乳腺科診療常規

歡迎閱讀一、乳腺小葉增生【概述】乳腺小葉增生是乳房非均勻分布的脂肪和纖維組織的不均一性導致25-40歲之間。【臨床表現】1、臨床多表現為乳腺鈍痛、脹痛、觸痛和乳腺團塊。2、疼痛的特點是多具有周期性，常發生或加重于月經前期；或與情緒、勞累、緊張等有關。但亦可表現為非周期性，不規則脹痛。3【診斷要點】主要依靠臨床癥狀，彩超等輔助檢查可能有所表現。【治療原則】對于確診為小葉增生的婦女，如果沒有疼痛等癥狀，可以考慮不用藥歡迎閱讀的時候。二、副乳腺【概述】副乳是女性常見的一種乳房發育畸形，常為發育不全的組織，有的僅有乳腺，有的僅有乳頭，但也有的可見完整的乳體（乳頭、乳暈、腺體且較大。【臨床表現】1期間甚至還分泌出乳汁來。2、副乳可發生在上下肢間的乳線的任何位置，多位于乳腺下部及腋窩周外陰處。【診斷要點】主要依靠臨床表現，彩超等輔助檢查亦有所表現。【治療原則】副乳在臨床上惡變的機會很小，對于副乳，除非是明確有腫瘤，或者是對于美觀的要求（特別是夏天，穿無袖裝容易暴露副乳），般不建議手術。三、纖維腺瘤【概述】14%-25%為多發或雙側的。【臨床表現】歡迎閱讀期女性中。【診斷要點】結節可確診。【治療原則】的腫瘤或者腫瘤伴危險信號（如血流信號、邊界不清、伴鈣化等）是建議手術的。手術的方式包括開放手術和微創手術。口等手術切除。微創手術：包括安珂、麥默通等，都是借助儀器，通過皮膚的微小切口（0.5cm，甚至更小），大小是有限制的，一般建議<2cm，<1.5cm四、乳腺囊腫【概述】歡迎閱讀常見的乳腺囊腫有單純囊腫、積乳囊腫等，單純囊腫在乳腺囊腫中最積而形成囊腫。【診斷要點】有附壁腫瘤、囊壁有無不規則和豐富血流等。【治療原則】囊腫出現惡變的機會很小，大部分囊腫我們都可以觀察，應定期復查有豐富血供，或囊內有附壁腫瘤等，或患者精神壓力很大，則可以考慮行手術治療。手術治療分為開放手術或微創手術。對于年輕患者行囊腫切除術，在經濟條件允許的情況下，行微創手術，如安珂切除等效果比較好：一方面乳腺炎包括急性乳腺炎、漿細胞性乳腺炎和其他乳腺炎等。（一）急性乳腺炎【概述】急性乳腺炎是指乳腺的急性化膿性感染，是產褥期的常見病，最常見最為常見。【臨床表現】歡迎閱讀乳房的紅腫熱痛：常為脹痛、局部紅腫伴皮溫高，出現邊界不清的硬性。淺表的膿腫易被發現，而較深的膿腫波動感不明顯，不易發現。【診斷要點】合回聲等可明確診斷。【治療原則】乳腺炎關鍵在于預防：1675%酒精棉球蘸涂乳頭及乳暈，以提高局部抵抗力。2、對先天乳頭畸形的，在孕后（其實是越早越好）加以矯正。3湯液飲食。4、對已有乳頭皸裂者要積極治療，絕不可小視。5、對機體其他的感染病要妥善治療。6、要注意乳嬰的口腔衛生，如口腔有病除治療外改用喂奶法。7、不要養成乳嬰含乳頭睡覺習慣，注意哺乳姿勢。8、一旦發現乳房有異常變化，應及時處理，以免病情發展。9、多飲用液體，使乳汁變稀，減少淤滯，利于乳汁排出。歡迎閱讀乳腺炎的治療分為非手術治療和手術治療。時可以聯合理療。藥物治療主要有中藥治療、抗生素治療等，如果發熱高于38.5℃時，建議使用抗生素治療，同時停止哺乳，并用吸奶器吸空乳汁。慮行膿腫出對穿沖洗，這樣切口小、以后瘢痕小，有利于美觀。（二）漿細胞性乳腺炎【概述】漿細胞性乳腺炎不是細菌感染所致，而是導管內的脂肪性物質堆積、的乳腺炎癥。【臨床表現】1、與妊娠哺乳無關，即不是在哺乳期發病。2、多數患者伴有乳頭的各種畸形或導管擴張。3、年輕婦女多，未婚的也不少；男性可見。4、反復發作，長久不愈的乳暈旁瘺管或慢性炎性腫塊。5、本病并不少見，約占乳腺患者的10%。6、毀形嚴重多次的切開、破潰，多處瘢痕，乳頭扭曲，乳房變形。如果病變多發，反復不徹底的手術，乳房毀形更加嚴重。7、容易誤診、誤治急性期如果缺乏專業知識會誤診為一般的小膿腫，以為切開換幾次藥就能好；多發瘺管，膿水不斷，可誤診為乳腺結核；歡迎閱讀最可怕的誤診為乳癌做了根治術。如果初起的病灶離乳頭較遠，或位置深，這種慢性炎癥的腫塊，會引起皮膚粘連，與乳腺癌不易鑒別。【治療原則】漿細胞性乳腺炎往往用抗生素治療只能緩解一段時間，而手術能盡量徹底地去除炎性物質，從而盡量減少復發的可能性。根據術中情況，必要時需要劈開乳頭、去除乳頭下大導管內的炎性物質，盡量減少復發的可能則需要開放傷口慢慢換藥；有經驗的大夫可以考慮做自體腺體移植，從而盡量做到一期縫合。如果漿細胞性乳腺炎遷延不愈或對乳房毀形嚴重，則只能行乳腺單純切除術。可以嘗試保留乳頭、乳暈，但容易復發。六、男性乳腺發育【概述】發病年齡幾乎見于任何年齡，7-85歲均可發生，左、右側乳房發生率無顯著差別，一側乳腺發育多見，雙側乳腺發育少見。【臨床表現】象限，以外上象限多見。【治療原則】如他莫昔芬等藥物治療。歡迎閱讀后期患者乳房發育至女性化，特別是夏天，會嚴重影響正常的心理和厚的皮下脂肪組織，防止術后局部凹陷。七、導管內乳頭狀瘤【概述】就診原因，是雌激素的過度刺激導致。【臨床表現】1、臨床上為漿液性、漿液血性或水樣乳頭溢液。2、常為自發的單側、單孔溢液。3、導管內乳頭狀瘤一般小于1cm，常為3-4mm，但有時可達4-5cm。4、按壓乳暈的一定部位會導致溢液，病變往往在此處。【治療原則】果做乳管鏡檢查，發現有腫瘤，建議置入導絲定位手術。八、乳腺癌【概述】乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發病率位居女性惡性腫瘤的首307醫院普通外科郝曉鵬歡迎閱讀乳腺癌患者預后，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規范。【臨床表現】早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢80%單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s“酒窩征”則會出現“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內并生長，形成“皮膚衛星結節”。乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距Paget’s結痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。1/3歡迎閱讀鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。【輔助檢查】（一）影像學檢查。X線攝影。常規體位包括雙側內外側斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規體位顯示或局部加壓放大攝影等。適應證：乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。篩查發現的異常改變。良性病變的短期隨診。乳房修復重建術后。乳腺腫瘤治療時。其它需要進行放射檢查或放射科醫師會診的情況。35X線檢查。診斷報告基本規范見附件１。乳腺超聲。乳及腋窩。適應證：歡迎閱讀年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。評估植入假體后的乳腺病變。引導介入操作。診斷報告基本規范見附件１。乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規檢查項目。可用于乳腺癌分期評估，確定同況，以及是否可以進行保乳治療。（二）組織病理學診斷。生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標本。。【治療】擴張癥（漿細胞性乳腺炎）鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，并結合影像學檢查（X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細胞學和或病理組織學檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進行外科手術活檢行病理組織學診斷，在有條件的醫院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的歡迎閱讀X線技術引導下放置金屬定位線，再經外科切除活檢明確診斷。時再經活檢明確診斷。【治療】（一）治療原則。乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據腫瘤的生物學行為和患者的身體狀改善患者的生活質量。非浸潤性乳腺癌的治療。小葉原位癌：絕經前他莫昔芬（三苯氧胺）5年；絕經后口服除術，視情況進行乳房重建。導管原位癌：局部擴大切除并全乳放射治療。全乳切除，視情況進行前哨淋巴結活檢和乳房重建。葉原位癌的確診必須依據手術活檢結果。浸潤性乳腺癌的治療。保乳手術加放射治療。歡迎閱讀乳腺癌改良根治術，視情況進行乳房重建。全乳切除并前哨淋巴結活檢，視情況進行乳房重建。分泌治療，視情況做前哨淋巴結活檢。（二）手術治療。手術治療原則。和患者的身體狀況。乳腺手術。乳房切除手術。適應證為TNM0ⅠⅡ期及部分Ⅲ期且無手術禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術。Halsted傳統根治術創數醫院已逐漸放棄。保留乳房手術。嚴格掌握保乳手術適應證。實施保乳手術的醫療單位應具備保乳手術切緣的組織學檢查設備與技術，保證切緣陰性；保乳術7。35歲的患者有相對高的復發和再發乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。歡迎閱讀保乳手術的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤5cm3.腋窩淋巴結的外科手術處理腋窩淋巴結是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。乳腺癌前哨淋巴結活檢。通過切除前哨淋巴結（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發生腫瘤轉移的淋巴結），腋窩淋巴結清掃。應切除背闊肌前緣至胸小肌外側緣（LevelⅠ）胸小肌外側緣至胸小肌內側緣（LevelⅡ）的所有淋巴結。清掃腋窩淋巴10個以上，以保證能真實地反映腋窩淋巴結的狀況。在切除的標本中盡量尋找淋巴結，逐個進行組織學檢查。保乳手術清掃腋窩淋巴結因切口小，解剖范圍廣，手術操作應精細。4.即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建手術。乳腺癌治療應嚴格遵循腫瘤學治療原則，在規范化綜合治療的基礎（Ⅰ期（Ⅱ期）重建。病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ應向患者充分說明可能出現的手術并發癥。歡迎閱讀術式選擇。乳房修復與重建手術需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術創傷程度、健側乳房情況等。1）部分背闊肌肌皮瓣轉移等方法修復；若對側乳房體積較大或伴有下垂，則同時行對側乳房縮小或上提術。2）,術后無需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。3）如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。4）術前如能預計患者需要行術后放射治療，首選自體組織修復重建的方4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴張器，待放射治療結束后，再更換成永久性假體。