗膽堿能作用較小。目前臨床應用交廣，尤其適用于駕駛員、高空作業做及需長期服用者。根據對中樞神經系統的鎮靜作用不同可分為第一代和第二代（2）H2受體拮抗劑：主要藥物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁等。作用機制：對H2受體親和力強，拮抗組胺的血管擴張、血壓下降和胃液分泌增多等作用。皮膚科主要用于慢性蕁麻疹、皮膚劃痕癥等。不良反應：頭痛、眩暈、長期應用可導致轉氨酶升高，陽痿、精子減少等。禁忌：孕婦及哺乳期婦女禁用。

2、糖皮質激素

（1）臨床藥理作用四抗一抑制抗炎抗細胞毒抗休克抗增生（2）適應癥：藥疹多形紅斑急性蕁麻疹（重型）過敏性休克接觸性皮炎SLE天皰瘡血管炎

……（3）常用糖皮質激素種類（4）使用方法：個體化治療即依據疾病及個體情況決定糖皮質激素的劑量和療程。小劑量（潑尼松＜30mg/d）:適用于較輕病癥如接觸性皮炎、多形紅斑、急性蕁麻疹等。中劑量（潑尼松30-60mg/d）：多用于自身免疫性皮膚病如SLE、皮肌炎、天皰瘡等。大劑量（潑尼松＞60mg/d）：用于嚴重患者。沖擊療法：為超大劑量療法，主要用于危重患者如過敏性休克及自身免疫病。皮損內注射：適用于瘢痕疙瘩、斑禿等。（5）糖皮質激素的副作用3、抗菌藥物（1）青霉素類：主要用于G+菌感染和梅毒。半合成青霉素主要用于耐藥性金黃色葡萄菌感染。使用前詳細詢問有無青霉素過敏史并常規皮試。（2）頭孢菌素類：主要用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌。頭孢三代、四代對G—菌感染有效。青霉素過敏者注意與本藥的交叉過敏。

癤、癰、丹毒、蜂窩織炎等（3）氨基糖甙類：包括慶大霉素、鏈霉素、阿卡米星等。多為廣譜抗生素，主要對G—菌有效。其中鏈霉素和卡那霉素對結核分支桿菌有效。

所有氨基糖甙類藥都有耳毒性、腎毒性。（4）四環素：主要用于痤瘡。淋病、非淋菌性尿道炎也有效。（5）大環內酯類：主要用于淋病、非淋菌性尿道炎。（6）喹諾酮類：主要用于細菌性皮膚病、支原體、衣原體感染。（7）磺胺類：包括復方磺胺甲噁唑等。對細菌、衣原體、奴卡菌有效。使用中注意個體有無過敏反應。（8）抗結核藥：包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。（9）甲硝唑可治療滴蟲病、蠕形螨、淋菌性盆腔炎和厭氧菌感染。（10）抗麻風藥：包括氨苯砜、沙利度胺等。氨苯砜不良反應有：貧血、粒細胞減少、高鐵血紅蛋白血癥。沙利度胺（反應停）有致畸形和周圍神經炎作用。孕婦禁用。下圖為反應停藥物致畸的海豹肢癥4、抗病毒藥物（1）核苷類抗病毒藥：主要是阿昔洛韋及同類藥物。

a、阿昔洛韋：作用機制：阿昔洛韋

單磷酸阿昔洛韋

病毒胸腺嘧啶核苷激酶三磷酸阿昔洛韋抑制病毒DNA多聚酶適應癥：主要用于單純皰疹病毒、水痘/帶狀皰疹、生殖器皰疹。副作用：靜脈炎、暫時性血清肌酐值升高。腎功能不全者慎用。b、伐昔洛韋：口服后在體內轉化為阿昔洛韋。泛昔洛韋，在體內轉化為噴昔洛韋，后者作用機制與阿昔洛韋相似。C、更昔洛韋：為阿昔洛韋的衍生物，抗巨細胞病毒作用更強，可用于免疫缺陷并發巨細胞病毒感染患者。（2）膦甲酸：適用于耐阿昔洛韋的的HSV感染。副作用：腎功能損害、電解質紊亂及頭痛、感覺異常等中樞神經系統表現。5、抗真菌藥（1）唑類作用機制：通過抑制細胞色素P450依賴酶，干擾真菌細胞的麥角固醇合成，導致麥角固醇缺乏，使真菌細胞生長受到抑制。外用抗真菌藥：聯苯芐唑、克霉唑、咪康唑、益康唑等。內用抗真菌藥a、酮康唑：適用于系統性念珠菌感染、慢性皮膚黏膜念珠菌病、泛發性體癬、花斑癬等。副作用：嚴重的肝毒性。

