-.z.第八節(jié)風(fēng)濕科疾病護(hù)理常規(guī)一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理〔一〕概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，其血清中具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。我國患病率為30.13～70.41/10萬，以女性多見，尤其是20～40歲的育齡女性。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害病癥，自然病程多表現(xiàn)為病情加重和緩解交替進(jìn)展。蝶形紅斑是系統(tǒng)性紅斑狼瘡最具特征性的皮膚改變?！捕匙o(hù)理措施1.一般護(hù)理防止安排在陽光直射的房間，窗簾遮擋。病房溫、濕度適宜，定期通風(fēng)。2.飲食護(hù)理鼓勵進(jìn)食高糖、高蛋白和高維生素飲食，少食多餐，宜軟食，戒煙酒和禁飲咖啡，忌食芹菜、無花果、蘑菇、煙熏食物及辛辣等刺激性食物。合并腎臟損害時(shí)，遵醫(yī)囑給予低鹽或優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，限制水鈉攝入。3.活動病情活動期宜臥床休息，幫助患者采取舒適的體位，盡可能保持關(guān)節(jié)功能位置。緩解期可適當(dāng)活動，注意勞逸結(jié)合。4.病情觀察〔1〕發(fā)熱、疲倦、乏力、關(guān)節(jié)痛。〔2〕皮膚、黏膜：皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)、紅斑?！?〕腎臟：水腫情況、出入量等?！?〕血液系統(tǒng)：貧血及出血病癥。〔5〕神經(jīng)系統(tǒng)：精神障礙、器質(zhì)性腦病綜合征、情感障礙、神經(jīng)癥反響、頭痛、肢體活動情況。〔6〕消化系統(tǒng)：食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉等。〔7〕心血管系統(tǒng)：心前區(qū)不適、心絞痛、心律失常等?！?〕呼吸系統(tǒng)：氣促、干咳、咯血、呼吸困難等。5.病癥護(hù)理〔1〕高熱：監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑給予頭敷冰袋、溫水擦浴物理或藥物降溫等，防止酒精擦浴。囑患者多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，保證出入量平衡?！?〕皮膚、黏膜：①保持口腔清潔，口腔黏膜破損時(shí)，加強(qiáng)漱口；有口腔潰瘍者，遵醫(yī)囑給予口腔涂藥；真菌感染的患者給予碳酸氫鈉漱口及制霉菌素涂口腔。②保持皮膚清潔枯燥，每天用溫水擦洗，忌用堿性肥皂。③有皮疹、紅斑、或光過敏者，指導(dǎo)病人外出時(shí)采取遮陽措施，防止陽光直射裸露皮膚，忌日光浴。皮疹或紅斑處可遵醫(yī)囑治療，防止抓撓，做好局部清創(chuàng)換藥處理；④防止接觸刺激性物品，如染發(fā)劑、定型發(fā)膠、農(nóng)藥等；⑤寒冷季節(jié)注意保暖?！?〕腎臟損害時(shí)，了解水腫情況，定期監(jiān)測腎功、血壓、體重及腹圍等，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量?！?〕白細(xì)胞減少時(shí)，預(yù)防感染，限制探視，必要時(shí)予以保護(hù)性隔離。當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)，囑患者絕對臥床，減少有創(chuàng)操作,防止外傷，注意觀察有無出血傾向?！?〕腦病護(hù)理：注意觀察患者神志、瞳孔變化、有無性格的改變、精神異常，有無頭疼、嘔吐、四肢麻木等病癥。對顱內(nèi)壓高的患者，預(yù)防腦病發(fā)生，遵醫(yī)囑給予脫水劑降顱壓及鎮(zhèn)靜劑治療。對神志不清伴有躁動、高熱、抽搐等病癥的患者，應(yīng)注意專人護(hù)理，防止舌咬傷，加床檔，必要時(shí)加約束帶?！?〕腸道護(hù)理：觀察患者有無消化道病癥，頑固性腹瀉患者應(yīng)保持肛周皮膚清潔，防止肛周糜爛、感染。6.心理護(hù)理鼓勵患者與家庭成員溝通，幫助患者建立有利于治療的最正確環(huán)境和心理狀態(tài)，積極配合治療?！踩吵Ｒ娮o(hù)理診斷/問題1.皮膚完整性受損與狼瘡導(dǎo)致的皮疹與血管炎有關(guān)。2.疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛。3.潛在并發(fā)癥：〔1〕感染與長期應(yīng)用激素及白細(xì)胞減少導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下有關(guān)?！?〕出血與血小板低有關(guān)?！?〕狼瘡腦病與原發(fā)病有關(guān)。〔4〕慢性腎功能衰竭與疾病活動導(dǎo)致腎臟損害有關(guān)?！菜摹嘲部抵笇?dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)向患者及家屬簡述可能誘發(fā)本病的因素，如紫外線照射、妊娠、藥物等，做好自我防護(hù)。疾病緩解期可參加社會活動和日常工作，但要注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉，防止過度勞累，注意防寒保暖，防止受涼。注意個(gè)人衛(wèi)生，學(xué)會皮膚護(hù)理，預(yù)防皮損和感染，一旦發(fā)現(xiàn)感染灶，應(yīng)立即治療。