2021年兒科病區7月靜脈輸液操作并發癥考核一、靜脈炎原因誘發靜脈炎的因素主要有患者因素，包括患者自身疾病及血管條件差等因素；輸液工具的型號和材質等因素：導管類型及材質；醫護人員的穿刺技術，穿刺部位選擇及固定方式等因素；輸注藥物的性質：藥物的刺激性、輸注頻率及輸注量等因素。根據靜脈炎的發生機制分為以下五類：機械性靜脈炎；化學性靜脈炎；感染性靜脈；血栓性靜脈炎；輸注后靜脈炎臨床表現發生靜脈炎后常見的臨床表現為輸液速度減慢，穿刺部位疼痛/壓痛、紅斑、皮溫升高、腫脹、無彈性，伴有或不伴有發熱等全身癥狀。美國靜脈輸注協會（INS）將靜脈炎按照嚴重程度分為五級，為判斷靜脈炎嚴重程度的有效標準預防①嚴格遵守無菌技術操作原則和手衛生原則。②每日評估靜脈穿刺局部皮膚及導管情況穿刺前評估治療方案評估血管及穿刺工具⑤評估藥物性質⑥評估患者活動度⑦局部有效消毒⑧妥善固定⑨合理使用附加裝置⑩健康教育處理護士應根據靜脈炎的臨床分級標準識別靜脈炎征象，當懷疑靜脈炎發生時，護士應采取積極措施，識別靜脈炎的癥狀和體征，及時干預，減輕血管傷害。首先評估：二、滲出與外滲原因藥物滲出與外滲的危險因素主要包括以下五類：①物理因素指靜脈穿刺及導管留置過程中對靜脈壁造成的破壞或繼發于機械性靜脈炎。②生理因素指靜脈穿刺及留置導管之前就存在病變或之后突發血管急性情況，破壞了靜脈壁的完整性，也可繼發于血栓性靜脈炎及導管相關感染。③藥理因素是最常見的因素，藥物性質具有決定性作用。④疾病因素在整個外滲發生因素中占8.54％，比如糖尿病、腫瘤患者。⑤年齡因素嬰幼兒和老年人因自身的生理因素和自理能力低下導致滲出和外滲增加。臨床表現①臨床癥狀為穿刺點局部紅腫、酸麻、燒灼樣疼痛、刺痛、皮膚水皰形成，重者皮膚青紫、局部變硬、皮下組織、壞死，甚至發生骨筋膜室綜合征（指骨膜室內的肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生的一系列早期癥狀）及反射性交感神經營養不良綜合征（是一種以肌肉骨、皮膚和血管系統出現各種功能障礙為特征的復雜性局部疼痛綜合征），處理不當可造成疤痕攣縮、關節強直甚至功能障礙。②輸液管路回抽輸液管路無回血。③臨床判斷分級根據美國靜療專科護士協會指南，藥物滲出與外滲分級預防靜脈輸液并發癥已經嚴重地影響著患者的治療療程，為了減少靜脈輸液并發癥，減少醫源性損傷，減少護理糾紛，提高床位周轉率，提高醫院及患者滿意度，使患者順利完成靜脈輸液治療。為達到此目的，特介紹藥物外滲預防十步法。處理目前靜脈輸液已經是臨床護理工作的主要內容之一，一旦發生藥物滲出或外滲，應將損傷降到最低。藥物外滲處理十步法。三、靜脈導管常見并發癥（一）靜脈導管置入相關性血栓原因①導管因素：機械性損傷；導管的大小；導管的材質；導管尖端的位置；導管相關性感染患者因素藥物因素④醫源性因素：操作者責任心；操作技能；操作規范性臨床表現局部癥狀①局部皮膚變色、發紅。②穿刺側肢體或頸部腫脹、疼痛。③肢端皮膚感覺異常、同側胸壁和頸部的淺靜脈充盈、擴張。脹、上臂出現紅斑。輸液不暢及靜脈回流障礙①當血栓形成于導管尖端或導管腔時可影響導管輸液速度，嚴重者可堵塞導管。②較大的導管外壁血栓形成則影響該靜脈的血液回流，出現局部血液回流障礙現象，表現為局部腫脹、水腫等。有時僅表現為穿刺點延遲愈合或少量滲血。