術后護理。為不影響后續治療的開始時間，必須重視乳房重建術后腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動。綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復與重建手術不影響腫瘤的治療2-3MRI等影像學檢查。（三）放射治療。⒈早期乳腺癌保乳術后放射治療。歡迎閱讀70TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內分泌治療。2.乳腺癌改良根治術后放射治療。（1）適應證。對術后全身治療包括化療或/和內分泌治療者,危因素之一,需術后放射治療:5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。4個。T1、T21-3個，包含某一項高危復發因素（4020%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術后放射治療。（四）化療。⒈晚期乳腺癌化療。合適的綜合治療手段，個體化用藥。符合下列某一條件的患者首選化療：35歲；疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；ER/PR陰性；存在有癥狀的內臟轉移。化療藥物與方案。歡迎閱讀1）濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；應根據患者特點、治療目的，制定個體化方案；患者，注重考慮患者的耐受性和生活質量；4）聯合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用。患者首次化療選擇蒽環類藥長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯合化療。可手術治療的乳腺癌輔助化療對患者基本情況（病等）、腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（治療等）術后輔助化療。適應證。腋窩淋巴結陽性；對淋巴結轉移數目較少個）HER2Ⅰ對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；歡迎閱讀化療方案與注意事項。1）胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；TAC（T多西他賽）；ACàT/P（P紫杉醇）或FECàT；CMF（C環磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）TC（T多西他賽、C環磷酰胺）；4-8議減少周期數和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行；???????育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療。化療期間避孕；所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。新輔助化療。術加局部放射治療前，首先進行全身化療。適應證：臨床分期為ⅢA（T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其它適應證。化療方案。術后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環類和（或）藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括：歡迎閱讀FACACCEFFEC(CAE霉素、F氟脲嘧啶)；蒽環類與紫杉類聯合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；蒽環類與紫杉類序貫方案：ACàT/P（T多西他賽;P紫杉醇）；其它可能對乳腺癌有效的化療方案；HER-2陽性患者化療時可考慮聯合曲妥珠單克隆抗體治療。注意事項。1）查，區域淋巴結轉移可以采用細胞學診斷；明確病理組織學診斷后實施新輔助化療；不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；4-8周期；按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；6）無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內分泌治療）；保留乳房手術；果確定治療方案。（五）內分泌治療。晚期乳腺癌的內分泌治療。首選內分泌治療的適應證。35歲；歡迎閱讀2年；僅有骨和軟組織轉移；或存在無癥狀的內臟轉移；ER和/或PR陽性。藥物選擇與注意事項。1）根據患者月經狀態選擇適當的內分泌治療藥物。一般絕經前患者優先抑制劑。2）用其它內分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。輔助內分泌治療。適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌藥物選擇與注意事項。絕經前患者輔助內分泌治療首選三苯氧胺；絕經前高復發風險的患者，可以聯合卵巢抑制/切除；三苯氧胺治療期間，如果患者已經絕經，可以換用芳香化酶抑制劑；絕經后患者優先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用；不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經后患者，仍可選擇三苯氧胺；5年；藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定