脂肪肝的臨床診斷與治療進展第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝

是僅次于病毒性肝炎的第二位常見肝病，是二十一世紀肝病領域面臨的新挑戰。對于脂肪肝的防治不僅是一個醫學問題，更是一個社會問題。脂肪肝已成為消化、內分泌、營養、心血管等多學科共同關注的問題。

第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日正常肝臟脂肪肝第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內甘油三酯儲積＞肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積見＞30%的肝實質細胞出現脂變，稱為脂肪性肝病(fattyliverdiseaseFLD)，簡稱脂肪肝。第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日廣義的定義脂肪肝是遺傳－環境－代謝應激相關因素所致的，病變主體在肝小葉的，以肝細胞脂肪變性為主的廣譜的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征，多危險因素綜合征等。第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日相關臨床事件在發達國家和地區脂肪肝呈高流行狀態與內臟性肥胖和代謝綜合征關系密切健康體檢人群肝功能異常的首要原因富裕地區慢性肝病的最常見的病因隱源性肝硬化的重要前期病變隱源性肝硬化肝移植后脂肪肝復發率高中重度脂肪肝移植后極易發生原發性肝臟無功能第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝分類根據脂肪變性累及范圍

彌漫性脂肪肝（急性和慢性）局灶性脂肪肝彌漫性脂肪肝伴正常肝島。

第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日根據病因酒精性脂肪肝

（alcoholicliverdiseaseALD）

非酒精性脂肪肝

（nonalcoholicfattyliverdiseaseNAFLD）

第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日根據病情進展的疾病譜分為單純性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverNAFL）脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitisNASH）脂肪性肝硬化

（Fattycirrhosis）第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝的流行病學

群體流行病學調查示脂肪肝與體重（特別是內臟性肥胖）、血糖、血脂、血壓等增高密切相關。病例對照研究示高脂飲食、運動過少及其相關的肥胖、糖尿病、高脂血癥是脂肪肝的危險因素。第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝的自然轉歸局灶性脂肪肝對身體一般并無影響，而彌漫性脂肪肝往往有臨床危害。急性脂肪肝病情重，死亡率高達60％；慢性脂肪肝中酒精性比非酒精性預后差。肝炎后脂肪肝的預后取決于肝炎本身進程，但并存的肝脂肪變及其基礎疾病可促進肝病進展，并影響其對干擾素的治療效果。脂肪肝一旦發生肝硬化其預后同一般門脈性肝硬化，可發生肝細胞癌、肝功能衰竭和移植肝復發。第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日年齡＞45歲，內臟性肥胖特別是體重反復波動，血糖控制不好的2型糖尿病，ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1TG＞1.7mmol/L

上述多項指標并存時，發生重度肝纖維化和肝硬化的危險性增加。第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝的發病機制第一次打擊學說胰島素抵抗是第一次打擊的重要原因，肝細胞脂肪代謝異常，肝臟內脂肪沉積，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉積是第一次打擊的直接后果。

第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日第一次打擊學說

在胰島素抵抗的情況下，一方面游離脂肪酸（FFA）大量急劇的產生；另一方面肝臟對脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌極低密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝細胞沉積。由此可見胰島素信號傳導的改變和脂質代謝的失衡是脂肪肝形成的主要啟動因素

第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二次打擊學說第二次打擊是脂肪變性向脂肪性肝炎轉換的時期。其機制和過程尚不清楚，目前認為主要與脂質過氧化、細胞因子、Fas（膜受體，TNFAα受體家族）配體被誘導激活有關。

第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日

脂肪肝的多重打擊學說認為，初次打擊主要是胰島素抵抗，導致肝細胞脂質堆積，誘導脂肪變性的肝細胞對內、外源性損害因素的敏感性提高，并為脂質過氧化提供反應基質。第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日

二次打擊主要為活性氧導致脂質過氧化損傷及其相關事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持續存在（炎癥-壞死循環），ECM合成大于降解，形成進展性肝纖維化。

第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝的診斷標準第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床診斷標準

凡具備下列第1-4項和第5或第6項中任何一項者即可診斷為非酒精性脂肪肝性肝病。無飲酒史或飲酒折合乙醇量每周＜40g。

除外病毒性肝炎、全胃腸外營養等可導致脂肪肝的特定疾病除原發病臨床表現外，可出現乏力、腹脹、肝區隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大。

第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日血清轉氨酶可升高，并以ALT增加為主，常伴有γ－GT、TG等水平增高。肝臟影象學表現符合彌漫性脂肪肝的影象學診斷標準。肝臟組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床分型標準【非酒精性單純性脂肪肝】

凡具備下列第1-2項和第3或第4項任一項者即可診斷。具備臨床診斷標準1-3項。肝功能檢查基本正常。影像學表現符合脂肪肝診斷標準。肝臟組織學表現符合單純性脂肪肝診斷標準。第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床分型標準【非酒精性脂肪性肝炎】

凡具備下列第1-2項和第3或第4項任一項者即可診斷。

具備臨床診斷標準1-3項。血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續時間大于4周。影像學表現符合脂肪肝診斷標準。肝臟組織學表現符合脂肪性肝炎診斷標準。第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床分型標準【非酒精性脂肪性肝硬化】