女性患者要在醫(yī)師指導(dǎo)下妊娠、分娩。定期復(fù)診。2.用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不得擅自加量、減量或停藥。觀察激素及免疫抑制劑的各種作用與副作用，如有不適及時(shí)隨診治療。二、強(qiáng)直性脊柱炎護(hù)理〔一〕概念強(qiáng)直性脊柱炎〔AS)是一種慢性自身炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。病因不明，從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用，在我國強(qiáng)直性脊柱炎患者的HLA-B27陽性率高達(dá)90%左右，本病男女患病比例約為2～3:1。骶髂關(guān)節(jié)炎是強(qiáng)直性脊柱炎的病理標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一，脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為"竹節(jié)樣〞改變，肌腱末端病為本病的特征之一?！捕匙o(hù)理措施1.病情觀察注意觀察并評估晨僵及腰痛等病癥的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間；注意活動受限的部位、*圍；是否伴有發(fā)熱、咳喘、呼吸困難等病癥。如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)警覺臟器受累。2.飲食護(hù)理多食高熱量、豐富植物蛋白和微量元素的食物，如大豆、黑豆、黃豆等，有促進(jìn)肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱的代謝，幫助修復(fù)病損的作用。3.休息與活動急性期減少活動量，緩解期堅(jiān)持適度功能鍛煉，以防止骨骼強(qiáng)直僵化。宜睡硬板床，指導(dǎo)患者低枕位，最好仰臥或伸背俯臥，防止蜷曲側(cè)臥。防止負(fù)重。4.功能鍛煉指導(dǎo)鼓勵患者在疾病緩解期適度鍛煉。堅(jiān)持脊柱、胸廓、髖關(guān)節(jié)活動，注意行走坐臥保持正確姿勢，經(jīng)常改變姿勢。功能鍛煉在強(qiáng)直性脊柱炎治療的全過程中起到至關(guān)重要的作用，對減輕疼痛，保持脊椎活動*圍及增進(jìn)生活質(zhì)量皆有幫助，原則上只要能活動關(guān)節(jié)的運(yùn)動皆可，鼓勵患者多做呼吸操、擴(kuò)胸運(yùn)動、伸展運(yùn)動及，尤其是伸*脊椎的運(yùn)動，以維持胸廓活動度和預(yù)防脊椎的變形。適宜的運(yùn)動有游泳、瑜伽、跳舞、散步等。減少創(chuàng)傷，防止劇烈身體碰撞的運(yùn)動。5.疼痛護(hù)理同疼痛護(hù)理常規(guī)。6.用藥護(hù)理觀察藥物的療效和副作用?！踩吵Ｒ娮o(hù)理診斷/問題1.失用綜合征與關(guān)節(jié)疼痛、畸形及脊柱強(qiáng)直有關(guān)。2自理能力缺陷綜合征與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、畸形有關(guān)。3.慢性〔急性〕疼痛與骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥有關(guān)〔四〕安康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)強(qiáng)直性脊柱炎是慢性疾病，需幫助患者增加對本病的認(rèn)識，了解防治方法，積極配合治療與功能鍛煉，掌握自我護(hù)理方法。消除緊*、焦慮、抑郁和恐懼的心理，保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心；培養(yǎng)多方面的興趣愛好；參加力所能及、病情許可的工作或社會活動等。平日需注意保暖，防止受涼等。2.運(yùn)動指導(dǎo)有規(guī)律的運(yùn)動和鍛煉，是強(qiáng)直性脊柱炎整個(gè)治療的重要局部。其目的在于保持脊柱生理曲度，防止畸形發(fā)生；保持良好的胸廓活動度，防止影響正常的呼吸功能；防止或減輕廢用性的肌肉萎縮，維持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松等。鼓勵患者長期進(jìn)展有針對性的運(yùn)動：①維持胸廓活動度的運(yùn)動，如擴(kuò)胸、深呼吸等；②保持脊柱活動度的運(yùn)動，如彎腰、抱膝及頸、腰各方向的運(yùn)動和轉(zhuǎn)動等；③全身運(yùn)動，如散步、慢跑、太極、五禽戲、體療操等，游泳是較好的全身鍛煉。運(yùn)動強(qiáng)度、時(shí)間和頻次需采取漸進(jìn)式增加，以患者第二天不感到疼痛加劇為宜。3.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確用藥，不得自行停藥或增減藥物劑量，注意觀察用藥毒副作用，定期復(fù)查。使用生物制劑注意觀察藥物不良反響和預(yù)防感染等。有病情變化及時(shí)就診。4.加強(qiáng)患者教育，提高患者依從性。積極參加病友會，在專科醫(yī)師指導(dǎo)下長期隨診。三、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理〔一〕概念類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔RA〕是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病以慢性、對稱性、破壞性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降，常伴有晨僵。