實驗室檢查①D－二聚體血栓形成的早期，D－二聚體升高，呈陽性結果；血栓相對穩定時，D－二聚體可以轉陰。②血管超聲血管超聲的準確性是靜脈造影的90％，可減輕患者費用及造影并發癥。③順行靜脈造影是深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）診斷的“金標準”，經患者手背／足部靜脈注射造影劑使上肢／腿部靜脈顯像。⑦健康教育4.處理管外科醫生或介入科醫生會診，及時給予抗凝劑溶栓治療，遵醫囑保留或拔除導管：①抗凝治療②溶栓治療③手術④其他（二）靜脈導相關性血流感染原因靜脈導管相關性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（T＞38℃）、寒戰或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。臨床表現局部表現穿刺點周圍出現壓痛、紅腫、紅斑、水皰、硬結或有膿性分泌物從穿刺點流出，沿導管的皮下走行部位可出現疼痛、硬結、彌散性紅斑。輸液港植入患者可出現皮下囊袋膿性分泌物流出，植入口皮膚壞死等。全身表現①突發高熱、寒戰、低血壓，除導管外無其他明顯感染源。②出現醫院獲得性心內膜炎、骨髓炎、敗血癥及其他遷徙性感染的相關癥狀。③休克、僵直等感染癥狀。預防教育和培訓手衛生及無菌技術操作導管材質選擇皮膚消毒①周圍靜脈置管前采用消毒劑（2碘酊面＋75％酒精、不低于碘伏或2％葡萄糖酸氯己定溶液）進行皮膚消毒。②中心靜脈置管和更換敷料前宜用2％葡萄糖酸氯己定溶液消毒皮膚。若患者對2％葡萄糖酸氯己定有禁忌，則可選用有效碘濃度不低于0．5％碘伏、2％碘酊＋75％酒精、聚維酮碘。③進行置管時應保證皮膚表面的消毒劑已干燥。④皮膚消毒范圍⑤消毒方法以穿刺點為中心，向外順時針-逆時針-順時針交替、螺旋、用力摩擦消毒至少30秒／次，消毒至少2次以上。⑥連接無針輸液接頭之前充分消毒，至少摩擦消毒15秒。穿刺點選擇①一次性靜脈輸液鋼針穿刺、外周靜脈留置針、中長導管及PICC置管成人宜選擇上肢作為置管部位。②中心靜脈置管應選擇最佳穿刺點，鎖骨下靜脈是非隧道式導管的首選位置，成人應避免選擇股靜脈作為穿刺點，以減少感染風險。③緊急情況下置入外周靜脈留置針如未能嚴格遵循無菌要求時，應在48小時內盡快更換導管。敷料選擇應選擇無菌、透明、透氣的敷料。患者出汗多、穿刺點滲血或滲液，宜選用紗布敷料。透明敷料應至少每周更換一次，紗布敷料更換時間不超過48小時。當置管部位敷料出現潮濕、松動或者有明顯污染時應立即更換。不應在穿刺點局部涂抹抗菌藥膏來預防感染。8）導管維護①在進行靜脈輸液治療和導管護理過程中嚴格無菌技術操作。②按照衛計委頒布的靜脈輸液行業標準推薦的時間間隔更換輸液裝置和附加裝置，應盡量少使用附加裝置。③觀察無針輸液接頭有無松動、脫落。④用藥前無針輸液接頭至少摩擦消毒15秒，任何原因取下無針輸液接頭后都必須更換接頭。⑤導管在使用過程中，需保持系統密閉。⑥肝素帽、附加裝置、輸液器有可見血液或血凝塊，隨時更換，血制品和營養液輸入完畢及時更換。⑦定時沖、封、間歇期MC、CVC、PICC導管，至少每周維護一次。⑧保持局部清潔干燥。⑨使用免縫合裝置固定導管。⑩每日評估導管，當不需要治療時盡早拔除導管。