b、伊曲康唑：用于甲真菌病、念珠菌病、隱球菌病、孢子絲菌病、著色真菌病、淺部真菌病。不良反應：惡心、頭痛、胃腸道不適和轉氨酶升高等。C、氟康唑：主要用于腎臟和中樞神經系統等深部真菌感染。不良反應：胃腸道反應、皮疹、肝功能異常、低鉀、白細胞減少等。（2）多烯類藥物作用機制：與真菌包膜上的麥角固醇結合，使膜上形成微孔改變細胞膜的通透性，引起細胞內物質外滲，導致真菌死亡。主要有兩性霉素B和制霉菌素。

a、兩性霉素B：為光廣譜抗真菌藥，對多種深部真菌作用較強，但對皮膚癬菌抑制作用較差。副作用：寒戰、發熱、惡心嘔吐、腎損傷、低血鉀和靜脈炎。

b、制霉菌素：對念珠菌和隱球菌有抑制作用。主要用于消化道念珠菌感染。有輕微胃腸道反應。

（3）灰黃霉素作用機制：干擾真菌DNA合成，同時可與微管蛋白結合，阻止真菌細胞分裂，對皮膚癬菌有抑制作用。主要用于頭癬治療。副作用：胃腸道不適、頭暈、光敏性藥疹、白細胞減少及肝損害。（4）5-氟胞嘧啶機制：干擾真菌核酸合成。用于隱球菌病、念珠菌病、著色真菌病。副作用：惡心、食欲缺乏、白細胞減少等。腎功能不良者慎用。（5）丙烯胺類：特比萘芬作用機制：抑制真菌細胞膜上麥角醇合成中所需的角鯊烯環氧化酶，達到滅菌、抑菌效果。主要用于甲癬、角化過度型手癬，對念珠菌和酵母菌效果差。主要不良反應為胃腸道反應。（6）棘白菌素類

作用機制：作用靶點為細胞壁，能特異性抑制細胞壁β-1,3-D葡聚糖的合成，破壞細胞壁的完整性最終導致細胞溶解。卡泊芬凈：靜脈給藥，主要用于治療念珠菌、曲霉菌、卡氏肺孢菌等。常見不良反應包括頭痛、發熱等。劑量大時出現轉氨酶升高，少見不良反應有靜脈炎、溶血性貧血。米卡芬凈：主要用于目前治療手段難以治愈的真菌感染患者以及預防造血干細胞移植患者的系統性真菌感染。不良反應少。（7）碘化鉀：研究證實碘化鉀能夠促進巨噬細胞在感染灶的聚集，增強機體對孢子絲菌的抵抗力，是治療孢子絲菌病的首選藥物。常見不良反應為胃腸道反應，少數患者可發生藥疹。6、維A酸類藥物作用機制及藥理作用：是一種與天然維生素A結構類似的化合物。可調節上皮細胞和其他細胞的生長和分化。對惡性細胞生長有抑制作用，還可調節免疫和炎癥過程。分類：依據分子結構不同分為三代。a、第一代維A酸：為維A酸的天然代謝產物。主要包括全反式維A酸、異維A酸和維胺酯。前者外用可治療痤瘡，后兩者口服可治療尋常型痤瘡、掌跖角化病等。

b、第二代維A酸：單芳香族維A酸，主要包括阿維A酯、阿維A酸及維A酸乙酰胺。本組維A酸不良反應比第一代輕。阿維A酯主要用于重癥銀屑病、魚鱗病、掌跖角化病等。與糖皮質激素、PUVA聯用可用于治療皮膚腫瘤。阿維A酸為阿維A酯的換代產品，安全性更高。C、第三代維A酸：多芳香族維A酸。芳香族維A酸乙酯用于治療銀屑病、魚鱗病、毛囊角化病等。阿達帕林、他扎羅汀外用治療痤瘡和銀屑病。7、免疫抑制劑

可單獨應用，與糖皮質激素聯用時，可增強療效，減少其不良反應。本組藥物副反應較大，包括胃腸道反應、骨髓抑制、肝損害、誘發感染、致畸等。

（1）環磷酰胺

作用機制：屬烷化劑類，抑制細胞生長、成熟和分化，對B淋巴細胞的抑制作用更強，對體液免疫抑制明顯。適應癥：紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、變應性皮膚血管炎、原發性皮膚T細胞淋巴瘤。用藥期間警惕出血性膀胱炎的發生。（2）硫唑嘌呤作用機制：硫唑嘌呤在體內代謝很6-巰基嘌呤，后者對T細胞有較強抑制作用。適應癥:天皰瘡、大皰性類天皰瘡、紅斑狼瘡、皮肌炎。用藥期間注意監測硫嘌呤甲基轉移酶及血象。（3）氨甲喋呤

