外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療安徽省立醫院血管外科胡何節外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療

由北大人民醫院心血管病研究所研究員熊卓為教授之死想到的。。。。。。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療“中國人民的醫院”讓中國人民心寒！廣佛都市網2009-11-0611:14:37

北京大學醫學教授離奇殞命北大第一醫院一事，經央視報道后，引起輿論的廣泛關注。但在死者家屬看來，法院的判決書仍有意回避了醫院非法行醫、病歷造假的違法行為，令人...北大醫院是否非法行醫當事雙方昨日法庭激辯人民網健康頻道2009-11-0608:08:00

人民網...人民網健康頻道王建國懷抱妻子遺像，與北大醫院第二次對簿公堂■攝影/本報記者...也許是沒有預料到這場官司的旁聽機會如此搶手，法院在當事人雙方和媒體...北大醫院“非法行醫”案今日二審家屬指鐵證如山人民網健康頻道2009-11-0508:08:00

人民網...人民網健康頻道北京市衛生監督所的復函，熊卓為...據王建國回憶，2005年12月，熊卓為因長期伏案工作，有些腰疼，到北大第一醫院...自己這幾年來一直...學生治死教授，北大醫院不該拿患者生命開玩笑人民網2009-11-0511:13:00

人民網...一位學有所成的醫學教授竟然在自家的并且是在自己現工作單位的醫院里不明原因被治死亡，這本身聽起來就很不可思議，何況當死者親屬調查后發現，北大醫院...北大醫院"學生治死教授"案今日二審中國廣播網2009-11-0507:11:00

北京市律師協會醫療法律專業委員會秘書長孫萬軍告訴記者，他代理的3個案件當中有兩個已結案，一個案子中涉及北大第一醫院8個醫生無證行醫，另外一個案子，涉及北大...北京日報：北大教授醫院死亡案二審“非法行醫”難以界定中國廣播網2009-11-0617:02:00

近日，一則《公益醫院非法行醫，北大醫學教授慘死北大醫院》的報道浮出水面，稱許多無《醫師執業證書》的醫學生在北大醫院“非法行醫”。這一消息立即引起社會各界廣泛...外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療都是誰惹得禍？？？VTE！安徽省立醫院AnhuiProvincialHosp.

都是月亮惹得禍外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現一個需要整體理解的概念外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療64.4

%

存在VTE危險外科患者(n

=30827

)CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2008;371:387–94外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療小手術，年齡<40歲，無血栓危險因素小手術，伴血栓危險因素；大手術、年齡>40歲不伴危險因素非大手術、年齡>60歲；大手術伴其他高危因素或年齡>40歲大手術、年齡>40歲伴癌癥，既往VTE史或存在血栓形成傾向BergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療每10例高危腹部手術患者中，即可能有4-8例發生DVT，有1例發生PEBergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療外科手術或創傷相關危險因素麻醉時間>30分鐘髖、膝關節置換術泌尿系統手術神經外科手術婦產科手術嚴重創傷骨折、脊髓損傷、頭顱損傷手術對組織、血管壁的損傷導致凝血系統激活，麻醉、體外循環造成血流緩慢、輸血引起血液粘稠度增加外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療住院患者發生DVT的風險PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:10–20Generalsurgery:15–40Majorgynecologicsurgery:15–40Majorurologicsurgery:15–40Neurosurgery:15–40Stroke:20–50Hiporkneearthroplasty:40–60Majortrauma:40–80Criticalcarepatients:10–80外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療60.076.584.057.011.36.02.719.1事件發生率%35.5普外手術THRTKR髖部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亞洲研究

西方研究手術后DVT的發生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療骨科大手術患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術時間<45’

40~60歲

無危險因素手術時間>45’

有危險因素手術時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術時間<45’＞60歲有危險因素手術時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術重度創傷脊髓損傷手術時間＞45’＞40歲

有多項危險因素外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療骨科大手術后VTE發生率較高

術式DVT(%)PE(%)總發生率近端發生率總發生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖骨骨折46-6023-303-110.3-7.5參考文獻:靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療臨床表現腫脹淺靜脈擴張外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療診斷

