病歷書寫評分表5-6月[復制]1.培訓學員姓名[填空題]_________________________________2.輪轉科室[填空題]_________________________________3.病案號[填空題]_________________________________4.主要診斷[填空題]_________________________________5.主訴（5分）[矩陣文本題]*1.主要癥狀有錯誤（2分），得分________________________2、發病時間有遺漏或錯誤（1分），得分________________________3、主訴敘述不符合要求（如主訴用診斷用語，主訴過于繁瑣）（2分），得分________________________6.現病史（15分）[矩陣文本題]*1、起病情況及患病時間敘述不清，未說明有無誘因與可能的病因（2分），得分________________________2、發病經過順序不清，條理性差或有遺漏（1分），得分________________________3、主要癥狀特點未加描述或描述不清（3分），得分________________________4、伴隨癥狀描述不清（2分），得分________________________5、有關鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀描述不清（2分），得分________________________6、診療經過敘述不全面（2分），得分________________________7、一般狀況未敘述（1分），得分________________________8、現病史與主訴內容不一致（2分），得分________________________7.其他病史（5分）[矩陣文本題]*1.項目有遺漏（3分），得分________________________2、有關陰性病史未提及（1分），得分________________________3、順序錯誤（1分），得分________________________8.體格檢查（10分）[矩陣文本題]*1.項目有遺漏（2分），得分________________________2、順序錯誤（1分），得分________________________3、結果錯誤（2分），得分________________________4、重要體征特點描述不全或不確切（2分），得分________________________5、專科情況描述不全或不確切（3分），得分________________________9.輔助檢查（5分）[矩陣文本題]*血尿便常規、重要化驗、X射線、心電圖、B超等相關檢查遺漏或描述不正確（每項各1分，共5分），得分________________________10.診斷（10分）[矩陣文本題]*1、主要診斷及主要并發癥有錯誤或有遺漏，診斷不規范（如甲亢、風心病等）（5分），得分________________________2、次要診斷遺漏或有錯誤、不規范（3分），得分________________________3、診斷主次順序錯誤（2分），得分________________________11.首次病程日志病例特點（5分）[矩陣文本題]*1、內容有遺漏（1分），得分________________________2、條理性差（未逐條寫出，敘述過繁）（2分），得分________________________3、順序錯誤（一般項目、癥狀、體征、輔助檢查）（2分），得分________________________12.診斷分析（10分）[矩陣文本題]*1、診斷依據不足（2分），得分________________________2、未作必要的鑒別診斷，缺少鑒別的依據或方法（4分），得分________________________3、僅羅列書本內容缺少對本病例實際情況的具體分析與聯系（4分），得分________________________13.診療計劃（5分）[矩陣文本題]*1、有錯誤、有遺漏（3分），得分________________________2、針對性差（2分），得分________________________14.病程記錄（15分）[矩陣文本題]*1、病程記錄不及時、入院后3天無病程記錄，長期住院病人超過一周無病程記錄（3分），得分________________________2、病程記錄不能反映三級查房的意見（3分），得分________________________3、病程不能反映病情變化、無病情分析、對重要化驗及其他輔助檢查結果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由（3分），得分________________________4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準確（2分），得分________________________5、長期住院病人無階段小結，無交接班記錄（2分），得分________________________6、會診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項（姓名、病歷號、日期、診斷、簽名等）（2分），得分________________________15.結合本病例提3個問題（15分）[矩陣文本題]*問題1（5分）________________________問題1得分________________________問題2（5分）________________________問題2得分_______