作用機制：氨甲喋呤為葉酸代謝拮抗劑，能與二氫葉酸還原酶結合，阻斷二氫葉酸還原成四氫葉酸，干擾嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成，使DNA合成受阻。從而抑制淋巴細胞或上皮細胞的增生。適應癥：紅斑狼瘡、天皰瘡、重癥銀屑病等。（4）環孢素作用機制：選擇性抑制T淋巴細胞。適應癥：移植器官移植后排異反應；紅斑狼瘡、天皰瘡、重癥銀屑病等。（5）他克莫司作用機制：屬于大環內脂類抗生素，免疫抑制作用機制類似環孢素，作用為其10-100倍。適應癥：特應性皮炎、紅斑狼瘡、重癥銀屑病等。（6）霉酚酸酯（嗎替麥考酚酯，驍悉）：選擇性抑制淋巴細胞的增殖。可用于治療系統性紅斑狼瘡等自身免疫疾病。8、免疫調節劑能增強機體的非特異性和特異性免疫反應，使不平衡的免疫反應趨于正常。主要用于病毒性皮膚病、自身免疫性皮膚病和皮膚腫瘤的輔助治療。（1）干擾素誘導人體細胞產生一種糖蛋白，該物質有病毒抑制、抗腫瘤及免疫調節的作用。臨床上主要有α-干擾素、β-干擾素、γ-干擾素。常見不良反應：流感樣癥狀、發熱、腎損傷等（2）卡介菌是一種牛結核桿菌的減毒活菌苗。目前使用的是去除菌體蛋白后提取的菌體多糖，可增強機體抗感染和抗腫瘤能力。

（3）左旋咪唑增強機體的細胞免疫功能，調節抗體的產生。可以惡心、皮膚瘙癢、粒細胞和血小板減少等不良反應。

（4）轉移因子是抗原刺激免疫活性細胞釋放出來的一種多肽，可激活未致敏淋巴細胞，并增強巨噬細胞的功能。（5）胸腺肽從胸腺提取出的胸腺因子D，有免疫調節作。不良反應：局部注射處紅腫、硬結或瘙癢。9、細胞因子激動劑及拮抗劑該類藥物常見不良反應有頭痛、寒戰、發熱、上呼吸道感染等。嚴重感染、結核病、腫瘤、心衰、多發性硬化及其他脫髓鞘神經疾患禁用。具體常用生物制劑見下表（P53表4-6）10、維生素類（1）維生素A維持上皮組織正常功能，調節表皮角化過程。用于治療魚鱗病、毛周角化癥、維生素A缺乏病長期服用注意肝損傷。（2）β-胡蘿卜素為維生素A的前體物質，可吸收360-600nm的可見光，抑制光激發卟啉后產生的自由基，具有光屏障作用。用于治療卟啉病、多形性日光疹、日光性蕁麻疹、盤狀紅斑狼瘡等。長期服用可發生皮膚黃染。

（3）維生素C降低毛細血管通透性，參與人體細胞氧化還原反應。主要用于過敏性疾病、慢性炎癥性皮膚病、色素性皮膚病等的輔助治療。（4）維生素E

抗氧化、維持毛細血管完整性、改善周圍循環等。大劑量時可抑制膠原酶活性。主要用于血管性皮膚病、色素性皮膚病、卟啉病的輔助治療。（5）煙酸和煙酰胺煙酸在體內轉化為煙酰胺，參與輔酶Ⅱ組成，并有擴張血管作用。主要用于治療煙酸缺乏癥及光線性皮膚病、凍瘡、大皰性類天皰瘡的輔助治療。（6）其他維生素維生素K：為合成凝血酶原所必需，用于出血性疾病、慢性蕁麻疹等治療。維生素B6：為肝臟輔酶的重要成分，可用于脂溢性皮炎、痤瘡、脫發等的輔助治療。維生素B12：為體內多種代謝過程的輔酶，可用于治療帶狀皰疹后遺神經痛、銀屑病、扁平苔蘚等的輔助治療。11、其他內用藥物（1）氯喹和羥氯喹降低皮膚對紫外線的敏感性，穩定溶酶體酶，抑制中心粒細胞趨化、吞噬功能及免疫活性。主要用于紅斑狼瘡、多形性日光疹，扁平苔癬等主要不良反應：胃腸道反應、白細胞減少、藥疹、角膜色素沉著斑、視網膜黃斑區損害、肝腎損害等，羥氯喹不良反應較少。（2）雷公藤多甙為中藥雷公藤提取物，其中萜類和生物堿為主要活性成分，有抗炎、抗過敏和免疫抑制作用。主要用于癢疹、紅斑狼瘡、皮肌炎、變應性皮膚血管炎、關節病型銀屑病、天皰瘡等。不良反應：胃腸道反應、肝功能異常、粒細胞減少、精子活動性降低、月經減少或停經等。（3）靜脈免疫球蛋白大劑量IVIg可阻斷吞噬細胞表面的Fc受體、抑制補體損傷作用、中和自身抗體、調節細胞因子的產生。主要用于皮肌炎、天皰瘡等自身免疫病。不良反應較少，少數患者可出現一過性頭痛、背痛、惡心、低熱等。