本病主要侵犯小關(guān)節(jié)，以腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最常見，其次為足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)?；颊哌€可出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、心肺和神經(jīng)系統(tǒng)受累等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。男女患病比例約1:3。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨的破壞，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子、抗環(huán)狀瓜氨酸多肽抗體等多種自身抗體。〔二〕護(hù)理措施1.急性期護(hù)理急性期關(guān)節(jié)腫痛明顯且全身病癥較重的患者，應(yīng)臥床休息，注意關(guān)節(jié)的保暖，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，防止臟器受損，但不宜絕對臥床。限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位。關(guān)節(jié)腫痛時(shí)，可進(jìn)展局部理療如蠟療、微波、激光等，也可作熱敷、溫水浴、按摩肌肉等以減輕病癥。2.飲食護(hù)理給予高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食。3.保持關(guān)節(jié)功能位限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，如肩關(guān)節(jié)不要處于外旋位，肩兩側(cè)可頂枕頭等物品，雙臂間置枕頭維持肩關(guān)節(jié)外展位；雙手掌可握小卷軸，維持指關(guān)節(jié)伸展；髖關(guān)節(jié)兩側(cè)放置靠墊，預(yù)防髖關(guān)節(jié)外旋；平臥者膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位；足下放置足板，定時(shí)給予按摩和被動運(yùn)動，防止足下垂。膝、腕、指、趾關(guān)節(jié)可用夾板固定，每天放開2～3次，防止關(guān)節(jié)失用。4.生活護(hù)理對于關(guān)節(jié)活動受限，生活不能完全自理者，做好生活護(hù)理，增加舒適感。5.關(guān)節(jié)活動在病情許可的情況下，應(yīng)注意關(guān)節(jié)的活動，進(jìn)展功能鍛煉，包括手指的抓捏練習(xí)，如織毛衣、跳棋、玩球等。腕、肘、膝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，并可配合一定的被動肢體運(yùn)動。已出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者，制止劇烈活動。6.對癥護(hù)理關(guān)節(jié)處出現(xiàn)皮損及潰瘍者，加強(qiáng)換藥，預(yù)防感染。平時(shí)涂潤膚霜保護(hù)皮膚。觀察了解關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹和活動受限的程度，有無畸形、晨僵的程度。7.心理支持做好心理護(hù)理，幫助患者樹立信心，積極配合治療，加強(qiáng)肢體鍛煉?！踩吵Ｒ娮o(hù)理診斷/問題1.急慢性關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)炎性反響有關(guān)。2.自理能力缺陷綜合征與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)。3.失用綜合征與關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、功能障礙有關(guān)。〔四〕安康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)幫助患者及家屬了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案。防止感染、寒冷、潮濕、過度勞累等各種誘因，注意保暖。強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣，在疾病緩解期每天有方案地功能鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程。2.心理支持此病病程長，反復(fù)發(fā)作，加之關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙給患者帶來極大的身心痛苦，護(hù)士在于患者接觸中要態(tài)度和藹、重視患者每一個(gè)反響，幫助患者認(rèn)識負(fù)性情緒不利于疾病康復(fù)，鼓勵患者自我護(hù)理，積極配合醫(yī)護(hù)人員，爭取得到好的治療效果。3.用藥指導(dǎo)〔1〕常用的非甾體類抗炎藥主要作用是抗炎止鎮(zhèn)痛。副作用為胃腸道反響及黏膜損害、腎臟損害、皮疹等，應(yīng)飯后服用。〔2〕緩解病情的抗風(fēng)濕藥有甲氨蝶呤、柳氮磺嘧啶等，不良反響有胃腸道反響、脫發(fā)、肝損害、腎毒性、骨髓抑制、性腺的毒性等。飯后服用，用藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測血、尿常規(guī)及肝、腎功能等?！?