輸卵管性不孕與輔助生殖2016.6.3摘要輸卵管性不孕概述1輸卵管性不孕診斷方法2輸卵管性不孕決策3經驗分享/總結4

不孕癥的定義凡未避孕、有正常性生活，同居1年或以上未妊娠者原發不孕是指不曾有過妊娠繼發不孕曾有過妊娠，而后未避孕連續1年不孕者不孕原因

輸卵管因素占30~40%

排卵障礙占20~40%

雙方因素20%

男方因素30%

不明原因性不孕10~20%約占女性不孕的1/3，是IVF的主要指征，近年來發病率呈上升趨勢其中輸卵管積水引起的不孕占輸卵管性不孕的10％－30％輸卵管性不孕輸卵管的檢查方式子宮輸卵管碘油造影2B超下子宮輸卵管造影4輸卵管通水1宮腹腔鏡5B超3輸卵管通水通水通暢,滲入肌層輸卵管傘部卻無液體流出,你的通水液流向何方通水者的感覺是通暢.盲目通液是有害的近端阻塞假陽性率30-50%

子宮輸卵管碘油造影子宮輸卵管四維超聲造影宮腔鏡的局限

子宮直腸凹封閉無法進行檢查宮腔鏡插管疏通的局限

宮腹腔鏡聯合導絲輸卵管吻合

取長補短腹腔鏡下輸卵管通液術

輸卵管性不孕決策輸卵管積水IVF前預處理輸卵管積水在IVF前需行預處理1994年Anderson第一次大樣本量地回顧性研究發現，輸卵管積水患者的種植率、妊娠率、活產率均顯著降低，而早期流產率增加一倍。隨后的大量研究亦得出同樣結論(BontisandTheodoridis,2006；AndersenandYueetal.,1994)輸卵管積水影響IVF妊娠結局機理

子宮內膜容受性的影響1子宮內膜及內膜下血流的影響2

輸卵管積水的胚胎毒性作用3

卵巢功能的影響4機械性沖刷作用及子宮內膜炎癥反應

精子運動的影響56IVF前輸卵管積水的預處理輸卵管傘端造口術1輸卵管切除術2輸卵管近端結扎或離斷及遠端造口術3陰道超聲引導下輸卵管積水抽吸術45宮腔鏡下輸卵管近端閉塞術腹腔鏡下輸卵管傘端成形術1輸卵管傘端造口術對輸卵管積水不嚴重者,主張盡量保留輸卵管,盡可能恢復其功能,在腹腔鏡或剖腹顯微手術下行輸卵管傘端或壺腹部造口術，引流輸卵管積水,減少對宮腔的干擾,術后期待自然妊娠或行IVF助孕；但缺點是有較高的異位妊娠率，同時，部分輸卵管積水患者會復發。因此，有學者提出只有輸卵管粘膜功能正常時行輸卵管造口術才會帶來滿意的妊娠結局。對積水有3厘米以上主張切除輸卵管。

輸卵管傘端造口術多項回顧性及前瞻性研究表明，此法可改善子宮內膜容受性，去除對胚胎早期發育潛能的抑制作用，從而提高IVF-ET的成功率，降低異位妊娠率和流產率。但由于輸卵管、卵巢的血管及神經供應的解剖學關系，手術對卵巢功能可能存在危險性，有學者認為切除輸卵管后減少了卵巢的血流和竇卵泡數,建議切除積水輸卵管應慎重考慮。

輸卵管切除術Srandell等認為，行預防性輸卵管切除術對患者卵巢反應性無損害，雙側輸卵管切除術后卵子數，受精卵的卵裂和胚胎的形態學評分都不受影響。Gelbaya等發現，預防性輸卵管切除術對卵巢的儲備功能有負面影響，但不影響最終的妊娠率。(StrandellandLindhardetal.,2001；GelbayaandNardoetal.,2006）

輸卵管切除術輸卵管近端結扎或離斷，遠端造口，引流輸卵管積水，同時避免積水回流到宮腔。Surrey等報道，對盆腔嚴重粘連患者行輸卵管近端結扎術與腹腔鏡下輸卵管切除術患者在IVF周期中具有相似的妊娠結局。Bulent