（4）鈣劑可增加毛細血管致密度、降低通透性，使滲出減少，有消炎、消腫、抗過敏作用。主要用于急性濕疹、過敏性紫癜。注意注射過快時可引起心律失常甚至停搏危險。（5）硫代硫酸鈉具有活潑的硫原子，可用于氰化物中毒的治療及非特異性抗過敏作用。主要用于花斑癬、濕疹的治療。注意注射過快時可致血壓下降。1、電療法（1）電解術：用電解針對較小的皮損進行破壞。適用于毛細血管擴張和脫毛。（2）電干燥術：也稱電灼術。一般用較高電壓、較小電流強度的高頻電源對病變組織進行燒灼破壞。適用于較小的尋常疣、化膿性肉芽腫。三、物理治療（3）電凝固術:一般用比電干燥術電壓低、電流強度大的高頻電源，可使較大較深的病變組織發生凝固性壞死。適用于較大良性腫瘤和增生物。（4）電烙術：用電熱絲對皮損進行燒灼破壞。適用于各種疣和較小的良性腫瘤。2、光療法（1）紅外線:波長為760-1500nm，能量較低，組織吸收好主要產生熱效應。具有擴張血管、改善局部血液循環和營養、促進炎癥消退。加速組織修復等作用。適用于慢性感染、慢性皮損潰瘍、凍瘡、多形紅斑等。注意對眼睛的防護。（2）紫外線：皮膚科臨床上主要用UVB（280-320nm），其效應有加速血液循環、促進維生素D合成、抑制細胞過度生長、鎮痛、止癢、促進色素生成、促進上皮再生及免疫抑制作用。適用于玫瑰糠疹、銀屑病、白癜風、斑禿等。注意對眼睛的防護，活動性肺結核、甲亢或嚴重心、肝、腎疾病、光敏感者禁用。（3）光化學療法：是內服或外用光敏劑后照射UVA的療法。原理為光敏劑在UVA的照射下與DNA的胸腺嘧啶形成光化合物，抑制DNA的復制，從而抑制細胞增生和炎癥。適用于銀屑病、白癜風、原發性T細胞淋巴瘤、斑禿、特應性皮炎等。不良反應：白內障、光毒性反應、皮膚光老化、光敏性損傷。長期應用有致皮膚癌的可能。禁忌癥：白內障、肝病、卟啉病、著色干皮病、紅斑狼瘡、惡性黑色素瘤、兒童及孕婦等。治療期間禁食酸橙、香菜、芥末、胡蘿卜、芹菜、無花果等。忌用其他光敏性藥物或吩噻嗪類藥物同服。

（4）激光：單色性好、相干性強、功率高。

a、激光手術：用二氧化碳激光器等發生高功率光破壞組織。適用于尋常疣、尖銳濕疣、跖疣、雞眼、化膿性肉芽腫及良性腫瘤等。

b、激光理療：氦氖激光和砷化鎵半導體激光可促進炎癥吸收和創傷恢復。適用于毛囊炎、癤腫、甲溝炎、帶狀皰疹、斑禿、皮膚潰瘍等。

c、選擇性激光：激光的脈沖時間短靶于組織的熱弛豫時間，能使熱作用僅作用于靶組織而不致引起相鄰組織的損傷。常用選擇性激光見p55表4-7。

d、光嫩膚技術：Ⅰ型：適用于光損傷（日光損傷、色素沉著斑、雀斑等）、良性血管性病變、皮膚異色癥、毛細血管擴張等。Ⅱ型：適合治療涉及膠原組織變化的皮膚損傷，如毛孔粗大、彈性組織變形和皺紋。（5）光動力療法原理：進入體內的光敏劑在增生活躍的組織中聚集，在特定波長激光的照射下被激發產生單氧或其他自由基，使病變細胞發生功能或形態變化，嚴重時導致細胞壞死，對鄰近正常組織沒有影響，從而達到選擇性治療的目的。目前常用的光敏劑是5-氨基酮戊酸。適應癥：基底細胞上皮瘤、Bowen病、鱗狀細胞癌、尖銳濕疣、痤瘡、銀屑病、鮮紅斑痣等。不良反應：局部灼熱感、紅斑、疼痛。3、微波療法微波可使組織中電解質偶極子、離子隨微波的頻率變化而發生趨向