〕糖皮質(zhì)激素副反響有滿月臉、水牛背、水鈉潴留、血壓增高、血糖升高、尿排鉀增多。用藥期間應(yīng)給予低鹽、高蛋白、含鉀豐富的食物，長期用藥者應(yīng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D。監(jiān)測血壓、血糖等。預(yù)防感染，做好口腔、皮膚、會陰等清潔護(hù)理。服藥時(shí)間宜選擇每日7:00-9:00之間頓服，服藥時(shí)間要盡量選擇在清晨8點(diǎn)以前頓服，可減少激素副反響，并在用藥過程中密切觀測血壓、血糖、血脂和骨密度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常要及早采取干預(yù)措施?！?〕生物制劑對有活動性感染〔結(jié)核、病毒性肝炎等〕的患者禁忌使用。使用前后均需監(jiān)測生命體征、觀察有無藥物過敏反響，使用期間防止去人群密集的地方，預(yù)防穿插感染，并監(jiān)測結(jié)核、惡性腫瘤等相關(guān)指標(biāo)，使用期間制止接種活疫苗或減毒疫苗?！?〕堅(jiān)持正確服藥，不可擅自停藥和更改藥物劑量。四、枯燥綜合征護(hù)理〔一〕概念枯燥綜合征是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺，具有高度淋巴細(xì)胞浸潤和特異性自身抗體〔抗SSA/SSB)為特征的彌漫性結(jié)締組織病。臨床上主要表現(xiàn)為枯燥性角膜炎，口腔枯燥癥，還可累及其他多個(gè)器官而出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)?！捕匙o(hù)理措施1.一般護(hù)理保持室內(nèi)濕度，必要時(shí)可使用加濕器。防止去人群密集的地方預(yù)防穿插感染。病情許可的情況下適當(dāng)活動，注意勞逸結(jié)合。2.皮膚黏膜護(hù)理〔1〕口腔：囑患者保持口腔清潔，防止口腔感染，選用軟毛牙刷早晚刷牙，餐后用淡鹽水或漱口液漱口，定期進(jìn)展口腔檢查。選用不含除垢劑的牙膏，減少對口腔的刺激，使用含氟化物的牙膏，減少牙釉質(zhì)的喪失，配戴義齒的患者，定期給義齒消毒?！?〕眼睛：眼淚減少可引起角膜損傷，易發(fā)生細(xì)菌感染，給予人工淚液滴眼或其他眼藥水滴眼，睡前涂眼膏保護(hù)角膜。遮光、避風(fēng)，戴眼防護(hù)鏡。〔3〕呼吸道：呼吸道黏膜枯燥明顯者，可給予霧化吸入。鼻黏膜枯燥者，可給予復(fù)方薄荷油滴鼻?！?〕皮膚：皮膚油性水分減少者，應(yīng)預(yù)防皮膚干裂，給潤膚劑外涂。冬季減少沐浴次數(shù)。3.飲食護(hù)理給予清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流食或半流食，禁煙酒，多飲水。4.病情觀察準(zhǔn)確記錄出入量及分別記錄日夜尿量。對腎小管酸中毒患者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予弱堿性藥物，枸櫞酸鈉鉀合劑補(bǔ)鉀。5.用藥護(hù)理注意觀察激素及免疫抑制劑的副作用，并告知患者用藥考前須知。〔三〕常見護(hù)理診斷/問題1.口干、眼干與疾病侵犯唾液腺、淚腺有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥〔1〕感染與長期服用激素有關(guān)。〔2〕電解質(zhì)紊亂與夜尿增多有關(guān)?！菜摹嘲部抵笇?dǎo)1.用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑服藥，不得擅自加量、減量或停藥。服藥期間，觀察激素及免疫抑制劑的副作用，出現(xiàn)不適及時(shí)復(fù)診。2.飲食指導(dǎo)鼓勵患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多飲水、多食高蛋白、豐富維生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物。五、系統(tǒng)性硬化病護(hù)理〔一〕概念系統(tǒng)性硬化癥(SSc)曾稱硬皮病、進(jìn)展性系統(tǒng)性硬化，是一種原因不明，臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，也可影響內(nèi)臟〔心、肺和消化道等器官〕的全身性疾病。男女患病比例約1:3～14，兒童相對少見。臨床上將皮下鈣質(zhì)沉積、雷諾現(xiàn)象、食管功能障礙、指〔趾〕端硬化和皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)*成為CREST綜合征，該綜合征是系統(tǒng)性硬化癥的亞型，預(yù)后相對較好?！捕匙o(hù)理措施1.一般護(hù)理室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，減少探視。在病情允許時(shí)，可適量活動，防止外傷。2.病情觀察(1)早期病癥：初期表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹，不規(guī)則發(fā)熱、晨僵、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、胃納減退、體重下降。(2)皮膚病變：觀察患者皮膚病變部位和特點(diǎn)〔分為腫脹期、硬化期和萎縮期〕(3)消化道病癥：食管受累最常見。觀察患者有無*口受限、吞咽困難、食物反流、胃灼熱、腹瀉便秘交替，大小便失禁等病癥。(4)呼吸循環(huán)系統(tǒng)病變：觀察患者有無漸進(jìn)