處理密切觀察患者的生命體征、臨床表現及各項檢查結果。況。遵醫囑處理（三）滲血及血腫原因患者因素①疾病因素：②凝血功能：③藥物影響：④臥位：⑤心理因素：置管者因素①評估不到位穿刺技術不熟練置管后立即輸液④按壓方法不妥維護時機選擇不當健康教育不到位：臨床表現穿刺點滲血程度的判斷標準4級：滲血面積分為輕、中、重度：（四）導管堵塞原因造成導管堵塞的原因比較復雜，通常與多種因素有關：機械性導管堵塞；血栓性導管堵塞；非血栓性導管堵塞。臨床表現①靜脈輸液速度逐漸減慢。經導管輸液或沖管時有阻力。無法抽回血或血液回流緩慢。電子輸液設備出現堵塞報警。⑤無法經導管輸液或沖管，表明完全堵塞。預防①正確的沖、封管；雙腔導管：需同時推注。②正確使用無針輸液接頭。③當兩種或更多藥物輸注時，檢查兩種藥物的相容性，在每次輸液前用生理鹽水10m沖洗導管，或使用單獨的導管腔來降低導管堵塞的風險。④輸注3合1腸外營養液時可能發生微粒堵管的風險，應在輸注6~8小時后使用生理鹽水脈沖式沖管1次。處理當懷疑造成堵塞的原因是血栓時，與醫生合作，開展適當的干預措施。可以使用尿激酶溶栓：尿激酶10萬U＋生理鹽水20ml備用。方法介紹如下：①20ml注射器抽吸盛有尿激酶稀釋液10ml（PICC、MC、CVC導管接頭）15～30分抽吸一次，尿激酶稀釋液因負壓進入PICC、MC、CVC導管，尿激酶緩慢溶栓。直到抽出回血后繼續抽3～5ml血液棄去，用10ml生理鹽水脈沖式沖管，再用0.5～10U/ml肝素鹽水3～5ml正壓封管。②導管部分堵塞：導管可以沖洗，但抽回血不暢或血流遲緩，可用直接輸注法溶栓：使用抽有溶栓劑的10ml注射器與導管相連，緩慢注入相當于導管容積量的溶栓劑，夾閉導管，切勿過度用力注入導管。適當停留30分鐘~2小時后嘗試抽回血，抽回血通暢說明導管已通，繼續回抽血液3～5ml棄去，用10ml生理鹽水脈沖式沖管，繼續輸液治療或正壓封管。③溶栓時的注意事項④如果溶栓失敗，遵醫囑拔除導管。（五）過敏反應原因①外源性因素：季節相關；消毒劑；醫用粘膠劑；化療藥物；操作人員②內源性因素：年齡；性別；過敏體質；皮膚狀況；疾病狀況臨床表現粘貼透明敷貼、固定器或膠布處的皮膚發生局部持續30分鐘甚至更長時間瘙癢、皮疹或水皰。臨床分型分為：機械性、皮炎型和其他型，根據皮膚損傷程度分輕、中、重度。①輕度表現為輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積約為5cmx5cm以內）。②中度表現為皮膚瘙癢感明顯，皮膚過敏處出現散在紅斑、丘疹、潮濕，部分散在粟粒狀皮疹（面積為≥5cmx5cm）。③重度表現為瘙癢難忍，出現水皰、糜爛甚至滲液，抓癢后可使滲液蔓延導致過敏的面積增大，影響患者的睡眠質量。預防①操作人員要求取得PICC、MC、CVC置管及維護資格的護士進行置管及維護。②置管及維護前仔細詢問患者的過敏史，并根據患者情況選擇適合的消毒劑及透明敷貼。③夏季因天氣潮濕、悶熱，宜增加換藥次數，可每周至少換藥2次，消毒液應完全自然待干后貼敷貼。④健康教育PICC、MC、CVC置管期間，患者勿進食易過敏的食物，勿進行強烈的物理刺激。⑤觀察置管處局部皮膚情況，發現異常及時處理。⑥如果穿刺部位毛發長，粘貼敷貼前剪去或剃除局部毛發，去除敷貼時應順著毛發的方向，邊撕邊壓皮膚，緩慢去除。