及Rosenfield等也提出結扎輸卵管不改變卵巢激素水平以及卵巢動脈血流速率。

SurreyandSchoolcraft,2001；BulentandNoyanetal.,2001；RosenfieldandStonesetal.,2005

輸卵管近端結扎或離斷及遠端造口術

輸卵管近端結扎或離斷及遠端造口術Kontoravdis

等研究了115名單側或雙側輸卵管積水的患者行腹腔鏡下手術預處理的IVF妊娠結局，得出輸卵管近端結扎組相對未干預組有更高的植入率，臨床妊娠率和≥20周的持續妊娠率，同時，各觀察指標均與輸卵管切除組相似。Johnson等報道，IVF周期前行輸卵管積水預處理，輸卵管近端阻斷術可增加臨床妊娠率，并與腹腔鏡下輸卵管切除術患者有相似的妊娠結局。KontoravdisandMakrakisetal.,2006；JohnsonN，vanVoorstS，2010優點是操作簡單，對病人損傷小，費用低廉，缺點是抽吸后積水很快再次出現，不能有效的改善妊娠結局。有研究顯示，抽吸積水后3天輸卵管很快充滿積水。Hinckley等2003年報道兩例輸卵管積水患者，于移植日超聲影像發現宮腔積水，在行積水抽吸后一個小時再發積水，提示在COH中發生的輸卵管積水，單純依靠穿刺抽吸可能達不到預期的效果。而李曉紅等認為，與B超引導下輸卵管積水抽吸術比較，IVF-ET前輸卵管積水行手術處理效果更Johnson等比較了IVF周期中超聲引導下輸卵管穿刺抽吸術與未處理積水的患者的臨床妊娠率，無統計學差異。

BloechleandSchreineretal.,1997；HinckleyandMilki,2003

陰道超聲引導輸卵管積水抽吸術

陰道超聲引導輸卵管積水抽吸術

(Smith,2010)宮腔鏡下閉塞輸卵管近端Rosenfield等研究宮腔鏡輔助下微栓子置入輸卵管近端阻塞輸卵管積水，術中、術后無并發癥，并且明顯改善IVF結局，提出宮腔鏡微栓子置入近端輸卵管閉塞術是輸卵管積水患者行IVF前預處理可選的治療方法之一。Mijatovic等在研究IVF前用Essure宮腔鏡下閉塞近端輸卵管，經一次IVF或冷凍移植周期后，40%的患者獲得了≥20周的妊娠，其中20%的患者活產。單純宮腔鏡下輸卵管近端閉塞是否會使得輸卵管積水因無法引流而加重，并發生輸卵管扭轉，仍需進一步研究。

(RosenfieldandStonesetal.,2005；MijatovicandVeersemaetal,2010；LaCombeandGinsburg,2003)

宮腔鏡下輸卵管近端閉塞術經驗分享2011年我院生殖中心將輸卵管功能評分應用于IUI治療中。IUI的周期妊娠率較前提高了10.02%，有統計學意義。原因：排除了因輸卵管因素而行的IUI治療。LF(3-4分）可監測排卵+指導受孕或IUI治療LF（2分）可監測排卵+指導受孕半年，若仍未孕，考慮行IVF-ET治療LF（0-1分）可考慮直接行IVF治療輸卵管功能評分根據輸卵管評分指導助孕方式，減少了異位妊娠的發生，明顯提高了IUI妊娠率。輸卵管功能評分（LF）輸卵管評分傘端結構粘連程度通暢程度功能正常（4分）正常無粘連，活動不受限通暢輕度功能受損（3分）正常粘連可分離通暢或加壓后通暢中度功能受損（2分）分離粘連后傘端結構正常粘連重，可分離通暢或加壓后通暢重度功能受損（1分）結構消失粘連重不通，開窗后通暢功能喪失（0分）--不通結合Boer等1986年提出的影響輸卵管預后的五個因素及國內外相關文獻，可將積水的輸卵管進行如下狀態分期：

國外經驗－輸卵管狀態分期分期周圍粘連輸卵管直徑輸卵管傘端肌層纖維化I期無<15mm外翻無II期疏松粘連15mm≤直徑≤30mm部分保留輕度Ⅲ期部分固定>30mm包埋，分離后見結構缺失<l／2中度Ⅳ期致密固定>30mm無或包埋，分離后見結構缺失>l／2或完全消失重度IVF前輸卵管積水的預處理決策

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分期在I、II期，可行輸卵管造口術；分期Ⅲ期以上，應選擇切除術；單純輸卵管積水，近端結扎或離斷遠端造口術。

患者拒絕手術，或多次手術后積水復發，可考慮行陰道超聲引導下輸卵管積水抽吸術并結合抗生素治療。

首先對輸卵管功能，輸卵管腔內壁結構及其破壞程度、輸卵管周圍粘連及其矯治可行性、有無合并癥等應行精確的評價。有進行輔助生育技術治療的意愿，可適當放寬輸卵管離斷和切除術的指證；如患者無進行輔