臨床表現靜脈造影閉塞、中斷充盈缺損再通側枝形成外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢查（首選）螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影血漿D-二聚體測定、多普勒超聲、靜脈造影仍是DVT檢查的最主要檢查方法，但是最新指南將多普勒超聲檢查定為了DVT檢查的首選。3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期2012年指南外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療2012中國DVT指南---診斷流程4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期深靜脈血栓形成診斷流程外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療2012中國DVT指南--溶栓治療治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥溶栓治療治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當的抗凝治療下。可考慮使用溶栓治療。建議導管溶栓的使用應限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預生存期≥1年，出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓的條件，可進行系統性溶栓。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療2012中國DVT指南--手術取栓治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥手術取栓對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術。出現股青腫時應立即手術取栓，對于發病7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身狀況良好，無重要臟器功能障礙也可手術取栓。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療2012中國DVT指南--下腔靜脈濾器的放置治療方法2008舊指南適應癥2012新指南適應癥下肢靜脈濾器對于大多數DVT患者，推薦不常規應用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或者充分抗凝治療的情況下反復發作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發癥或者充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2008;371:387–94外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療預防手術后DVT形成的措施

基本預防

物理預防

藥物預防外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療基本預防措施

手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷規范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床術中和術后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療物理預防方法與藥物預防聯合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯用外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療

藥物預防方法

普通肝素

低分子肝素（LMWH）

維生素K拮抗劑

華法林

Xa因子抑制劑間接

磺達肝癸鈉

直接

利伐沙班外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療普通肝素治療窗窄需監測APTT并調整劑量需監測血小板計數可能會造成(HIT)長期應用可能會導致骨質疏松外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療低分子肝素（LMWH）根據體重調整劑量皮下注射使用方便嚴重出血并發癥少較安全一般無需常規監測外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規監測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑利伐沙班

應用方便口服較LMWH效好不增加出血風險外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預防缺點治療窗窄個體差異大需常規監測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風險易受藥物及食物影響外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療治療外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療急性期藥物治療-抗凝療法時間：高度可疑或者一旦確診應立即開始。

UFH：

靜脈法：首劑靜脈推注80U/kg，繼以18U/kg/h維持，根據aPTT調整。

皮下注射：第一天首劑5000U，然后17500U，1/12h，根據aPTT調整。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療低分子肝素：低分子肝素不通胎盤屏障，孕婦使用較安全。主要由腎臟排泄，不需監測出血狀況，除非在較特殊的情況下如腎衰竭（內生肌酐清除率<30mL/min）、極度肥胖(體重>100kg)、極度消瘦(體重<40kg)的患者，按體重給藥的劑量要減少。維生素K拮抗劑（VKA）—華法林治療療程：LMWH或者UFH至少應用5天，并在治療第一天開始華法林，INR穩定且>2.0時，停用肝素。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療溶栓治療

適應證：新發生的大面積髂股血管DVT患者，盡管經足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發肢體壞疽危險的患者。急性大面積PE、血流動力學不穩定、無出血傾向的患者。溶栓的時間窗：越早越好，但14天仍可獲益。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療溶栓藥物短期靜滴溶栓優于長時間靜滴。尿激酶負荷量為4400IU/kg，繼以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同時合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一種纖溶酶原的變異體)、蛇毒降纖酶外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療注意事項

溶栓前應詳細詢問病史和體檢以發現是否有胃腸道出血或顱內出血的征象。必要的實驗室檢查包括：血紅蛋白、血細胞壓積和血小板計數，血型以備輸血時用。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療ACCP8th指南抗凝治療總結骨科大手術后、大型普外手術、大型婦科手術及大型開放性泌尿外科手術后均推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達肝癸鈉進行抗凝治療。普通外科術后推薦LMWH延長抗凝(可至

28天)。髖骨骨折術后抗凝及延長抗凝中磺達肝癸鈉均為1A推薦對于因急性內科疾病住院患者推薦以LUDH，LWMH（克賽）和磺達肝癸鈉進行抗凝預防治療ICU內的患者均需評估VTE風險，多數需要抗凝預防治療。單純抗血小板治療（阿司匹林）VTE無效。非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據有限。不推薦應用非甾體類抗炎藥治療DVT。

外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療

華法林和其他維生素K抑制劑(VKA)可使胎兒致畸和流產的發生風險增加，故對妊娠前6個月的患者應禁用。機械性瓣膜置換術后的孕期婦女因其他抗凝治療預防卒中和瓣膜血栓療效欠佳，故可繼續應用VKAs。其他孕期婦女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素鈉（UFH）替代VKAs。