⑦如敷貼粘貼在需要運動的部位可使用有延展性的粘性產品，并對皮膚變化（或）關節移動進行預測。處理①輕度過敏：可在常規消毒后涂抹皮膚保護劑并粘貼透明敷貼。②中度過敏：使用生理鹽水濕敷后用大于0.5％碘伏溶液消毒待干，再用生理鹽水脫碘并待干，應用透氣性高的透明敷貼或水膠體敷料粘貼，增加換藥次數，建議每周至少2次。③重度過敏：消毒方法與中度過敏一致，可根據情況避開穿刺點，使用地塞米松浸濕紗布覆蓋于局部皮膚上待干。也可避開穿刺點5cm，生理鹽水脫碘、待干后，使用無菌紗布覆蓋，并在無菌紗布外包裹彈力繃帶固定，至少每48小時更換1次。重度過敏反應按以上措施護理后繼續加重或患者對導管材質過敏，應立即拔管。全身過敏：遵醫囑使用抗過敏藥物，如氯苯那敏（撲爾敏）、氯雷他定（開瑞坦）等口服或10％葡萄糖酸鈣靜脈注射。（六）導管破裂/斷裂原因PICC破裂/PICC導管采PICC導管的連接器采用的是不銹鋼材質，如果過度或反復彎管破裂/斷裂。/斷裂，特別是小兒活動性強、自控性差，易導致PICC導管發生破裂／斷裂。醫護人員的置管技術是PICC破裂/斷裂的重要影響因素之一1）穿刺部位：肘關節以上部位穿刺，患者手臂輕微活動對導管的影響不大，不易出PICC破裂／斷裂。肘關節以下部位穿刺，導管會隨著手臂的活動而活動，易出PICC斷裂/2）護理操作①置管護士：在置管過程中PICC準備和送管動作粗暴、易造成PICC導管破裂。②維護護士：PICCPICC性能不了解，操作技術不熟練、去除PICC硅膠導管PICC導管破裂/PICC導管快速、加壓推注液體或推注造影劑，可導致PICC導管或連接處破裂/斷裂；沖、封管注射器選擇不當：因不同型號的注射器對血管內膜產生的壓力不同，注射器型號越小，對血管內膜的壓力越大。③拔管：如患者緊張，血管痙攣，靜脈血栓、靜脈炎及導管異位等因素。護士評估不足，在拔出導管困難時還強行拔管，可能出現PICC導管斷裂。3）其他因素：導管留置時間和其他并發癥。臨床表現體外導管破裂／斷裂①體外導管破裂：出現漏液、滲血、輸注時液體外漏、可繼發感染、引發空氣栓塞或血液回流至導管內，出現導管堵塞或抽不出回血，推注有阻力。有的患者輸液時液體滲漏至皮下，出現局部腫脹、疼痛。②導管完全斷裂：患者多無自覺癥狀，可見PICC導管與連接器脫落或導管斷裂，PICC心悸、呼吸困難等臨床表現。體內導管破裂/斷裂①導管破裂近心端導管破裂：臨床表現不明顯、不易發現，一般在使用導管造影或導管拔出時可見。遠心端導管破裂：在輸入刺激性強的藥物時，易發生靜脈炎。②導管斷裂：穿刺點外不見PICC導管，連接器還在手臂上；拔出導管，發現導管長度變短。不論體內、體外導管完全斷裂后導管隨血流進入右心房，患者多無自覺癥狀，如果PICC導管進入肺動脈，可導致肺動脈栓塞或誘發心律失常等，有的患者有心慌、心悸、呼吸困難等臨床表現，若搶救不及時，可危及患者生命。預防（1）選擇優質的PICC導管（2）加強健康教育提高靜脈輸液治療專業知識避免高壓注射①因高壓注射時施加在管壁的壓力過大易導致導管破裂/PICC導管注入（PICC導管除外）。②從PICC推藥、沖封管，不宜使用10ml以下的注射器，③使用輸液泵施加壓力時．應嚴格遵照說明書來調整輸液泵的壓力。正確固定導管①固定時擺放：患者肢體應處自然狀態，貼無菌敷貼前讓患者自然屈肘以檢查連接處有無折曲，無折曲時方可固定。