凡具備下列第1項和第2或第3項任何一項者即可診斷。具備臨床診斷標準1-3項。影像學提示脂肪肝伴肝硬化。肝臟組織學表現符合脂肪性肝硬化診斷標準。第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日影像學診斷脂肪肝【B超診斷依據】⑴肝區近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數表現為灶性高回聲。⑵遠場回聲衰減，光點稀疏。⑶肝內管道結構顯示不清。⑷肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日影像學診斷脂肪肝【CT診斷依據】肝密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。⑴輕度肝/脾CT比值≤1⑵中度肝/脾CT比值≤0.7，肝內血管顯示不清。⑶重度肝/脾CT比值≤0.5，肝內血管清晰可見。第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日影像學診斷

肝硬化影像學診斷依據為肝裂增寬，肝包膜厚度增加，肝表面不規則，肝內回聲/密度/信號不均勻，各肝葉比例失常，門脈主干管徑增粗，門靜脈每分鐘血流量參數增加，脾臟體積指數增大，膽囊壁增厚或膽囊形態改變等。第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日組織學診斷非酒精性脂肪性肝病的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。組織學診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。

第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉疤痕組織形成疤痕組織無法逆轉結締組織生成破壞肝細胞病變不可逆轉第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝的后果15%的患者可以從單純的脂肪肝轉變為肝纖維化、肝硬化3％的患者可能進展為肝功能衰竭或需要進行肝移植治療第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝的預防及治療

脂肪肝是由多種病因引起的并與生活習慣密切相關的疾病，因此提倡預防為主的基本原則。早期發現，早期治療。強調去除病因和誘因，治療原發基礎疾病，阻止慢性肝病進展，肝移植治療終末期肝病，健康宣教，修正不良行為。

第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日戒除劣習合理膳食合理運動心情健康第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日戒除劣習

集中進餐快速進餐過量進餐夜間加餐

第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日

戒除一切有損于健康的不良行為，不良生活習慣或嗜好，尤其是與脂肪肝發生有關的劣習，比如：飲酒，過多攝食，偏食，挑食，零食，夜宵，油膩食品，進餐過快，逃避運動等。第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日合理膳食碳水化合物、脂肪、蛋白質、鈉鹽攝取的比例適當。注意補充膳食纖維。一日三餐定量、定時。烹調方式以蒸、煮、燴、拌等為主。

第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日飲食中三大營養素的分配蛋白質15%～20%脂肪20%～25%碳水化合物50%～60%第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪肝病人食物蛋白的來源動物性蛋白質（如魚類、瘦肉、牛奶、雞蛋清等）的攝入量占蛋白質總量的30%～50%之間限制膽固醇的病人應補充大豆蛋白質牛奶是最佳保健品之一，但因其熱量豐富，過多食用會誘發心腦血管疾病及肥胖。兔肉富含8種必需氨基酸，而脂肪與膽固醇含量很低，且脂肪又多為不飽和脂肪酸，為脂肪肝病人的理想食物。第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日脂肪酸的分類飽和脂肪酸

豬油、牛油、羊油、黃油、奶油、椰子油、棕櫚油單不飽和脂肪酸

橄欖油、菜籽油、茶油、花生油多不飽和脂肪酸

大豆油、玉米油、芝麻油、棉籽油、紅花油、

魚油、葵花籽油第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日各種脂肪酸對脂肪肝病人康復的影響脂肪攝入過多，可誘發肥胖、脂質代謝異常、動脈粥樣硬化和高血壓多不飽和脂肪酸容易形成過氧化脂質，有產生細胞功能障礙的負效應，且攝入過多，可引起脂肪肝、膽石癥并促進乳腺癌和結腸癌的發生患者應以低脂飲食為宜，每日脂肪攝入量不應大于0.6g/kg，其中以植物性脂肪為主，盡可能多攝入單不飽和脂肪酸，極力限制飽和脂肪酸的攝取量。第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日中國居民膳食指南食物多樣、谷類為主多吃蔬菜、水果和薯類常吃奶類、豆類或其制品經常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油食量與體力活動要平衡，保持適宜體重吃清淡少鹽的膳食如飲酒應限量吃清潔衛生、不變質的食物第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日合理運動運動鍛煉對于減肥的作用是有限的，僅僅是飲食療法的一種輔助措施，但是有氧運動可以改善胰島素抵抗，降低血脂和轉氨酶的水平，對于控制體重，改善體重指數，維持減肥的效果具有積極明顯的作用。

第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日

應當在醫生的指導下進行適當的鍛煉，鍛煉強度以心率為準。20-30歲者要求達到130次/分，40-50歲者為120次/分，60-70歲者為110次/分，每次持續10-30分鐘，每周3次以上。第四十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日心情健康保持心情舒暢愉快是脂肪肝的非藥物治療一個重要因素。

第五十頁，共五十四頁，2022年，8月28日

藥物治療

改善胰島素抵抗噻唑烷二酮類藥如文迪雅調整血脂紊亂減少活性氧的損傷作用GSH前體、