準備受孕的婦女的抗凝治療有兩種選擇：一是繼續應用VKAs并頻繁進行妊娠試驗檢測，一旦證實懷孕則用LMWH或UFH替代VKAs。另一種方案是在懷孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一種治療方案可避免VKAs對胎兒造成不良影響，其不足之處包括LMWH和UFH比VKAs費用高；投藥方式為每天一次或兩次注射給藥；長期應用UFH或LMWH容易導致骨質疏松癥。

外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療介入和外科治療導管溶栓治療DVT：是通過專用導管將溶栓藥物直接注入血栓形成部位進行的一種治療。不推薦常規使用，對閉塞性髂股DVT，需要挽救肢體的患者考慮迅速去除血栓，恢復靜脈血流。導管定向溶栓可引起局部和全身出血，應仔細評估獲益／風險。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療導管溶栓治療溶栓8日，髂外靜脈血栓完全溶解，血流通暢。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療導管抽吸（Forgaty導管取栓）或破碎和外科血栓切除術治療DVT

：對絕大多數近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術。適應證：某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者；創傷后、術后或產后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對于某些“股青腫”患者可以考慮采用該方法。

外科血栓切除術常并發血栓復發，很多患者需要二次擴張和／或再次介入治療和長期抗凝。介入和外科治療外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療

肺栓塞

基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療肺栓塞的自然病程PE多發于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現后1小時內。5－10％PE表現有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過的PE患者出現慢性血栓栓塞性肺高壓未經抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個月內復發外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療國家/地區PE發病率（外推法統計）人群費用評估中國1298847624中國香港16381中國臺灣54365外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療臨床表現不明原因的呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安咯血咳嗽心悸外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療肺栓塞診斷方法D-D二聚體靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動脈造影心臟超聲外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療肺栓塞診斷方法

D－二聚體敏感性95％，特異性40％腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高對于臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學檢查外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療肺栓塞診斷方法

靜脈加壓超聲（CUS）檢查對診斷DVT的敏感性達90％，特異性達95%單層螺旋CT陰性或對造影劑過敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療肺栓塞診斷方法

CT可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT(SDCT）特異性達90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT（MDCT）特異性96%，敏感性達83%，可作為PE的一線確診手段外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療肺栓塞診斷方法肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，但是其為有創檢查，易導致致命性的并發癥，目前很少使用，并被CTPA取代。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療肺栓塞診斷方法超聲心動圖對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利于危險分層，也可排除部分心血管疾病對于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接征象，若不能進行其他檢查，可根據超聲作出PE診斷外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強MDCT檢否 是

超聲心動圖右心負荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩定按肺栓塞治療尋找其他病因尋找其他病因缺乏其他檢查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩定

診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分規則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強MDCT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強MDCT不治療治療或進一步尋找其他原因

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療PE治療一般處理呼吸循環支持治療容栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療PE治療：一般處理重癥監護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療PE治療：呼吸循環支持治療呼吸支持經鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經面罩無創機械通氣或經氣管插管機械通氣注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療PE治療：呼吸循環支持治療循環支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內。（IIIB)外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療PE治療：溶栓治療心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規溶栓治療。(IIb-B)

對于一些中危患者全面權衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。(IIIB)外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發病或復發后2周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療

溶栓藥物及溶栓方案尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）經導管肺動脈內局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優勢。因此這種給藥方式應盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風險外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內缺血性腦卒中中樞神經系統損傷或腫瘤

3周內大創傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內短暫性腦缺血發作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發栓塞事件。長期抗凝治療急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。PE治療：抗凝治療外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。(1C)高危患者溶栓后序貫抗凝治療。（1A）中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A）PE抗凝治療外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療VitaminK拮抗劑(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺達肝癸至少5天(untilINR>2)初始治療（懷疑PE開始）長期治療急性PE推薦在第一天即啟用VKA+PE抗凝治療方案外科手術后靜脈血栓栓塞癥的預防和治療

根據APTT調整普通肝素用量的方案

APTT肝素劑量的調節秒控制倍數首劑負荷量80IU/kg靜脈推入,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.280IU/kg

再次靜脈推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次靜脈推入,然后增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,