②留在體外的導管部分應呈“U”形、“L”形或“C＂形固定，與皮膚固定處不要太緊，應盡量避開關節處及肌肉群。③4cm最為適宜。因為體外導管留置長度過長，導管易于暴露與盤粘貼敷貼：如果敷貼粘貼過緊，易導致張力過大，患者活動時導管易于彎曲，導致導管易破損。應采取無張力粘貼，即囑患者穿刺側肢體處于自然放松狀態，將敷貼自然平整放于穿刺處皮膚與導管上，再以穿刺點為中心向周圍逐將敷貼抹平。將導管全部粘貼住，敷貼下不能夠有氣泡。避免導管堵塞①保持PICC導管通暢，每天輸液前，使用生理鹽水或預充式沖洗器10nm先抽回血，再脈沖式沖管。②每次輸血、人血蛋白、兩種易發生配伍禁忌的藥物之間均應該使用生理鹽水沖管，減少藥物在PICC內的沉淀，防止管腔堵塞。③脈沖式沖管，正壓封管，防止血液回流引起導管堵塞。規范拔管①拔管需要醫囑確認，患者簽拔管同意書。②攣或血管收縮情況的發生；拔管過程中如遇阻力：立即停止操作，應調整手臂位管斷端殘留在體內。加強健康教育，加強置管人員的培訓及管理處理處理方法：X法創傷性大，應用較少。PICC體內導管斷裂的常用方法。（七）導管移位原因①穿刺部位：肘上比肘下穿刺發生導管移位/滑出幾率低。②胸腔壓力變化：嘔吐、呃逆、咳嗽、便秘及隨之而來的潮氣量增加會引起患者膈肌、腹部肌肉、胸壁肌肉的強烈收縮，胸腔容積、壓力劇烈變化，中心靜脈的壓力和血流也會隨之發生改變。血流的反復改變易導致導管漂浮移位。③解剖結構：上腔靜脈入口處是左、右頭臂靜脈匯合點。④與成長有關：PICC留置時間過長，嬰幼兒和兒童的成長會導致血管內尖端位置變化。⑤其他：深靜脈血栓、充血性心力衰竭、手臂的運動、正壓通氣、高壓注射等。臨床表現X線檢查可發現導管打折。導管末端可移位于同側或對側頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、頭臂靜脈、奇靜脈、胸廓內靜脈、胸廓外靜脈、右心房等。預防①穿刺前評估穿刺血管：選擇適宜型號的導管，盡量做到一次穿刺成功，減少反復穿刺對血管及周圍組織的損害。②正確選擇穿刺部位：條件允許應B超引導下，在肘上（肘正中橫紋上2~5m）選擇貴要靜脈、肱靜脈及頭臂靜脈穿刺。③防嘔吐、呃逆、咳嗽：及時處理化療藥物引起的惡心、嘔吐、呃逆等癥狀。④確保導管尖端位于最佳部位：導管尖端最佳部位為上腔靜脈的下1/3至上腔靜脈與右心房的連接處。盡量使用腔內心電圖技術輔助置管定位，以確保導管尖端位于最佳部位。測量中應注意不同穿刺靜脈的行程，貴要靜脈的行程要比頭靜脈短。老年人、心臟病患者，在實際置管過程中要寧短勿長。置管后須X線攝片以及時確定和調整導管尖端位置。⑤術后健康教育處理①評估：查看PICC導管內可見的回血、導管滑出的長度及拍X線片的結果②處理措施：根據患者病情及靜脈輸液治療計劃，選擇拔管或重置導管也可以原位置管（如導管出現了重度滑出），需嚴格無菌下操作（八）導管滑出1.原因1）導管因素①穿刺針及穿刺鞘較粗，對導管周圍組織和血管壁的損傷較大；PICC導管質地柔軟、光滑，置管后導管與皮膚組織血管間有一定的間隙，因此，導管在置管后7天內較易脫出。隨著損傷組織的增生、修復，肉芽組織形成，緊緊包繞在導管周圍，導管相對不易脫出。②雙腔的PICC導管：由于尾端較重，易導致導管滑出。姓名：姓名：層級：[]*局部皮膚